劉宇河 甘磊

【摘要】 股骨轉子下骨折是比較常見的骨科疾病，多是由外傷和骨質疏松所致。正確判斷骨折類型是手術順利實施的前提，借此指導手術治療。目前，通常采用保守和手術方式進行治療。手術治療多以髓外固定、髓內(nèi)固定、人工股骨頭置換等為主。本文根據(jù)股骨轉子下骨折治療進展進行了詳細的綜述。

【關鍵詞】 骨轉子下骨折； 手術治療； 研究進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.10.091 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2018）10-0183-03

股骨轉子下骨折是指骨折線在小轉子下5 cm 范圍內(nèi)的特殊骨折類型[1]。股骨轉子下骨折與轉子間骨折不同，股骨大小轉子處有多種肌肉結構附著，當出現(xiàn)骨折狀況時，骨折近端由于被肌肉牽拉產(chǎn)生屈曲、畸形、外展。而骨折遠端由于肌肉牽拉發(fā)生內(nèi)收效應，強勁的肌肉拉力使骨折斷端產(chǎn)生不穩(wěn)定性移位。因此，對于轉子下骨折患者，只要具備手術能力，應首選手術治療[2]。但對于內(nèi)固定方式選擇尚沒有達成一致的觀點。轉子下骨折的愈合速度緩慢，并發(fā)癥嚴重且數(shù)量多，包括內(nèi)髖內(nèi)翻、固定失效、骨折遲緩愈合或不愈合等其并發(fā)癥，發(fā)生率高于股骨轉子間骨折。由于股骨轉子下骨折特殊性，決定了其治療方式的復雜和多樣性[3]。針對股骨轉子下骨折的治療方式，成為目前醫(yī)學界主要探究的難題之一。

1 股骨轉子下骨折損傷機制

首先，患者年齡分布不同、損傷機制不同，骨折患者年齡段跨越大呈現(xiàn)兩級分化趨勢。老年患者多由低速損傷所致，年輕患者多因高能創(chuàng)傷導致，例如滑雪、車禍等。其次，骨折位于皮質骨位置上，接觸面小于粗隆間，髖部外展肌群、髂腰肌、股內(nèi)收肌群都對該部位產(chǎn)生一定的影響，出現(xiàn)外展、外旋、移位等現(xiàn)象[4]。第三，股骨轉子下區(qū)易發(fā)生粉碎性骨折。股骨轉子下區(qū)域處于髖部生物力學應力最為密集的位置上，承受著整個身體的重力和股骨頭造成的偏心負荷屈曲應力，加重了股骨轉子區(qū)域內(nèi)側皮質所承受的壓力。當髖部肌肉處于收縮狀態(tài)或行走時，髖關節(jié)部位承受力就會劇增。股骨轉子下區(qū)域應力會使粉碎性骨折患者傷處產(chǎn)生畸形生長或內(nèi)固定松動情況[5]。第四，該區(qū)域由堅硬皮質骨組成，骨質血液運行不足導致傷處延遲愈合現(xiàn)象，內(nèi)固定方式臨床上成功率較低[6]。

2 股骨轉子下骨折的分型

股骨轉子下區(qū)域解剖學定義主要是根據(jù)依據(jù)經(jīng)股骨轉子下區(qū)域解剖和力學等因素而定。多數(shù)是依據(jù)小轉子原始骨折線位置為參考，將股骨轉子下骨折分為Seinsheimer型和Russel-Taylor型[7]。首先，Seinsheimer型。主要分為5型：Ⅰ型-骨折無移位、移位<2 mm的骨折；Ⅱ型-兩部分骨折，詳細劃分為ⅡA 型（小轉子下橫行骨折）、ⅡB型（小轉子下斜形骨折）、ⅡC型（小轉子向外下方延伸的穿經(jīng)轉子下區(qū)域外側骨皮質的反斜形骨折）；Ⅲ型-三部分骨折，分為ⅢA 型（螺旋形骨折伴小轉子骨折）、ⅢB 型（螺旋形骨折伴外側蝶形骨折塊）；Ⅳ型為四個或更多骨折塊骨折；Ⅴ型-轉子下骨折伴轉子間骨折，（包括轉子下骨折線向上延伸至大轉子）。該方式是目前主要采用的分型方法。其次，Russel-Taylor型。該分型方式有利于轉子下骨折內(nèi)固定選擇及對并發(fā)癥的預測[8]。此分型方法分為兩大型：Ⅰ型-骨折線未延及股骨梨狀窩，此型又分為兩亞型，ⅠA型（骨折塊和骨折線自小轉子下延伸至股骨干峽部）可能出現(xiàn)不同程度粉碎性骨塊，包括雙側皮質骨碎塊，適合標準交鎖髓內(nèi)釘治療。ⅠB 型（多骨折線和骨碎塊）包括在小轉子至峽部區(qū)域，適合頭髓釘治療[9]；Ⅱ型為骨折線延伸至大轉子和梨狀窩，該型又分為ⅡA型（骨折線從小轉子向遠端延伸至股骨峽部，向近端延伸至梨狀窩，小轉子無嚴重粉碎）、ⅡB型（骨折線延伸至梨狀窩，同時股骨內(nèi)側皮質有嚴重粉碎，小轉子連續(xù)性喪失，此型很容易導致嚴重的并發(fā)癥）[10]。

3 股骨轉子下骨折診斷

據(jù)相關資料統(tǒng)計，約有15%的高能量損失致使股骨轉子下骨折的患者常出現(xiàn)多發(fā)性系統(tǒng)損傷，如合并胸腹部或頭部損傷，死亡率已達到1/5[11]。因此，急診對高能損傷所致的股骨轉子下骨折的斷定，首先要排除可能合并頭部及胸腹部損傷患者。股骨轉子下骨折存在骨折移位、重疊及X 線片不清晰等因素致使骨折情況不能被清晰的展現(xiàn)出來，導致無法斷定骨折類型，診斷出現(xiàn)偏差。而經(jīng)過牽引后X線片診斷更加準確、真實地反映骨折實際情況[12]。因此，采取牽引后進行X線檢查，明確骨折是否觸及大轉子范圍，才能準確制定術前治療手段。另外，針對有粉碎性癥狀的骨轉子下骨折患者，應該對其健肢髖關節(jié)和股骨進行X線拍片，不僅有利于對以后評估其股骨長度及髓腔直徑等部位的深入了解提供重要的參考價值，還有利于患側部位骨轉子下骨折建立計劃模板，有助于部署術前措施[13]。

4 股骨轉子下骨折治療方式

股骨轉子下區(qū)特點獨特。轉子下區(qū)是指小粗隆與股骨峽部接合區(qū)域，主要是指小粗隆下5 cm范圍內(nèi)，這一區(qū)域承受壓力相對比較大[14]。內(nèi)側皮質承擔壓應力達到1 200 N，轉子下骨折通常屬于粉碎性骨折，重建內(nèi)側皮質非常重要。轉子下區(qū)是股骨干上應力傳導主要表現(xiàn)區(qū)域，主要構成為皮質骨，血供能力偏弱，發(fā)生骨折就難以愈合。該現(xiàn)象導致保守治療效果不令人滿意。丑克[15]指出老年患者，臥床過久產(chǎn)生壓瘡、肺炎、血栓等并發(fā)癥。所以，針對無絕對手術禁忌的患者，治療最優(yōu)選擇仍為手術。手術治療以髓外固定、髓內(nèi)固定、人工股骨頭置換等為主。

4.1 保守治療

股骨轉子下骨折的保守治療方法：對Ⅰ型、Ⅱ型骨折，保持患肢牽引制動6～7周，并定期復查、分期指導患肢功能訓練。對于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型可采用手法復位法或牽引術8～10周方式，加強臨床護理，配合中醫(yī)骨折治療方法促進骨折愈合。保守法治療具有手術創(chuàng)傷?。还钦壑車浗M織和血供損害少、醫(yī)療費用小等優(yōu)點。但是患者臥床時間長，易出現(xiàn)并發(fā)癥。侯德明等[16]指出，保守治療患者配合困難，骨折愈合慢、畸形等缺點。如今生活質量理念的改變，保守治療方式已經(jīng)很少被采用轉子下骨折，排除有絕對手術禁忌癥的患者，其他患者應該選擇早期手術治療。翁天才等[17]研究指出，保守治療效果不如手術治療方式。

4.2 手術治療

4.2.1 髓外固定術 通常采用以下幾種手術技術方式：股骨近端鎖定鋼板術（LPFP）、微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）。股骨近端鎖定板術（LPFP）：LPFP術中鋼板具有不接觸骨折面，降低內(nèi)固定器械對骨面發(fā)生應力作用，確保骨膜血運的正常運行。既可以運用螺釘進行固定，又能鎖定螺釘結合孔，這樣便于螺釘多角度鎖扣連接，避免了螺釘松動和脫落。鋼板和螺釘結合緊密，成為一個具有鎖定功效的整體支架，將應力充分轉移至內(nèi)固定物不同位置上， 降低了骨折端由于應力過于集中而產(chǎn)生的危險因素[18]。王林林[19]通過相關力學理論表明鋼板系統(tǒng)最薄弱區(qū)域不是釘板界面而是鋼板自身，復位良好、鋼板強度夠就能產(chǎn)生抗壓效果。同時，位于骨折近端股骨頸內(nèi)的多枚鎖定螺釘可充分體現(xiàn)出良好的抗旋轉作用，這樣就可以同時降低兩種重要應力的威力，為患者早日康復提供了可能性。佟峙強[20]證明該手術方式也能夠顯著縮短手術時間，但該方法并不適合治療粉碎性骨折患者。微創(chuàng)固定系統(tǒng)（LISS）：LISS系統(tǒng)由鎖定鋼板、鎖頭螺釘共同組成。相關生物力學研究顯示，股骨轉子下骨質疏松骨折采用LISS鋼板固定效果良好[21]。LISS鋼板無加壓孔，不會對骨面產(chǎn)生過度壓力，從而影響使骨膜血運；其次，可在不顯露骨折斷端情況下進行閉合復位，減少了對股骨頭血運能力影響。但是該方法同樣不適用于小轉子區(qū)粉碎性骨折治療。

4.2.2 髓內(nèi)固定術 髓內(nèi)固定利用中心固定原理，生物力學表明該法中心固定抗壓、防旋力強。主要包括遠端交鎖釘和股骨近端髓內(nèi)釘術。首先，遠端交鎖釘術：設置抗旋能力更加強大，股骨頸內(nèi)螺旋刀片具備加壓功效，不需重建內(nèi)側骨皮質和植骨，在轉子下骨折治療中取得了良好的效果。因此，才林等[22]認為該法是治療股骨轉子下骨折內(nèi)固定物的最優(yōu)選擇；其次，股骨近端髓內(nèi)釘術：該技術具備防旋螺釘設施，增加了患處防旋、抗壓等能力。遠端鎖釘與釘尾充分散了屈服應力，穩(wěn)定性能更高，優(yōu)于其他交鎖方式。賈紹龍等[23]經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該方式無須植骨、重建內(nèi)側皮質。因此，該方法同樣被廣泛應用于治療股骨轉子下骨折手術中。髓內(nèi)固定術采用的髓內(nèi)釘，多髓內(nèi)釘結構不同，主要分為以下三大類：中央髓內(nèi)釘、頭狀髓內(nèi)釘及可彎曲髓內(nèi)釘系統(tǒng)[24]。其中中央髓內(nèi)釘系統(tǒng)適用于成年人低（骨折線位于小轉子以下）部位股骨轉子下骨折手術，頭狀髓內(nèi)釘系統(tǒng)適則適用于成人高位的股骨轉子下骨折（大轉子區(qū)完整），可彎曲髓內(nèi)釘系統(tǒng)適用于老年股骨轉子下骨折，由低速創(chuàng)傷所致[25]。

4.2.3 人工股關節(jié)置換術 應用于嚴重粉碎性股骨轉子下骨折并伴有嚴重骨質疏松患者，或者是股骨轉子下骨折固定失敗及骨不連患者[26]。該法能夠有效減少手術時間，但是，術中失血量較多；可早日進行功能訓練，減少并發(fā)癥。臨床研究證明，股骨頭置換康復快，并發(fā)癥低，患者生活質量能夠得到改善，明顯降低患者的再住院率[27]。

綜上所述，治療股骨轉子下骨折的治療方式及固定物選擇種類繁多，并隨著醫(yī)療水平發(fā)展也不斷推陳出新。目前，主要采用的幾種方式各有特點，髓外固定手術操作簡單、血量小，尤為適合穩(wěn)定的轉子下骨折患者；髓內(nèi)固定方式主要運用生物力原理，可靠性強，操作復雜，適用于穩(wěn)定性不強的股骨轉子下骨折患者；人工股骨頭置換方式操作簡單、在院時間短、恢復快、并發(fā)癥少，但手術出血多、假體易松動、變形，易出現(xiàn)二次骨折，適用于沒有保留股骨價值的患者。股骨轉子下區(qū)域作為人身體上相對復雜部位，如何選擇一個最適合患者的治療方式非常關鍵[28]。這就要求醫(yī)生具備精準的專業(yè)技能，充分掌握患者病情和骨折類型；詳細了解各種內(nèi)固定所適合的骨折類型和其弊端，診斷和治療前必須對其進行詳細的評估和正確的判斷內(nèi)固定的選擇，才能制定出最佳治療方案。如果患者無明顯不良癥狀，應建議早日手術，避免發(fā)生并發(fā)癥和錯過良好治療效果時機。

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（收稿日期：2017-09-12）