宋 戈， 程永德， 王 濤， 田慶華， 吳春根

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）是介入放射科廣泛采用的一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，可以有效治療椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體血管瘤、骨髓瘤以及轉(zhuǎn)移瘤［1-4］，特別是骨質(zhì)疏松癥伴椎體壓縮骨折［1］。隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)在PVP術(shù)前對(duì)椎體狀況評(píng)估中的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)伴有致密帶形成的椎體壓縮骨折并不少見(jiàn)。有關(guān)單側(cè)及雙側(cè)入路PVP療效差別已有大量研究，但以往文獻(xiàn)中缺乏在伴有致密帶形成的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中使用單側(cè)或雙側(cè)入路PVP的療效比較。本研究回顧性分析采用雙針雙平面法PVP治療伴有致密帶形成的椎體壓縮骨折的療效，并與單針?lè)ū容^，比較致密帶形成對(duì)雙側(cè)及單側(cè)入路PVP的療效影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月—2016年1月因骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在我科行PVP治療33例患者，術(shù)前MRI顯示只有單節(jié)椎體骨折，且CT證實(shí)有椎體致密帶形成的病例納入本研究，共43節(jié)椎體。其中男15例，女18例，年齡53～86歲，平均70.1歲；病程1 d～8個(gè)月，中位病程4個(gè)月。43例患者中有明確跌倒或其他外傷史17例。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料情況

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線及CT檢查明確椎體壓縮成楔形或終板凹陷，壓縮程度均＜30%，CT上可見(jiàn)橫行致密帶形成；②MRI檢查示椎體T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，明確為非陳舊椎體骨折；③影像學(xué)檢查示椎體后緣完整；④所有患者均有不同程度的胸背部或腰骶部疼痛，日常活動(dòng)受限，查體叩痛椎體節(jié)段與影像學(xué)所示相符，且疼痛持續(xù)，經(jīng)藥物、理療或其他保守治療效果不佳；⑤符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，入院前后椎體骨密度（BMD）測(cè)定結(jié)果與骨質(zhì)疏松癥相符；⑥無(wú)椎管內(nèi)占位性病變或炎性改變，無(wú)脊髓和神經(jīng)受壓的癥狀或體征，無(wú)椎間盤(pán)感染；⑦排除病理性骨折、無(wú)法糾正的凝血系統(tǒng)病變以及合并心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；⑧手術(shù)均由同一名醫(yī)師操作完成；⑨手術(shù)使用器械均來(lái)自同一生產(chǎn)廠家；⑩隨訪時(shí)間1年，資料完整者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 ①單針?lè)ǎ盒g(shù)前CT平掃，評(píng)估致密帶在椎體內(nèi)分布，根據(jù)進(jìn)針預(yù)期位置測(cè)量進(jìn)針深度、角度和進(jìn)針點(diǎn)，預(yù)期使穿刺針針尖在椎體內(nèi)越過(guò)或接近中線，同時(shí)突破橫行致密帶?；颊呷「┡P位，常規(guī)消毒鋪巾局麻，在DSA機(jī)透視下操作。如圖1所示，首先在正位透視下明確椎弓根位置，雙側(cè)椎弓根對(duì)稱清晰顯像成“牛眼”狀，棘突位于兩者正中，椎體上緣成一條線重疊。側(cè)位參考評(píng)估椎弓根寬度。以椎體棘突為中心，按CT測(cè)量旁開(kāi)的距離及角度穿刺，正位透視下取穿刺針于“牛眼”外上象限約1點(diǎn)鐘位置穿刺進(jìn)入椎弓根，注意不要突破“牛眼”內(nèi)側(cè)（即椎弓根內(nèi)側(cè)緣）。然后于側(cè)位透視下觀察穿刺針是否已經(jīng)椎弓根針穿入椎體內(nèi)，若已穿入，則在側(cè)位透視下講穿刺針完全穿入椎體內(nèi)；若還沒(méi)穿入，則重新于正位調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，以防止穿刺針誤傷脊髓。正側(cè)位確認(rèn)穿刺針已達(dá)椎體內(nèi)目標(biāo)位置后，調(diào)和骨水泥，待粘稠后用高壓注射器注入椎體內(nèi)。②雙針雙平面法：一側(cè)椎弓根入路同單針?lè)ㄈ肼?，穿刺位置稍偏椎弓根外下方，指向病椎下終板。對(duì)側(cè)椎弓根入路穿刺點(diǎn)稍偏椎弓根外上方，斜向緊貼病椎上終板。正位透視下可見(jiàn)兩穿刺針呈一高一低針尖位于中線附近，側(cè)位見(jiàn)兩穿刺針交叉，針尖分別位于椎體前中1/4上下終板凹陷或楔形變附近。注射骨水泥先注射一側(cè)，注意觀察，當(dāng)出現(xiàn)骨水泥外滲入周?chē)M織、血管，或貼近椎體后緣時(shí)，立即停止注射，改注射另一側(cè)，約30 s后繼續(xù)注射。充盈滿意時(shí)停止注射。術(shù)畢稍加按壓后外敷止血帖。如圖2所示。③術(shù)后處理：術(shù)后予脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療，臥床休息1 d后可適當(dāng)下地活動(dòng)。

圖1 單針?lè)半p針雙平面法正側(cè)位示意圖

圖2 雙針雙平面法PVP

1.2.2 療效評(píng)價(jià) 門(mén)診或電話隨訪，隨訪時(shí)間1年，以手術(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、X線透視次數(shù)、骨水泥注入量、骨水泥分布情況為觀察指標(biāo)，并且分別在術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6周以及術(shù)后1年對(duì)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）、椎體前壁高度、椎體后凸Cobb角進(jìn)行手術(shù)療效比較，同時(shí)觀察有無(wú)并發(fā)癥（如骨水泥滲漏、脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等）發(fā)生。

1.2.2.1 骨水泥分布情況：根據(jù)X線片正位像骨水泥分布情況計(jì)算，70%～100%為優(yōu)，50%～70%為良，50%以下為差。計(jì)算其分布優(yōu)良率［6］。

1.2.2.2 VAS：0分代表無(wú)痛，10分代表劇痛，以此對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。

1.2.2.3 ODI：0代表日?；顒?dòng)無(wú)障礙，100代表日?；顒?dòng)完全不能自理。用以評(píng)定患者日?；顒?dòng)功能障礙的變化。

1.2.2.4 椎體前壁高度：取患者俯臥位，于椎體PVP手術(shù)前后C臂機(jī)攝側(cè)位X線片，測(cè)量椎體前緣的垂直高度值。

1.2.2.5 椎體后凸Cobb角：在X線側(cè)位片上，于患椎上端椎體的上緣畫(huà)一橫線，同時(shí)在下端椎體的下緣畫(huà)一條橫線，對(duì)此兩橫線各做一條垂線，兩條垂線的交角即Cobb角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例患者椎體均成功完成相應(yīng)椎體穿刺及骨水泥注射。如表2～4所示，術(shù)前兩組椎體壓縮程度無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。使用雙針?lè)ㄔ谑中g(shù)時(shí)間、X線暴露時(shí)間、X線透視次數(shù)、骨水泥用量及分布情況方面均顯著多于單針?lè)ǎ≒＜0.05），骨水泥滲漏率少于單針?lè)ǎ≒＜0.05）。 術(shù)后3 d、6周及1年時(shí)，兩組VAS及ODI較術(shù)前均有改善（P＜0.05），椎體高度恢復(fù)率、椎體后凸Cobb角較術(shù)前雖有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，術(shù)后3 d兩組 VAS、ODI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而術(shù)后6周及1年時(shí)，兩組間VAS、ODI差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨訪1年時(shí)，兩組鄰近椎體再發(fā)骨折率分別為16.7%、15.8%（P＞0.05），均未發(fā)生脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表3 兩組患者組內(nèi)各項(xiàng)觀察指標(biāo)術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)比較

表4 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)術(shù)前術(shù)后數(shù)據(jù)比較

3 討論

單純壓縮性屈曲骨折時(shí)，椎體內(nèi)骨小梁因受外力作用可發(fā)生折斷嵌頓。同時(shí)，由于骨小梁在椎體內(nèi)分布不均，使得椎體不同部位發(fā)生不同程度的壓縮，壓縮程度較高的部位可見(jiàn)骨小梁嵌頓密集，表現(xiàn)為局部骨密度增高，在脊柱CT平掃或X線片上有時(shí)可見(jiàn)一橫行分布的骨密度增高區(qū)，稱為橫行致密帶（圖 3）。

圖3 L4椎體CT平掃可見(jiàn)壓縮的上終板附近一橫行致密帶

當(dāng)前研究認(rèn)為，致密帶的形成是造成PVP術(shù)后椎體內(nèi)骨水泥分布不理想的原因之一，主要是因骨水泥在椎體內(nèi)彌散時(shí)無(wú)法同時(shí)接觸上下終板而造成的上下分布不理想。一方面，骨水泥的分布與椎體內(nèi)壓力有關(guān)［7］，當(dāng)骨水泥遇到橫行致密帶的阻擋時(shí)，總是循壓力方向優(yōu)先填充致密帶旁骨質(zhì)相對(duì)疏松的低壓力區(qū)域；另一方面，骨小梁之間的黏滯阻力作用同樣會(huì)影響骨水泥的彌散［8］，當(dāng)推注骨水泥時(shí)，相對(duì)密集的骨小梁產(chǎn)生更大的黏滯阻力，對(duì)骨水泥的彌散產(chǎn)生阻擋作用。因此，采用單側(cè)入路PVP，骨水泥從針尖部位的單點(diǎn)彌散難以獲得滿意的骨水泥分布。本研究中，我們提出采用雙針?lè)ㄖ委煱橛兄旅軒纬傻淖刁w壓縮骨折，其與傳統(tǒng)雙側(cè)入路PVP的區(qū)別在于兩側(cè)穿刺針?lè)謩e在冠狀面和矢狀面上不再以相似的角度穿入椎體內(nèi)，而是調(diào)整雙針的進(jìn)針角度使其分別穿入致密帶上下區(qū)域，形成2個(gè)平行于致密的骨水泥注射平面有利于骨水泥向上下終板彌散；同時(shí)，不同的骨水泥注射平面也有利于骨水泥向?qū)?cè)充分彌散。所以與單側(cè)入路PVP相比，雙針?lè)≒VP可以獲得椎體內(nèi)更理想的骨水泥分布。

PVP雖然在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折上取得了顯著的臨床療效，但仍有部分病例術(shù)后疼痛緩解欠佳。有研究認(rèn)為，提高PVP手術(shù)療效的關(guān)鍵在于使骨水泥達(dá)到滿意的分布狀態(tài)［9］?；谥旅軒У男纬蓪?duì)骨水泥分布的影響，我們認(rèn)為，雙針?lè)ㄅc單針?lè)ㄔ斐傻墓撬喾植疾町愂菍?dǎo)致兩者近期療效（包括VAS和ODI）差異的主要因素，因?yàn)橹挥型ㄟ^(guò)骨水泥的充分填充達(dá)到（至少使椎體前柱達(dá)到）“頂天立地”的效果，才能恢復(fù)傷椎的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，增加傷椎的穩(wěn)定性，起到固定和機(jī)械抗壓的作用［10］，并且制動(dòng)微骨折，消除因體位改變?cè)斐晒钦鄱宋?dòng)［11］，從而起到止痛的效果。

椎體高度丟失恢復(fù)情況及后凸畸形改善情況衡量是PVP術(shù)后脊柱穩(wěn)定性恢復(fù)情況的又一客觀指標(biāo)。有關(guān)不同穿刺方法對(duì)椎體高度恢復(fù)的影響仍存在較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，無(wú)論是采用雙側(cè)還是單側(cè)入路PVP，術(shù)后椎體前緣高度丟失、后凸Cobb角均較術(shù)前明顯改善［12］。但本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者椎體前緣高度及后凸Cobb角較術(shù)前均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究認(rèn)為，椎體高度及后凸Cobb角的恢復(fù)主要與手術(shù)前患者后伸復(fù)位情況有關(guān)，而與單雙側(cè)穿刺路徑無(wú)關(guān)。一些研究結(jié)果同樣支持這一觀點(diǎn)［13］。

骨水泥外漏是PVP臨床應(yīng)用中最常見(jiàn)的并發(fā)癥［14］。本研究中，盡管雙針?lè)ü撬嗥骄⑷肓匡@著高于單針?lè)?，采用雙針?lè)ê蛦吾樂(lè)òl(fā)生骨水泥滲漏率分別達(dá) 4.2%（1/24）和 26.3%（5/19），雙針?lè)≒VP骨水泥滲漏發(fā)生率顯著低于單針?lè)?，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然周瑞華等［15］認(rèn)為單側(cè)入路骨水泥注射量明顯少于雙側(cè)入路，使得單側(cè)骨水泥滲漏發(fā)生率顯著降低，但本研究證實(shí)了部分學(xué)者的觀點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)入路PVP中骨水泥呈單點(diǎn)彌散，局部壓力高，易導(dǎo)致滲漏；而雙側(cè)入路PVP骨水泥呈兩點(diǎn)彌散，局部壓力較單點(diǎn)低，骨水泥彌散范圍較單側(cè)入路廣，故滲漏發(fā)生率也較低［16］。

本研究中兩組方法鄰近椎體新發(fā)骨折率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有觀點(diǎn)認(rèn)為PVP是發(fā)生相鄰椎體骨折的主要原因［17］。 但根據(jù)以往的研究［18］，與保守治療相比，PVP并不增加新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)，而更傾向認(rèn)為PVP術(shù)后新發(fā)骨折是骨質(zhì)疏松癥自然演進(jìn)的結(jié)果。追問(wèn)本研究中術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)骨折患者的病史，其中大部分患者未能按要求堅(jiān)持進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。因此?yīng)該強(qiáng)調(diào)對(duì)發(fā)生過(guò)椎體骨質(zhì)疏松性骨折的患者一定要開(kāi)展健康宣講，進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療和適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。手術(shù)椎體本身也可再次發(fā)生骨折［19］。本研究中使用雙針?lè)≒VP治療椎體均未出現(xiàn)再發(fā)骨折，而使用單針?lè)≒VP治療椎體中出現(xiàn)2例再發(fā)骨折，可能與椎體內(nèi)骨水泥分布不理想、受力不均勻所致。但考慮到本研究中樣本數(shù)量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間也相對(duì)較短，該現(xiàn)象還需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，雙針雙平面法PVP是治療伴有致密帶形成的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的有效方法。盡管雙針?lè)ㄝ^單針?lè)ㄊ中g(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，X線暴露時(shí)間和透視次數(shù)也更多，但卻能取得更理想的骨水泥分布、更好的早期療效以及更少的并發(fā)癥，考慮到兩者中遠(yuǎn)期療效差別不大，本組結(jié)果傾向于認(rèn)為，雖然雙針雙平面法增加了輻射劑量，但用低壓注射，減少了骨水泥外漏的風(fēng)險(xiǎn)，提高了術(shù)者的操作信心，患者即刻疼痛緩解，椎體強(qiáng)度足夠，有利于早期活動(dòng)，提高生存質(zhì)量。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ Karmakar A， Acharya S， Biswas D， et al.Evaluation of percutaneousvertebroplastyformanagementofsymptomatic osteoporotic compression fracture［J］.J Clin Diagn Res， 2017，11（8）： RC07-RC10.

［2］ Narayana R， Pati R， Dalai S.Percutaneous vertebroplasty in painful refractory vertebral hemangiomas［J］.Indian J Orthop，2014， 48：163-167.

［3］ Simony A， Hansen EJ， Gaurilcikas M， et al.Pain reduction after percutaneous vertebroplasty for myeloma-associated vertebral fractures［J］.Dan Med J， 2014， 61： 1-4.

［4］ Yang PL， He XJ， Li HP， et al.Image-guided minimally invasive percutaneous treatment of spinal metastasis［J］.Exp Ther Med，2017， 13：705-709.

［5］ 張智海，張智若，劉忠厚，等.中國(guó)大陸地區(qū)以-2.0SD為診斷標(biāo)準(zhǔn)的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率回顧性研究［J］.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2016，22：1-8.

［6］ 何仕誠(chéng)，滕皋軍，鄧 鋼，等.椎體成形術(shù)治療合并囊腔樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：256-260.

［7］ 覃海飚，宋泉生，陳榮喜，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥分布因素的研究進(jìn)展［J］.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2016， 11：558-561.

［8］ 張 亮，高梁斌，李 健，等.椎體成形術(shù)中椎體骨密度對(duì)骨水泥彌散體積的影響［J］.中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21：915-918.

［9］ 李 楠，張貴林，何 達(dá)，等.骨水泥的分布與劑量對(duì)椎體成形術(shù)療效影響的研究［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30：66-68.

［10］ Molloy S， Mathis JM， Belkoff SM.The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vertebroplasty［J］.Spine， 2003， 28： 1549-1554.

［11］ Chen YJ， Chen HY， Chen HT， et al.Diagnosis of painful cemented vertebrae from failed vertebroplasty：modified dynamic radiographs play an important role［J］.Eur Spine J， 2017， 26：1953-1960.

［12］白瑞飛，黃衛(wèi)國(guó)，易軍飛.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療老年人骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折101例療效觀察［J］.新醫(yī)學(xué)，2012，43：259-261.

［13］劉春磊，胡懿郃，王貴清，等.椎體成形手術(shù)單側(cè)與雙側(cè)入路治療老年性骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的療效分析［J］.西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2015，36：857-861.

［14］朱雪娥，吳春根，張 繼，等.椎體內(nèi)裂隙樣變對(duì)椎體成形術(shù)治療椎體壓縮骨折療效的影響［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17：102-105.

［15］周瑞華，顧邦林，張 亮，等.單側(cè)PVP與雙側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的近期療效對(duì)比［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20：48-54.

［16］潘丞中，趙 輝，李立人，等.經(jīng)單、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)滲漏比較研究［J］.交通醫(yī)學(xué)， 2008，22：467-471.

［17］ Zhong BY， He SC， Zhu HD， et al.Risk prediction of new adjacent vertebral fractures after PVP for patients with vertebral compression fractures： development of a prediction model l［J］.Cardiovasc Intervent Radiol， 2017， 40： 277-284.

［18］史麗娜，吳春根，李文彬，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后新發(fā)椎體骨折是骨質(zhì)疏松癥的自然演進(jìn)還是并發(fā)癥？［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20：872-876.

［19］ Wagner AL， Baskurt E.Refracture with cement extrusion following percutaneous vertebroplasty of a large interbody cleft［J］.AJNR Am J Neuroradiol， 2006， 27： 230-231.