劉洪福　鄧云剛　張蕾

【摘要】 目的：探討腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療直腸癌后機(jī)體炎癥因子的變化情況，以幫助臨床選擇更好的治療直腸癌的手術(shù)方法。方法：選取2012年6月-2014年9月本院收診的直腸癌患者50例，按照手術(shù)方式不同將其分為試驗組（腹腔鏡手術(shù)）和對照組（傳統(tǒng)開腹手術(shù)），各25例。比較兩組術(shù)前及術(shù)后1、7 d炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平及免疫細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞的活性。結(jié)果：術(shù)前，兩組各炎癥因子及免疫細(xì)胞活性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7 d，試驗組TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），試驗組CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：治療直腸癌時采用腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)能夠減少機(jī)體的炎癥反應(yīng)、維持免疫功能，值得在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌； 腹腔鏡； 炎癥因子

Analysis of Postoperative Inflammation in Patients with Rectal Cancer Treated by Laparoscopic Surgery/LIU Hongfu，DENG Yungang，ZHANG Lei，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（03）：011-014

【Abstract】 Objective：To investigate the changes of inflammatory factors after laparoscopic surgery and traditional open surgery for rectal cancer，and to help choose better surgical treatment of rectal cancer.Method：A total of 50 patients with rectal cancer received in our hospital from June 2012 to September 2014 were selected.According to the different surgical methods，they were divided into experimental group（laparoscopic surgery） and control group（traditional open surgery），25 cases in each group.The levels of inflammatory factors TNF-α，IL-6，CRP，MCP-1 and activity of immunocyte CD3+，CD4+，CD8+ and NK cells before and after the operation 1 and 7 d between two groups were compared.Result：Before operation，the inflammatory factors and immune cell activity in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.After operation 1 and 7 d，the levels of TNF-α，IL-6，CRP，MCP-1 in experimental group were lower than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the activities of CD3+，CD4+，CD8+ and NK cells in experimental group were significantly higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of rectal cancer，laparoscopic surgery can reduce the bodys inflammatory response and maintain the immune function than traditional open surgery，which is worth popularizing in the clinic.

【Key words】 Rectal cancer； Laparoscopic surgery； Inflammatory factors

First-authors address：First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.03.003

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌癥，是消化道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2017年我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率都很高，而且新發(fā)病例約為37.6萬，死亡病例19.1萬，已成為嚴(yán)重危害中國人健康的疾病[1-2]。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)已經(jīng)作為一個標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式被廣泛接受，但在直腸癌方面的應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)卻一直沒有大的進(jìn)展[3]。2016年COLORⅡ研究表明，支持腹腔鏡手術(shù)用于直腸癌根治切除，而且在直腸癌根治術(shù)的療效方面，腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，某些方面甚至還有優(yōu)勢[4]。然而，近兩年另外兩個類似研究在其他雜志報道了完全相反的結(jié)果，北美的ACOSOGZ605研究和大洋洲的ALaCaRT研究均未能證實腹腔鏡直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在腫瘤學(xué)療效方面的優(yōu)劣[5-6]。因此，本文選取2012年6月-2014年9月本院收診的直腸癌患者50例，分別檢測術(shù)前及術(shù)后1、7 d炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平及免疫細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+、NK活性的情況，以期幫助臨床選擇更好的治療直腸癌的手術(shù)方法?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2014年9月本院收診的直腸癌患者50例，記錄患者常規(guī)臨床檢查資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前病理確診直腸癌或是難以除外癌存在的高級別上皮內(nèi)瘤變，腫瘤下緣距肛緣距離≤15 cm；未行內(nèi)鏡下切除、經(jīng)肛切除或是經(jīng)骶切除；患者既往無惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體格檢查、肝臟B超和胸片發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或行預(yù)防性腸造瘺患者。按照手術(shù)方式不同將其分為試驗組（腹腔鏡手術(shù)）和對照組（傳統(tǒng)開腹手術(shù)），各25例?；颊呒凹覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，且本研究已經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均禁止飲食12 h，均采取全系膜切除術(shù)。試驗組患者行腹腔鏡手術(shù)。全身麻醉后取改良截石位，即右髖關(guān)節(jié)伸直、外展約45°，膝關(guān)節(jié)伸直，右下肢高度低于腹部，左髖關(guān)節(jié)屈30°、外展45°，膝關(guān)節(jié)屈45°。右上肢內(nèi)收，左上肢根據(jù)需要內(nèi)收或外展。主刀位于患者右側(cè)，一助立于術(shù)者左側(cè)，第二助手立于患者左側(cè)。開放法于臍上緣放置10 mm套管，充入氣體維持腹壓

13 mm Hg；右下腹鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點置入12 mm套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍處置入5 mm套管，左鎖骨中線平臍置入5 mm套管作為輔助操作孔。沿右側(cè)髂總動脈向上分離后腹膜至主動脈分出腸系膜下動脈處，仔細(xì)分離腸系膜下動脈周圍組織，于根部結(jié)扎離斷腸系膜下動脈；于動脈外側(cè)結(jié)扎并離斷腸系膜下靜脈；向左側(cè)沿Toldt間隙游離，顯露輸尿管及生殖血管；向盆腔繼續(xù)游離骶前間隙；向兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁之間間隙分離；越過腫瘤3 cm，裸化直腸系膜后在腫瘤下方

2 mm使用腔鏡下切割閉合器離斷直腸下端。左下腹延長切口至4 cm，切口保護(hù)器保護(hù)切口，將離斷腸管及腫瘤提出腹外，在腫瘤上緣10 cm離斷乙狀結(jié)腸，置入底釘座，經(jīng)肛門將直腸與結(jié)腸行端-端吻合。對照組前期準(zhǔn)備相同，采用傳統(tǒng)下腹部正中切口，按照標(biāo)準(zhǔn)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行操作。兩組術(shù)后均給予抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于術(shù)前及術(shù)后1、7 d，使用ELISA試劑盒檢測兩組炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1的變化情況，采用流式細(xì)胞儀檢測兩組血液中免疫細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7 d，試驗組TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而且術(shù)后7 d試驗組炎癥因子漸漸下降，接近正常。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后免疫細(xì)胞活性比較 術(shù)前，兩組各免疫細(xì)胞活性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1、7 d，試驗組CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性均顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而且術(shù)后7 d試驗組各免疫細(xì)胞活性均接近術(shù)前水平。見表3。

3 討論

直腸癌的發(fā)病位置比較低，乙狀結(jié)腸鏡是常用的診斷工具[7]。但是由于該位置與肛管括約肌的距離很近，在解剖學(xué)上結(jié)構(gòu)復(fù)雜，難以通過手術(shù)根治，因此復(fù)發(fā)率極高。目前全直腸系膜切除術(shù)是最常用的治療手段，能夠切除腸段腫瘤病灶并且清掃淋巴結(jié)，最大限度地減少腫瘤復(fù)發(fā)的可能性[8-10]。腹腔鏡是通過視頻探頭獲取腸道的圖片信息和清晰的手術(shù)視野，減少手術(shù)過程中對腸道過度的牽引和損傷的可能性[11-12]。開腹手術(shù)在臨床應(yīng)用特別廣泛，是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，該手術(shù)方法的缺陷之一就是對于位置較深的腸系膜和淋巴結(jié)，需要很大幅度的牽拉才能進(jìn)行手術(shù)，易造成腸道嚴(yán)重的損傷[13-14]。

我國直腸癌發(fā)病率近年來不斷增高，而且多發(fā)于老年人。有研究指出，直腸癌的發(fā)生與高脂肪、高蛋白和低纖維素等飲食習(xí)慣及運動、遺傳等多方面因素相關(guān)[15-17]。有研究推測，亞油酸可能會導(dǎo)致直腸癌發(fā)病率增高[18]。還有研究指出，運動過少、高脂飲食、年齡等因素都會導(dǎo)致直腸癌發(fā)病率上升[19]。此外，文獻(xiàn)[20]報道，吸煙也會影響直腸癌的發(fā)病率。本研究結(jié)果顯示，兩組患者年齡、性別、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

直腸癌手術(shù)后會引起機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體炎癥因子會升高，如IL-6、TNF-α、CRP、MCP-1等能夠激活并級聯(lián)放大機(jī)體的炎癥反應(yīng)，也是反應(yīng)炎癥水平的靈敏指標(biāo)。不同的手術(shù)方法可能會導(dǎo)致炎癥激發(fā)的程度不同[21]，而炎癥因子的變化會進(jìn)而激發(fā)機(jī)體的免疫系統(tǒng)，引起機(jī)體免疫系統(tǒng)活性發(fā)生變化，使得患者血液中免疫細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞的活性發(fā)生變化[22]。因此本研究為了幫助臨床選擇更好的治療直腸癌的方法，通過比較手術(shù)前后機(jī)體炎癥因子水平及免疫細(xì)胞活性的變化情況來判斷手術(shù)方法的優(yōu)劣。術(shù)后1、7 d，試驗組TNF-α、IL-6、CRP、MCP-1水平均低于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而且術(shù)后7 d試驗組炎癥因子漸漸下降，接近正常；試驗組CD3+、CD4+、CD8+及NK細(xì)胞活性均顯著高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而且術(shù)后7 d試驗組各免疫細(xì)胞活性均接近術(shù)前水平。

綜上所述，對直腸癌患者而言，腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)能夠減少機(jī)體的炎癥反應(yīng)、維持免疫功能，值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] Arnold M，Sierra M S，Laversanne M，et al.Global patterns and trends in colorectal cancer incidence and mortality[J].Gut，2017，66（4）：683-691.

[2] Siegel R L，Miller K D，F(xiàn)edewa S A，et al.Colorectal cancer statistics，2017[J].CA Cancer J Clin，2017，67（3）：177.

[3] Zhao D，Li Y，Wang S，et al.Laparoscopic versus open surgery for rectal cancer：a meta-analysis of 3-year follow-up outcomes[J].Int J Colorectal Dis，2016，31（4）：805-811.

[4] Gehrman J，Bj?rholt I，Angenete E，et al.Health economic analysis of costs of laparoscopic and open surgery for rectal cancer within a randomized trial（COLOR Ⅱ）[J].Surg Endosc，2016，31（3）：1225-1234.

[5] Roxburgh C S，Guillem J G.Outcomes of Open vs Laparoscopic Rectal Cancer Resection[J].JAMA Oncol，2017，3（1）：115-116.

[6] Stevenson A R，Solomon M J，Lumley J W，et al.Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer：The ALaCaRT Randomized Clinical Trial[J].JAMA，2015，314（13）：1356-1363.

[7] Isaza M C A，Marta J T，Trépanier J S，et al.Transanal total mesorectal excision（TaTME） for rectal cancer[J].European Journal of Surgical Oncology，2016，42（9）：S79.

[8] Van G W，Marijnen C A，Nagtegaal I D，et al.Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer：12-year follow-up of the multicentre， randomised controlled TME trial[J].Lancet Oncology，2011，12（6）：575-582.

[9] Kim J Y，Kim N K，Lee K Y，et al.A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer：laparoscopic versus robotic surgery[J].Ann Surg Oncol，2012，19（8）：2485-2493.

[10] Xiong B，Ma L，Huang W，et al.Robotic Versus Laparoscopic Total Mesorectal Excision for Rectal Cancer：a Meta-analysis of Eight Studies[J].J Gastrointest Surg，2015，19（3）：516-526.

[11] Bonjer H J，Haglind E，Cuesta M A，et al.Laparoscopic Surgery Versus Open Surgery for Rectal Cancer：Short-term Outcomes of a Randomised Trial[J].European Journal of Cancer，2011，47（s2）：4.

[12] Gurusamy K，Aggarwal R，Palanivelu L，et al.Systematic review of randomized controlled trials on the effectiveness of virtual reality training for laparoscopic surgery[J].British Journal of Surgery，2008，95（9）：1088-1097.

[13]陳振偉，黃衛(wèi)華，徐勇，等.腹腔鏡和開腹手術(shù)方式治療低位直腸癌的療效對比及對血漿miR-21表達(dá)水平的影響[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（6）：580-583.

[14]魯?shù)卤?，劉西平，胡林?腹腔鏡與開腹手術(shù)治療直腸癌療效及對患者應(yīng)激反應(yīng)、免疫功能和生活質(zhì)量的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，22（3）：289-291.

[15] R?del F，Hoffmann J，Distel L，et al.Survivin as a radioresistance factor，and prognostic and therapeutic target for radiotherapy in rectal cancer[J].Cancer Res，2005，65（11）：4881-4887.

[16] Bernstein T E，Endreseth B H，Romundstad P，et al.

Circumferential resection margin as a prognostic factor in rectal cancer[J].Br J Surg，2009，96（11）：1348-1357.

[17] Redalen K R，Sitter B，Bathen T F，et al.High tumor glycine concentration is an adverse prognostic factor in locally advanced rectal cancer[J].Radiother Oncol，2016，118（2）：393-398.

[18]王思平，謝杰，李紅，等.結(jié)直腸癌患者血中多不飽和脂肪酸水平與其疾病的相關(guān)性分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，29（11）：810-811.

[19]宋美璇，李顯蓉.結(jié)直腸癌的發(fā)生與飲食構(gòu)成因素關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22（9）：1153-1156.

[20]張勰義，張晨鵬，孫曉光，等.吸煙對結(jié)直腸癌發(fā)生發(fā)展的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（29）：3322-3324.

[21]姜艷輝，曲紅梅，孫偉，等.腹腔鏡和開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)的影響[J].實用癌癥雜志，2015，30（4）：491-493.

[22]潘書鴻，張從雨，潘緒科，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫功能影響的比較[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2014，17（5）：408-411.

（收稿日期：2017-11-22） （本文編輯：董悅）