王美榮　杜娟　劉英杰

[摘要] 目的 以目前的全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)工作為基礎(chǔ)，確定全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”）全科醫(yī)療應(yīng)診能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重。 方法 采用層次分析法對(duì)10名專(zhuān)家進(jìn)行確定評(píng)價(jià)指標(biāo)體系權(quán)重，計(jì)算綜合評(píng)分指數(shù)。 結(jié)果 8個(gè)一級(jí)指標(biāo)中人際關(guān)系與交流技能、病史采集與分析、體格檢查與基本操作技能、診斷策略、解釋與處理患者的問(wèn)題、個(gè)體健康教育、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)和職業(yè)態(tài)度的權(quán)重分別為：0.1314、0.1387、0.1325、0.1549、0.1280、0.0928、0.0714、0.1503。各專(zhuān)家給出的判斷矩陣結(jié)果均滿(mǎn)足一致性指標(biāo)<0.10和隨機(jī)一致性比率<0.10，均通過(guò)一致性檢驗(yàn)。 結(jié)論 本研究構(gòu)建出的客觀量化評(píng)價(jià)規(guī)培學(xué)員全科醫(yī)療應(yīng)診能力的標(biāo)準(zhǔn)，有望全面、客觀地衡量培訓(xùn)效果。

[關(guān)鍵詞] 全科醫(yī)生；應(yīng)診能力；評(píng)價(jià)指標(biāo)；AHP

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）03（c）-0172-04

[Abstract] Objective To determine the weight of the evaluation index system of consultation competence of standardized training of general practitioners （“compliance training” for short）， it based on the standardized training of general practitioners. Methods The analytic hierarchy process was used to determine the evaluation indexes and their weights for 10 specialists， and calculate the general index. Results Among the 8 first level indicators， the weight of interpersonal and communication skills， medical history taking and analysis， physical examination and basic operation skills， diagnostic strategies， interpretation and treatment of patients' problems， individual health education， outpatient medical records and professional attitudes were 0.1314， 0.1387， 0.1325， 0.1549， 0.1280， 0.0928， 0.0714 and 0.1503， respectively. The results of the judgment matrix given by the specialists meet the consistency index <0.10 and random index <0.10， all the indexes were satisfied the consistency check. Conclusion This study is building a set of objective quantitative indexes to evaluate the consultation competence of compliance training of general practitioners， which is expected to measure the training effect comprehensively and objectively.

[Key words] General practitioners； Consultation competence； Evaluation indexes； AHP

新醫(yī)改以來(lái)，我國(guó)將分級(jí)診療模式和全科醫(yī)生制度作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的方向，但因我國(guó)全科醫(yī)學(xué)起步較晚，導(dǎo)致真正合格的全科醫(yī)生數(shù)量較少，制約了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平提高。全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)作為培養(yǎng)合格全科醫(yī)生的主要途徑[1]，在基層實(shí)踐培訓(xùn)階段中全科醫(yī)療應(yīng)診能力的培養(yǎng)對(duì)規(guī)范化培養(yǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“規(guī)培”）學(xué)員尤其重要。但目前我國(guó)尚缺乏針對(duì)規(guī)培學(xué)員應(yīng)診能力的評(píng)價(jià)工具，不能全面、客觀地衡量培訓(xùn)效果[2]。本課題組前期采用德?tīng)柗品ㄍㄟ^(guò)兩輪專(zhuān)家咨詢(xún)，確定了包括8項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、32項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)的規(guī)培學(xué)員全科醫(yī)療應(yīng)診能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。因指標(biāo)重要程度各不相同，若要客觀評(píng)價(jià)規(guī)培學(xué)員應(yīng)診能力，則要確定指標(biāo)權(quán)重。層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）[3]是常用的指標(biāo)權(quán)重確定的方法，主要是請(qǐng)專(zhuān)家按照九級(jí)判斷尺度表通過(guò)指標(biāo)間的兩兩比較和一致性檢驗(yàn)，確定各指標(biāo)的重要程度或相對(duì)優(yōu)劣的排序值，從而對(duì)多目標(biāo)決策過(guò)程提供決策支持。本研究采用AHP確定規(guī)培學(xué)員全科醫(yī)療應(yīng)診能力評(píng)價(jià)指系各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，為客觀評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員應(yīng)診能力提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

從課題前期專(zhuān)家?guī)熘刑暨x應(yīng)答情況較好的10名專(zhuān)家，通過(guò)AHP進(jìn)行專(zhuān)家咨詢(xún)確定指標(biāo)體系的權(quán)重。其中具有正高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家3名，具有副高級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家6名，具有中級(jí)職稱(chēng)的專(zhuān)家1名；平均年齡（45.6±9.6）歲，平均工作時(shí)間（20.9±11.4）年。見(jiàn)表1。

1.2 運(yùn)用AHP確定各指標(biāo)權(quán)重

1.2.1 根據(jù)評(píng)價(jià)指標(biāo)建立矩陣及權(quán)重確定 構(gòu)造同一層次兩兩比較判斷矩陣，共構(gòu)建出一級(jí)指標(biāo)矩陣1個(gè)，各一級(jí)指標(biāo)下的二級(jí)指標(biāo)矩陣8個(gè)，共9個(gè)矩陣。兩兩比較同一層次中各個(gè)指標(biāo)的相對(duì)重要性，得出每一位專(zhuān)家各指標(biāo)的相對(duì)權(quán)重Wi，Wi=Wi/ Wi，Wi=，

，其中Wi表示第i個(gè)指標(biāo)的權(quán)重；ai1，ai2，...，aim分別表示判斷矩陣中第i行各元素；m表示評(píng)價(jià)指標(biāo)個(gè)數(shù)[4]。兩兩比較采用Saaty的1-9標(biāo)度法，見(jiàn)表2。對(duì)各專(zhuān)家給出的不同結(jié)果賦予相同權(quán)重，求平均得到一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值。將二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重乘以相應(yīng)的一級(jí)指標(biāo)權(quán)重得到各二級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重。

1.2.2 一致性檢驗(yàn) 判斷矩陣的一致性指標(biāo)（consistency index，CI）=（λmax-n）/（n-1），n為判斷矩陣的階數(shù)，λmax為判斷矩陣的最大特征值。RI為平均隨機(jī)CI，根據(jù)階數(shù)可查表獲得[5]。隨機(jī)一致性比率（random index，CR）=CI/RI，若CR<0.1，認(rèn)為判斷矩陣不一致程度在容許范圍之內(nèi)，有滿(mǎn)意的一致性，通過(guò)一致性檢驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2003進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及AHP的檢驗(yàn)和運(yùn)算。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)出專(zhuān)家咨詢(xún)表10份，收回10份，有效回收率為100%。

2.1 一級(jí)指標(biāo)權(quán)重確定

某專(zhuān)家對(duì)一級(jí)指標(biāo)重要性的判斷結(jié)果，該矩陣λmax=8.0083，n=8，CI=0.0012；查表當(dāng)n=8時(shí)，RI=1.41，則CR=0.0008，CR≤0.1，故該判斷矩陣通過(guò)一致性檢驗(yàn)，見(jiàn)表3。同理可確定其他專(zhuān)家對(duì)一級(jí)指標(biāo)的判定。

2.2 二級(jí)指標(biāo)權(quán)重確定

按確定一級(jí)指標(biāo)權(quán)重值的方法，確定二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值。某專(zhuān)家對(duì)一級(jí)指標(biāo)“門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)”下5個(gè)二級(jí)指標(biāo)兩兩比較重要性的判斷結(jié)果，該矩陣λmax=5.0204，n=5，CI=0.0051；查表當(dāng)n=5時(shí)，RI=1.12，則CR=0.0046，CR≤0.1，故構(gòu)建的判斷矩陣通過(guò)一致性檢驗(yàn)，表4。同理可確定其他專(zhuān)家對(duì)二級(jí)指標(biāo)重要性的判定。

2.3 全科醫(yī)生規(guī)培全科醫(yī)療應(yīng)診能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及各指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)每位專(zhuān)家對(duì)指標(biāo)的判定求平均得到一級(jí)、二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重值；將二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重乘以相應(yīng)的一級(jí)指標(biāo)權(quán)重得到各二級(jí)指標(biāo)的組合權(quán)重。見(jiàn)表5。

3 討論

本研究運(yùn)用AHP法對(duì)規(guī)培學(xué)員全科醫(yī)療應(yīng)診能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系進(jìn)行處理，在計(jì)算過(guò)程中對(duì)專(zhuān)家判斷矩陣進(jìn)行的一致性檢驗(yàn)，能確保判斷過(guò)程專(zhuān)家的思維一致性，有效篩檢出思維混亂的判斷結(jié)果，使得到的指標(biāo)權(quán)重更為可信，得出較為明確的定量化的結(jié)論[6]。

本研究指標(biāo)體系共包括8個(gè)一級(jí)指標(biāo)、32個(gè)二級(jí)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)“人際關(guān)系與交流技能”的權(quán)重為0.1314，評(píng)價(jià)體系中對(duì)于規(guī)培學(xué)員的溝通能力采用了5個(gè)二級(jí)指標(biāo)來(lái)評(píng)估，表明醫(yī)患溝通愈來(lái)愈受到重視，專(zhuān)家意見(jiàn)統(tǒng)一。溝通技能現(xiàn)已成為全科醫(yī)生的基本素質(zhì)之一，也是評(píng)估醫(yī)生應(yīng)診能力的重要指標(biāo)?，F(xiàn)階段的全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)，“人際關(guān)系與交流技能”這一指標(biāo)的設(shè)定對(duì)培養(yǎng)學(xué)員嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的臨床思維和人性化的溝通技能有顯著作用[7-8]。

全科醫(yī)療服務(wù)是一種協(xié)調(diào)的、綜合的醫(yī)療服務(wù)，不同地區(qū)，全科醫(yī)生的職責(zé)有所不同，但第一線的基本臨床醫(yī)療工作是最主要的[9]。全科醫(yī)生作為醫(yī)療保健系統(tǒng)的“守門(mén)人”，臨床技能是立足之本[10-16]。本指標(biāo)體系采用“病史采集與分析”“體格檢查與基本操作技能”“診斷策略”“解釋與處理患者的問(wèn)題”和“門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)”這5個(gè)一級(jí)指標(biāo)來(lái)評(píng)估規(guī)培學(xué)員的臨床技能。其中“診斷策略”在8個(gè)一級(jí)指標(biāo)中權(quán)重最高，權(quán)重系數(shù)為0.1549，“診斷策略”下的二級(jí)指標(biāo)“鑒別診斷及依據(jù)”的組合權(quán)重系數(shù)為0.0813，在36個(gè)二級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重中最高，其次是“初步診斷及依據(jù)”，組合權(quán)重系數(shù)為0.0736。表明專(zhuān)家對(duì)此很認(rèn)同。

全科醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，是全科規(guī)培的重點(diǎn)，也是評(píng)價(jià)全科醫(yī)生規(guī)培質(zhì)量的重要指標(biāo)[17-18]。評(píng)價(jià)體系中對(duì)于醫(yī)生的職業(yè)態(tài)度采用了4個(gè)二級(jí)指標(biāo)來(lái)評(píng)估，這些指標(biāo)反映了醫(yī)生應(yīng)具備的基本職業(yè)態(tài)度。“職業(yè)態(tài)度”權(quán)重系數(shù)為0.1503，僅次于“診斷策略”，說(shuō)明專(zhuān)家意見(jiàn)高度一致?！奥殬I(yè)態(tài)度”下的二級(jí)指標(biāo)“關(guān)心患者，尊重患者感受及隱私”的組合權(quán)重系數(shù)為0.0521，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)生職業(yè)態(tài)度中人文精神的關(guān)注。“職業(yè)態(tài)度”與評(píng)價(jià)規(guī)培學(xué)員臨床技能指標(biāo)的設(shè)定有利于考察規(guī)培學(xué)員運(yùn)用人文醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)技能為患者提供醫(yī)療服務(wù)的能力。

個(gè)體健康教育是全科醫(yī)生有別于其他專(zhuān)科醫(yī)生的一項(xiàng)重要能力，通過(guò)日常門(mén)診中對(duì)患者或必要的陪同者提供個(gè)性化的健康教育，使患者或家屬了解疾病的預(yù)防知識(shí)，采取有利于健康的飲食習(xí)慣和生活方式，提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量?！皞€(gè)體健康教育”這一指標(biāo)的設(shè)定有助于深化全科醫(yī)生慢病管理及健康宣教的能力[9，19-20]。

在下一步的研究中將在北京市選取部分有代表性的全科社區(qū)教學(xué)基地開(kāi)展實(shí)證研究，在實(shí)踐中針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)一步調(diào)整，檢驗(yàn)其可行性，以完善該體系并推廣應(yīng)用。本文無(wú)利益沖突。

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（收稿日期：2017-10-24 本文編輯：萬(wàn) 平）