楊丹丹,張繼紅，李家蒂

(三峽大學第二人民醫(yī)院，宜昌市第二人民醫(yī)院,湖北 宜昌 443000)

由綜合三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)共同合作，形成功能明確、層級分明、資源共享的醫(yī)療服務體系被稱作醫(yī)療聯(lián)合體模式。本院與數(shù)家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)合作簽約，建立社區(qū)全科培訓實踐基地，開拓社區(qū)優(yōu)質(zhì)資源，聯(lián)合育人，借助醫(yī)聯(lián)體模式，將全科學員的培養(yǎng)協(xié)同管理，運用5W1H改進全科醫(yī)師培訓方法，以期提高全科醫(yī)師培養(yǎng)質(zhì)量。

“5W+1H”，具體而言是對選定的項目，從原因 (Why)、對象(What)、人員(Who)、時間/程序(When)、地點(Where)、方法(How) 6個方面提出問題進行思考。實踐證明，在全科醫(yī)師的培訓中運用5W1H方法，可以更好地推進全科教學實施、提高全科醫(yī)師的學習興趣與實踐能力，現(xiàn)將本院的一些探索和經(jīng)驗做法總結(jié)如下。

一、目前全科醫(yī)師培訓模式存在的問題

1.全科醫(yī)師對自身培訓前景認識不足。從學員調(diào)查情況來看，全科醫(yī)師對國家醫(yī)療衛(wèi)生服務政策及改革趨勢認識不足，影響了學員學習積極主動性[1]。

2.全科醫(yī)師培訓的統(tǒng)一規(guī)范化教材缺乏。全科醫(yī)師培訓目前有統(tǒng)一的規(guī)范化培訓標準，但沒有統(tǒng)一的教材及課程目錄計劃；所授課的師資往往資歷較淺，缺乏對基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的調(diào)研，授課內(nèi)容常常和實際條件脫節(jié)。

3.全科醫(yī)師培訓實施中存在差異。根據(jù)來本院進行規(guī)范化培訓的學員反映，全科住院醫(yī)師在實際工作中存在以下困難：(1)病種多，對全科醫(yī)師綜合知識的要求較高；(2)臨床任務繁重，各個科室臨床事務性工作較多，自身學習時間較少。(3)社區(qū)醫(yī)師師資培訓沒有納入專業(yè)基地統(tǒng)一培訓。培訓模式常常以大班授課方式為主，以教員為主體，以講授灌輸和課堂書本為主，培訓內(nèi)容和課程設(shè)計不能充分體現(xiàn)全科醫(yī)學的思維模式和特點。(4)對常見病、 慢性病進行綜合、有效的管理及多科協(xié)作無法很好實踐。

二、建立醫(yī)聯(lián)體模式下的全科醫(yī)師培訓機制

強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職醫(yī)生的培訓，提高其綜合素質(zhì)和診療技術(shù)十分迫切[2]。醫(yī)院與三家社區(qū)服務中心簽訂“醫(yī)聯(lián)體“協(xié)議基礎(chǔ)上簽訂”全科醫(yī)師培訓協(xié)議，明確全科醫(yī)師培訓標準、管理制度、培訓計劃、師資能力培訓等內(nèi)容，建立全科教學小組，全科輪轉(zhuǎn)所含科室指導老師為小組成員。將社區(qū)服務中心帶教指導老師納入師資培訓，學員輪轉(zhuǎn)期間指導老師過程培訓費、參加上級組織師資培訓費用同醫(yī)院指導老師同樣待遇。確保在師資力量、培訓標準、資料體系建立上的一致性和同步性。

三、5W1H方法在全科醫(yī)師培訓中的具體應用

1.學科方向定位。明確全科學科定位，即作為臨床二級學科[3]，醫(yī)療服務范圍涵蓋首診、慢性病診療、健康管理、疾病篩查、預防與干預等。其次是建立雙向轉(zhuǎn)診機制，規(guī)范制度管理，突出全科醫(yī)學重點，其次是優(yōu)化疾病管理、防治和轉(zhuǎn)診流程。提出“六心”服務理念，改善患者就醫(yī)體驗。再次在院內(nèi)強化專科與全科的合作,全科的首診與全程管理實踐，在院外，構(gòu)建以全科學科為導向的醫(yī)聯(lián)體新模式，醫(yī)院每周四下午安排全科專家到社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展醫(yī)療工作，指導教學查房等，實現(xiàn)了對常見病、慢性病進行綜合、有效的管理及分級診療。

2.基地管理。全科住培基地每季度組織開會一次，參加人員為科室負責任人、科室住培管理人員、指導老師，定期探討全科學員輪轉(zhuǎn)、培訓帶教質(zhì)量(教學查房、病例討論)、培訓方式等問題。培訓科室每周組織指導老師及管理人員對學員的培訓進行討論開會。向全科基地所有培訓科室發(fā)放《指導醫(yī)師培訓教程》《國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)劃教材》。組織全科指導老師開展湖北省住培師資網(wǎng)絡(luò)培訓，并進行考試，納入科室以及個人考核。實行“雙導師制”輪轉(zhuǎn)結(jié)束前由管理人員及指導老師共同進行考核，教學管理部門根據(jù)考核結(jié)果發(fā)出全科醫(yī)師輪轉(zhuǎn)通知。

3.師資交流。實行基地內(nèi)交流和基地外交流，定于每周有互動，周四下午醫(yī)院全科專家進社區(qū)進行診療指導，周五下午社區(qū)指導老師進醫(yī)院對全體全科醫(yī)師進行講座。醫(yī)院定期組織全科帶教老師參加國家級、省級全科基地師資培訓班。培訓結(jié)束后在全科基地內(nèi)開展師資講座。

4.學員招錄。根據(jù)省衛(wèi)計委下發(fā)文件通知醫(yī)院按照要求組織實施，組織召開專業(yè)基地的規(guī)培招生工作會議制定招生方案，通過網(wǎng)站、微信、資料宣傳手冊等方式做好全科基地招生宣傳工作。組建全科招錄評委專家對招錄全科醫(yī)生進行面試，了解招錄人員的專業(yè)能力，有助于收集信息為今后制定個性化培訓計劃提供指導。

5.日常培訓考核。全科醫(yī)師在“入院后、入科時、上崗前”進行分別培訓，入院后進行集中關(guān)于住培政策、全科醫(yī)師前景、醫(yī)院全科醫(yī)師管理等培訓，入科時由科室管理人員進行入科教育、醫(yī)療制度等培訓，上崗前由指導老師進行全科醫(yī)師培訓崗位職責、工作流程等培訓。為了明確各科室培訓目標，全科基地所屬各輪轉(zhuǎn)科室及社區(qū)中心均對照國家《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》建立科室培訓進度表，內(nèi)容包括：入科時間、培訓內(nèi)容(技能及操作)、講課人、地點、考核方式、成績。具體內(nèi)容如下(見圖1)。

圖1 5W1H法日?？己?、出科考核實施流程

6.培訓方式。確立全科醫(yī)生規(guī)范化培訓以“三早三進”為教學原則，推行理論結(jié)合臨床、臨床教學與社區(qū)實踐交叉進行的融貫式培訓。建立“三年滾動、分層遞進”的課程體系。實行在門診教學中運用“四步法”，提高全科醫(yī)師獨立接診能力。在臨床科室培訓中實施“全科思維法”。建立“線上線下”全科醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)自主學習平臺，提倡靈活多元的學習方式。

7.培訓質(zhì)量監(jiān)管。醫(yī)院教學管理辦公室每月完成對全科培訓科室質(zhì)量考核(如圖2)，通過有效的督查、反饋、整改，進一步促進全科醫(yī)師培訓計劃落實。

8.全科醫(yī)師培訓評價。開展全科醫(yī)師培訓雙向評價，向全科醫(yī)師發(fā)放《臨床指導老師培訓評價手冊》《全科醫(yī)師培訓考核手冊》，學員出科前每月對臨床指導老師進行評價，指導老師對全科醫(yī)師進行考核。教學管理辦公室將收集信息以反饋表形式發(fā)放培訓科室進行整改。

四、醫(yī)聯(lián)體模式下5W1H全科醫(yī)師培訓效果

1.醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生中心的合作方式更加緊密。醫(yī)院建立了下派人員機制和輪排班機制,保證相關(guān)醫(yī)務人員有時間、有精力為社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展業(yè)務培訓，保障了雙向轉(zhuǎn)診能夠通暢運轉(zhuǎn)及不斷提高社區(qū)衛(wèi)生服務中心整體的醫(yī)療技術(shù)和帶教水平。

圖2 5W1H法考核實施流程

2.全科醫(yī)師學習積極性得到提高。向全科醫(yī)師講解國家以及省級在全科醫(yī)師培訓方面的政策，今后醫(yī)改趨勢以及全科醫(yī)師培訓制度等，讓全科醫(yī)師對就業(yè)前景充滿希望；醫(yī)院定期開展各種教學競賽、技能競賽等活動，開展優(yōu)秀住院醫(yī)師評選活動讓優(yōu)秀全科醫(yī)師脫穎而出，并且與今后就業(yè)、晉升方面傾斜，調(diào)動了全科醫(yī)師自主學習能動性。

3.全科醫(yī)師的臨床服務能力得到認可。運用360度的評價方法，結(jié)果顯示全科醫(yī)師與同年資醫(yī)務人員相比，更容易受到同行及患者信任。通過5W1H方法，可以幫助全科醫(yī)師更好地記憶臨床理論知識，更好地理解和掌握知識點，進而指導臨床實踐，更好地提升全科醫(yī)師的臨床操作能力，切實幫助解決實際工作中面臨的問題。

4.學員對指導老師培訓滿意度提升。隨著在臨床培訓帶教中創(chuàng)新教學方法，注重從培養(yǎng)全科思維出發(fā)運用5W1H方法訓練全科醫(yī)師，在“教”與“學”中積累經(jīng)驗，提高了全科醫(yī)師培訓水平。分別從教學態(tài)度、教學內(nèi)容、教學方法、教學效果四個維度進行評價，評價滿意度由原來85%將提高到96%。

[參考文獻]

[1]李 勤.浙江省全科醫(yī)師培養(yǎng)存在的問題及發(fā)展策略[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2009，7(6):569-572.

[2]藍秀華，孫 莉.順應社會需求培養(yǎng)基層全科醫(yī)學人才——桂林醫(yī)學院教育實踐[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013,31(4):5.

[3]呂兆豐，郭愛民.全科醫(yī)學概論[M].北京：高等教育出版社，2010:2.