馮守界 李志敏 張虎

臨床教學是醫(yī)學生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)型的重要階段。胸心外科實習是外科實踐教學的一個重要組成部分，對學生的綜合素質(zhì)要求較高。而傳統(tǒng)醫(yī)學教育模式下，學生的主動性、參與度、實踐能力及創(chuàng)新精神不足，而循證醫(yī)學教育（evidence-based medical education，EBME）模式強調(diào)以學生為中心、以問題為基礎，根據(jù)當前臨床研究結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和經(jīng)驗進行決策，能更好地激發(fā)學生的自學能力、學習興趣及臨床思維[1]。本文結(jié)合胸心外科的學科特點及帶教經(jīng)驗，探討了循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）在胸心外科教學中的應用，并對其效果進行評價。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選取2016年7月—2017年6月徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胸心外科實習的56例臨床醫(yī)學專業(yè)學生作為研究對象，并隨機分為兩組（每組28例）：臨床專業(yè)實習學生組（試驗組），采用EBME；傳統(tǒng)教學法實習生組（對照組），采用傳統(tǒng)教學模式。

1.2 方法

1.2.1 對照組 傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學實習教學模式主要是傳授知識經(jīng)驗、臨床查房及具體技能操作，并配以病例討論和專題講座。

1.2.2 試驗組 帶教老師嚴格遵循循證醫(yī)學的原則，開展以學生為中心、問題為基礎的教學方法。（1）針對具體患者提出臨床問題，如“肺癌”患者發(fā)病的主要臨床表現(xiàn)及可能誘因，診斷與鑒別診斷，治療原則及治療方案等；（2）查閱相關文獻，收集解決問題的最佳研究證據(jù)；（3）嚴格評價研究證據(jù)的真實性及可行性；（4）將研究結(jié)果用于指導處理具體患者的病情；（5）經(jīng)過臨床實踐后作出效果評價和總結(jié)。

1.2.3 效果及評價 對兩組學生的理論知識、實踐技能和病例分析進行考核（每部分100分）。并針對EBME模式，采用問卷調(diào)查。對學生的自學能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力及目前教學方式滿意度進行調(diào)查。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組學生在性別、年齡和平時成績等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組學生測試成績比較

試驗組學生理論知識、實踐技能和病案分析的成績分別為（83.55±6.03）分、（86.50±6.89）分和（87.15±6.18）分；對照組學生的這3項成績分別為（70.15±6.42）分、（72.90±9.23）分和（71.90±9.00）分，試驗組均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

試驗組學生對自己在胸心外科實習期間自學能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面的肯定率及對目前教學方式滿意度分別為89.29%、100.00%、82.14%、92.86% 和96.41%，均高于對照組的53.57%、57.14%、57.14%、53.57% 和60.71%，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

醫(yī)學教學的最終目的是讓學生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、分析及解決問題。目前傳統(tǒng)醫(yī)學教育仍以書本知識為主，所培養(yǎng)的學生到臨床工作后適應周期長，缺乏主動學習及終身學習的意識，創(chuàng)新的意識和能力較弱，無法適應飛速發(fā)展的臨床工作的需要。EBM是以具體科學研究證據(jù)為基礎，重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗，在臨床診療過程中對疾病的診斷、治療以及判斷預后具有指導意義[2-3]。

在醫(yī)療實踐與決策過程中，將臨床證據(jù)、醫(yī)師的個人經(jīng)驗與患者的實際情況和意愿這幾個方面結(jié)合起來是EBM的核心思想[4-6]。EBME模式現(xiàn)已在發(fā)達國家得到高度重視和應用[7-8]，它改變了傳統(tǒng)的授課方式，順應和推動了臨床教學的發(fā)展。

胸心外科教研組帶教老師通過一系列措施將EBM的理念貫穿于整個胸心外科臨床實習教學過程（如：教授文獻檢索技巧及追蹤最新胸心外科的臨床研究成果；授課方式以學生為中心，針對具體患者提出臨床問題，強調(diào)基礎知識、基本理論和技能，幫助他們了解本學科的發(fā)展趨勢和前沿信息，同時培養(yǎng)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題以及總結(jié)經(jīng)驗等能力）。本研究通過對EBM和傳統(tǒng)醫(yī)學兩種模式的觀察，結(jié)果顯示，試驗組出科考試成績優(yōu)于對照組，在病案分析方面比較突出，反映了實行EBM模式能有效地提高學生分析和解決問題的能力。同時試驗組掌握的理論知識不比對照組差。問卷調(diào)查結(jié)果顯示，EBME模式下的試驗組對自身在自學能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力等方面的肯定率及對目前教學方式滿意度等均高于對照組，說明EBME模式更有益于學生進步及職業(yè)發(fā)展。

目前還幾乎沒有證據(jù)證明采用何種教育方式進行EBM教學實踐能最好地改善學生的態(tài)度、知識和技能[9-10]，胸心外科臨床教學中EBME的模式仍然是一種探索。在實施EBME模式時，要處理好與傳統(tǒng)教育模式的關系。EBME模式并不是完全摒棄傳統(tǒng)教育模式，而是對傳統(tǒng)模式的完善。通過在教學中實施EBM的創(chuàng)新思維和科學的方法論，啟發(fā)學生發(fā)現(xiàn)實際問題，培養(yǎng)學生的自學能力及創(chuàng)新意識，較好的鍛煉了學生的臨床思維[11]。EBME是一種培養(yǎng)正確思維方式的醫(yī)學教育模式，是當今醫(yī)學教育教學的發(fā)展方向[12]。

綜上所述，胸心外科臨床教學中EBME模式的引入，將為胸心外科臨床教學帶來更豐富、更有效的教學手段，將為培養(yǎng)專科方向的醫(yī)學人才發(fā)揮積極的作用。

表1 兩組學生理論知識、實踐技能和病案分析考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學生理論知識、實踐技能和病案分析考核成績比較（±s，分）

試驗組 28 83.55±6.03 86.50±6.89 87.15±6.18對照組 28 70.15±6.42 72.90±9.23 71.90±9.00 t 值 - 4.813 3.732 4.444 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

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