宮亮 李里

敘事醫(yī)學(xué)是指通過與患者交談，聆聽患者的敘述，進而成為臨床治療的一種手段。近年來我國醫(yī)療糾紛頻發(fā)，醫(yī)患之間矛盾成為社會紛紛討論的話題。耳鼻咽喉科疾病大多累及黏膜而黏膜富含神經(jīng)血管，故患者的主觀感受存在明顯差異。而患者疾病的恢復(fù)與主觀感覺密切相關(guān)[1]。如何建立良好的醫(yī)患關(guān)系，是當(dāng)前需立即解決的問題。敘事醫(yī)學(xué)就可以提高這種能力[2-3]。本課題在將在我校2011級臨床醫(yī)學(xué)正常授課中進行敘事醫(yī)學(xué)實踐活動，使學(xué)生們在學(xué)習(xí)知識期間，同時學(xué)會醫(yī)患溝通。

1 教學(xué)方法

2015年9月—2016年9月，選取2011級臨床專業(yè)大四學(xué)生48名，他們已經(jīng)完成基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。將學(xué)生們分為兩個部分，第一部分24名同學(xué)，應(yīng)用目前常規(guī)授課方法。另一部分24名同學(xué)，應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)授課方法。在敘事醫(yī)學(xué)的授課中主要采用精細(xì)閱讀及反思性寫作。

2 教學(xué)評價

敘事醫(yī)學(xué)方法教學(xué)1個月后進行教學(xué)評價，主要采用開放式問卷方法要求學(xué)生寫出自己的情況或看法（表1）。

表1 開放式問題列表

3 教學(xué)結(jié)果

3.1 參與者的態(tài)度

48名學(xué)生均完成了問卷中的所有問題，整體看學(xué)生們在整個敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)中感覺到很喜歡并且很有收獲。很多學(xué)生描述這段學(xué)習(xí)經(jīng)歷為新鮮的，非常有啟迪的，然而他們又補充說這段學(xué)習(xí)過程很難，需要很嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。所有的參與者均認(rèn)為這次的教學(xué)是非常有價值的，發(fā)現(xiàn)了患者疾病的故事，而這些是臨床就醫(yī)過程中很重要的一部分。

3.2 溝通技術(shù)培養(yǎng)

學(xué)生在問卷調(diào)查中提出，在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)中，他們充分地了解了溝通技術(shù)學(xué)習(xí)的必要性。在敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中我們培養(yǎng)學(xué)生“自我意識，語言清晰，認(rèn)真觀察，體諒患者”，同學(xué)們認(rèn)真聽，思考如何講述故事，這就是敘事醫(yī)學(xué)要培養(yǎng)學(xué)生們的學(xué)會聆聽，學(xué)會從多種角度解決問題。在調(diào)查問卷中，有個同學(xué)說“現(xiàn)在診治患者過程中我有很多方法工具可以用”。而另一個同學(xué)說自“從他學(xué)會了交流的方法，現(xiàn)在他非常有信心和人溝通交流”。

在問卷中學(xué)生們說，學(xué)習(xí)如何與患者溝通交流，如何提出自己的想法意見是很重要的，尤其是成為醫(yī)生之后，學(xué)會聆聽患者對疾病的講述，體會患者的心情將會使你更好的診治患者。在問卷中同學(xué)們用了很多的類似憐憫等詞語，這說明學(xué)生們不但學(xué)會了聆聽，他們還通過講述將自己融入到了整個故事中，真正體諒了患者的疾病痛苦。

3.3 敘事醫(yī)學(xué)教育對未來職業(yè)的價值

通過精細(xì)閱讀以及反思性寫作，在同學(xué)之間認(rèn)真聆聽，并且彼此展開心扉討論。學(xué)生們在這個月內(nèi)感到最有價值的就是可以認(rèn)真聆聽每個人想說的話，真正的感覺到如何和別人進行交流，如何傾聽。在敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)中，學(xué)生們的學(xué)習(xí)并不是通過枯燥的課堂授課，而是通過彼此溝通交流的方式完成學(xué)習(xí)，學(xué)生們說這段教學(xué)過程是很愉快的，他們可以最大限度的寫、說。當(dāng)一個月教學(xué)結(jié)束時很多同學(xué)感到很傷感，不能繼續(xù)這樣的教學(xué)方法。在敘事醫(yī)學(xué)的過程中，同學(xué)們通過與其他同學(xué)之間彼此的溝通及交流學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗。有的同學(xué)寫到在之前的課堂，感到很恐懼，但現(xiàn)在的敘事醫(yī)學(xué)課堂沒有了過去的不安。當(dāng)別人述說時，會認(rèn)真地聆聽并且能夠主動分享體會。

3.4 對敘事醫(yī)學(xué)模式的誤解

很多學(xué)生對敘事醫(yī)學(xué)課程的評價為“重要的、必要的、有啟發(fā)的”。有的同學(xué)說敘事醫(yī)學(xué)會使其更好地成為醫(yī)生。可是當(dāng)我們問道是否可將敘事醫(yī)學(xué)加入醫(yī)學(xué)生常規(guī)課程時，部分同學(xué)們采取了否定的態(tài)度，學(xué)生們說“沒有必要，太羅嗦，沒有內(nèi)容”，甚至有些同學(xué)認(rèn)為此類教學(xué)會分散學(xué)習(xí)重要課程的精力。而還有另一部分同學(xué)，他們則提倡敘事醫(yī)學(xué)。發(fā)現(xiàn)存在否定意見的為并未進行敘事醫(yī)學(xué)授課的同學(xué)們。無法投入于敘事醫(yī)學(xué)中，他們覺得闡述自己從來沒有經(jīng)歷的事情的觀點太難了。

4 討論

詢問病史是從事醫(yī)療行為中極為重要的一步，在患者回答醫(yī)生詢問時，往往回答的偏離主題，與病史無關(guān)，有時候我們難免打斷患者的敘述。這就會讓患者感覺到十分不舒服?？ㄈ厥紫忍岢隽藬⑹箩t(yī)學(xué)的概念。主張臨床上先從敘事開始之后再抵達醫(yī)學(xué)知識的概念。學(xué)者阿瑟·克萊曼認(rèn)為病痛與疾病存在很大的差別。病痛反應(yīng)在患者身上，而疾病是醫(yī)生的概念。這兩個概念代表不同的意義[4]。

發(fā)病過程是非常復(fù)雜的，但一般只重視疾病的本身，注重疾病本身的癥狀及機制。恰恰對疾病的主體“人”忽視了，忽視了人的感情，忽視了人的心理活動。這樣情況下我們所建立起來的臨床思維就將“人”這個個體拋開。醫(yī)生常規(guī)的醫(yī)療文書書寫更是將疾病的描述放到第一位，把不同的人的疾病，統(tǒng)一成同一個疾病[5]。本課題我們提出人文病例的書寫的概念，將患者的個人故事敘述其中。

本課題選取了24名醫(yī)學(xué)生進行敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)，給予精細(xì)閱讀和反思性寫作教學(xué)方法。學(xué)生們整體感覺教學(xué)效果佳，通過開放式問卷調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分同學(xué)認(rèn)為這種教學(xué)方式是非常有必要的，對于高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是很重要的。這個研究為未來研究提供了基礎(chǔ)，即學(xué)生們對于敘事醫(yī)學(xué)的態(tài)度。同學(xué)們通過敘事醫(yī)學(xué)的教學(xué)方式，學(xué)會了聆聽，學(xué)會了發(fā)表個人觀點，學(xué)會了如何和患者進行交流[6-8]。

醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)了四年后，醫(yī)學(xué)基本知識已經(jīng)掌握，在臨床實習(xí)的學(xué)習(xí)中，主要是通過病例強化學(xué)生們發(fā)病過程，臨床表現(xiàn)，診斷，鑒別診斷及治療。而學(xué)習(xí)這些知識主要是關(guān)注疾病本身，并沒有關(guān)注患者的心里活動。敘事醫(yī)學(xué)主張學(xué)生們認(rèn)真聆聽患者的述說，充分體諒患者的心情，了解患者得病后的焦慮和擔(dān)心。經(jīng)過敘事醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)，會使學(xué)生們在日后與患者的溝通時更加順暢。

本次課題中，僅就開放式問題進行了結(jié)果評估，在接下來的摸索實踐中將接觸更多的患者，同時還將應(yīng)用患者評價量表及醫(yī)護人員評定量表進行評定，更全面地進行敘事醫(yī)學(xué)的必要性研究。

參考文獻

[1]劉少峰，伍麗娟，王傳喜，等. 耳鼻咽喉頭頸外科臨床實習(xí)教學(xué)探討[J]. 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2012，26（4）：20-22．

[2]Green CR. Being present: the role of narrative medicine in reducing the unequal burden of pain[J]. Pain，2016，152（5）：965-966.

[3]Peterkin A. Practical strategies for practising narrative-based medicine[J]. Can Fam Physician，2014，58（1）63-64.

[4]Cynthia C. Narrative Medicine and Hand Therapy: Reflecting on Case Examples[J]. Hand Ther，2016，23（4）：132-138.

[5]Rabow MW，Remen RN，Parmelee DX，et al. Professional formation: extending medicine slineage of service into the next century[J]. Acad Med，2017，85（2）：310-317.

[6]Fischer MA，Harrell HE，Haley HL，et al. Between Two Worlds:A Multi-Institutional Qualitative Analysis of Students’ Reflections on Joining the Medical Profession[J]. J GenIntern Med，2017，23（7）：958-963.

[7]Korstjens I，Moser A. Series: Practical guidance to qualitative research. Part 3: Sampling, data collection and analysis[J]. Eur J Gen Pract，2017，23（1）：274-279.

[8]Fox KJ，Harris PR，Jessop DC. Experimentally Manipulated Self-Affirmation Promotes Reduced Alcohol Consumption in Response to Narrative Information[J]. Ann Behav Med，2017，51（6）：931-935.