黃雨 張睿欣 劉運(yùn)可 張宇 衛(wèi)宏 孫麗紅

1廣州醫(yī)科大學(xué)（廣州 510120）；2廣東省婦幼保健院（廣州 510050）；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所小兒呼吸組（廣州 510120）

變應(yīng)性鼻炎（AR）是兒童最常見(jiàn)的慢性疾病 之一，已成為全球的健康問(wèn)題［1］。AR與哮喘視為炎癥的“連續(xù)體”，“一個(gè)氣道、一個(gè)疾病”的理念被廣泛接受［2］，AR的存在可增加哮喘的發(fā)生和癥狀的惡化［3］。而作為鼻炎的另一分型非過(guò)敏性鼻炎（NAR）是否增加非過(guò)敏性哮喘的發(fā)生目前尚不十分明確，NAR及與AR對(duì)下氣道疾病發(fā)生的影響比較如何則鮮有報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)已確診的AR和NAR不伴哮喘癥狀學(xué)齡兒童3年后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，隨訪比較學(xué)齡兒童AR和NAR日后發(fā)生哮喘和慢性咳嗽的情況，探討學(xué)齡兒童NAR的存在對(duì)下氣道疾病發(fā)生的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣州呼吸疾病研究所2013年9月至2014年3月收治的AR和NAR患兒254例，年齡6～14歲，其中AR兒童146例和NAR兒童108例，均不伴慢性咳嗽和氣喘病史。于2017年4-6月對(duì)全部患兒進(jìn)行電話隨訪，并重新填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，共收回問(wèn)卷187份，將結(jié)果錄入。AR組隨訪應(yīng)答111例（76.0%），NAR組應(yīng)答76例（70.4%），AR組平均（10.04±1.94）歲，NAR組平均（10.64±2.45）歲（t=1.100，P=0.127）；AR 組男/女為 75/36，NAR 組男/女為54/22，兩組性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)學(xué)意義（χ2=0.256，P=0.613）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) AR診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照我國(guó)2010年制定的兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南［4］，鼻塞、鼻癢、噴嚏、流涕4個(gè)癥狀中至少有2個(gè)癥狀，并通常每天持續(xù)時(shí)間＞1 h，吸入變應(yīng)原血清sIgE或者吸入變應(yīng)原SPT試驗(yàn)陽(yáng)性者診斷AR，而具有上述癥狀，吸入變應(yīng)原檢測(cè)陰性為NAR。

支氣管哮喘和慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組制定的《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》［5］和《咳嗽的診斷與治療指南（2009版）》［6］。

1.3 鼻炎癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估 癥狀評(píng)分采用癥狀視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analog scale，VAS）評(píng)估。包括鼻塞、流涕、噴嚏、鼻癢等4個(gè)項(xiàng)目。評(píng)估時(shí)采用0～10 cm標(biāo)尺標(biāo)注，0～10分表示患者相應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度?！?”表示無(wú)癥狀，“10”表示癥狀最嚴(yán)重，中間部分表示隨著刻度數(shù)值的增大，癥狀嚴(yán)重程度加重。

1.4 鼻炎生存質(zhì)量評(píng)估 生存質(zhì)量評(píng)分采用JUNIPER等［7］開(kāi)發(fā)的針對(duì)兒童的鼻結(jié)膜炎相關(guān)生活質(zhì)量調(diào)查表（rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ）評(píng)估。項(xiàng)目包括鼻部癥狀（鼻塞、鼻癢、鼻涕、噴嚏）、眼部癥狀（眼癢、流淚、眼痛、眼腫）、實(shí)際情況（帶紙巾、揉鼻或眼、擤鼻涕、需口服藥物）、情感反應(yīng)（易怒、因癥狀尷尬）、非鼻眼癥狀（咽癢、口渴、頭痛、疲勞感、渾身不舒服、注意力不集中、戶外活動(dòng)癥狀加重、入睡困難、夜間易醒）等5個(gè)方面共23個(gè)條目。采用0～6分設(shè)計(jì)，其中情感反應(yīng)類項(xiàng)目、睡眠項(xiàng)目及非鼻眼癥狀項(xiàng)目中的疲勞感、渾身不舒服和注意力不集中3項(xiàng)，0～6分分別表示：任何時(shí)間都沒(méi)有、幾乎任何時(shí)間都沒(méi)有、偶爾有、有時(shí)有、經(jīng)常有、大多數(shù)時(shí)間有、全部時(shí)間都有；其余項(xiàng)目0～6分分別表示：完全沒(méi)有困擾、幾乎沒(méi)有困擾、有些困擾、中度困擾、十分困擾、很困擾、極度困擾。隨訪人員就量表填寫(xiě)方法對(duì)患兒家長(zhǎng)作詳盡解釋和指導(dǎo)。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用Excel軟件收集數(shù)據(jù)，SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 AR組和NAR組發(fā)生哮喘和慢性咳嗽的情況比較 AR組發(fā)生哮喘的比率是13/111（11.7%），NAR組發(fā)生哮喘的比率是5/76（6.6%），兩組發(fā)生哮喘的比率差異無(wú)顯著性（χ2=1.366，P=0.242）。AR中出現(xiàn)反復(fù)咳嗽的比率29/111（26.1%），NAR病例中伴有反復(fù)咳嗽的比率10/76（13.2%），兩組發(fā)生反復(fù)咳嗽的比率差異有顯著性（χ2=4.596，P=0.032）。見(jiàn)表1。

表1 AR組和NAR組3年后隨訪發(fā)生哮喘和慢性咳嗽的情況比較Tab.1 Comparison of the prevalences of asthma and chronic cough in AR group and NAR group diagnosed three years after diagnosis 例（%）

2.2 AR和NAR組的鼻炎臨床特點(diǎn)分析 持續(xù)性鼻炎的例數(shù)比率和中重度鼻炎的例數(shù)比率在AR組為41/111（36.9%）和為34/111（30.6%），分別顯著高于NAR組的 16/76（21.1%）和10/76（13.2%）（χ2=5.372和7.654，P=0.020和0.006）。近2個(gè)月鼻塞、噴嚏、流涕癥狀出現(xiàn)的比率在AR組分別為82/111（73.9%）、51/111（45.9%）、51/111（45.9%）明顯高于NAR 組的 43/76（56.6%）、19/76（25.0%）、22/76（28.9%）和19/76（25.0%），而鼻癢癥狀的例數(shù)比率在兩組無(wú)明顯差別，見(jiàn)表2。AR組內(nèi)和NAR組內(nèi)鼻塞癥狀的比例均明顯高于本組內(nèi)鼻炎的其他3個(gè)癥狀（χ2=37.802和23.656，均P=0.000），見(jiàn)表2。

2.3 NAR組和AR組3年后癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量比較 隨訪時(shí)近2個(gè)月內(nèi)仍在使用鼻炎藥物（鼻內(nèi)激素/氯雷他定/白三烯受體拮抗劑/中藥）治療的病例AR組50/111（45.0%），NAR組分別為15/76（19.7%），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.742；P=0.000）。鼻炎VAS視覺(jué)模擬評(píng)分和RQLQ評(píng)分在AR組（2.82±1.43）和（22.21±13.76）分別顯著高于NAR組的（1.89±1.64）和（14.60±11.21）（t=2.570和2.467，P=0.012和0.016），見(jiàn)表3。

表2 AR組和NAR組兒童的臨床特點(diǎn)分析Tab.2 Contrastive analysis of clinical characteristics in AR group and NAR group 例（%）

表3 AR組和NAR組兒童癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量比較Tab.3 Comparison of the VAS and RQLQ in AR group and NAR group ±s

表3 AR組和NAR組兒童癥狀評(píng)分和生活質(zhì)量比較Tab.3 Comparison of the VAS and RQLQ in AR group and NAR group ±s

組別AR組NAR組χ2或t值P值例數(shù)111 76藥物治療［例（%）］50（45.0）15（19.7）12.742 0.000 VAS（分）2.82±1.43 1.89±1.64 2.570 0.012 ROLQ（分）22.21±13.76 14.60±11.21 2.467 0.016

3 討論

近年來(lái)鼻炎患病率不斷上升，已成為全球廣泛關(guān)注的呼吸道慢性疾病，基于對(duì)變應(yīng)原的評(píng)價(jià)將慢性非感染性鼻炎分為AR和NAR［1］。兩者均表現(xiàn)出兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的鼻腔高反應(yīng)癥狀，即噴嚏、清水樣涕、鼻塞及鼻癢等，但兩者的發(fā)病機(jī)制是不同的。AR是指由IgE（Immunoglobulin E）介導(dǎo)的鼻黏膜Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病，而NAR發(fā)病機(jī)制尚未十分明確。關(guān)于AR的臨床癥狀特征以及和哮喘的關(guān)系，已有不少相關(guān)報(bào)道。但關(guān)于兒童NAR的臨床特征和日后發(fā)生哮喘的情況報(bào)道較少。

CHAWES等［8］對(duì)母親有哮喘病史的出生嬰兒進(jìn)行隊(duì)列研究隨訪到7歲時(shí)，完成隨訪的38例AR兒童發(fā)生哮喘的OR值為5.0，與67例NAR兒童發(fā)生哮喘的OR值4.6比較無(wú)明顯差別，提示AR和NAR患兒可能有相似發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，二者哮喘的發(fā)生率均明顯高于對(duì)照組。陳偉等［9］研究發(fā)現(xiàn)，NAR也是下氣道炎癥的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，NAR患者下氣道及全身炎癥指標(biāo)均有升高。本研究的調(diào)查結(jié)果顯示：AR組發(fā)生哮喘的比率在數(shù)值上高于NAR組，但二者比較未達(dá)到統(tǒng)計(jì)界值。本研究中AR組和NAR組3年后發(fā)生哮喘的比率均顯著高于2010年全國(guó)城市6～14歲學(xué)齡兒童患病率2.82%。因此，對(duì)于兒童鼻炎患者，無(wú)論是AR還是NAR日后都有發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，都需要積極地進(jìn)行干預(yù)。

AR和NAR雖同為兒童最常見(jiàn)的慢性呼吸道疾病，但兩者的病因和發(fā)病機(jī)制有所不同，廣東地區(qū)［10］鼻炎患者最主要的吸入性變應(yīng)原是戶塵螨，而非變應(yīng)性鼻炎病因不明且多與溫度、濕度、刺激性氣味甚至運(yùn)動(dòng)等物理化學(xué)、精神心理因素及激素水平有關(guān)。雌激素可引起鼻黏膜血管充血和高分泌，增加組胺H1受體的表達(dá)，成人非變應(yīng)性鼻炎常以女性為主要發(fā)病人群［11］。而本結(jié)果提示對(duì)于兒童無(wú)論是AR還是NAR，皆以男性比率為高，NAR亦有一定的遺傳異質(zhì)性。NAR組中持續(xù)性鼻炎和中重度鼻炎的比率均顯著低于AR組，且本研究中AR組日后發(fā)生慢性咳嗽的比率高于NAR組。有報(bào)道提示積極治療AR不僅可以改善鼻炎的癥狀，且治療后FEF25-75%pred顯著高于治療前［12］，因此治療AR用藥的強(qiáng)度和療程可能都需要超過(guò)NAR。

無(wú)論是AR還是NAR鼻塞都是最主要的癥狀，鼻塞因其可影響夜間睡眠并導(dǎo)致學(xué)習(xí)和工作效率下降，常是最令人困擾的癥狀，本研究觀察的兒童中重度AR的幾個(gè)主要常見(jiàn)癥狀中，鼻塞所占癥狀總分的比重最大，其次是流涕和噴嚏［13］，本研究中NAR患兒中鼻塞癥狀的比例亦明顯高于其他癥狀。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)AR患者生存質(zhì)量的研究遠(yuǎn)比對(duì)NAR患者深入，而對(duì)兒童NAR患者的生存質(zhì)量的研究報(bào)道甚少。吳紅玲等［14］報(bào)道的NAR組和AR組的鼻炎癥狀評(píng)分和生存質(zhì)量評(píng)分無(wú)明顯差異。本研究中AR組患兒VAS和RQLQ均顯著高于NAR組，提示可能AR的臨床癥狀及對(duì)生存質(zhì)量的影響均比NAR嚴(yán)重些。

綜合上述，本文通過(guò)對(duì)診斷的學(xué)齡兒童AR和NAR 3年后的隨訪，觀察到NAR的存在亦可能增加患兒日后發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)，但本文的樣本量有限，因此需要進(jìn)一步進(jìn)行多中心大樣本的長(zhǎng)期觀察研究。

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