王曉敏 劉國榮 潘曉華

[摘要] 急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是由于供血動脈狹窄或閉塞、腦供血不足導(dǎo)致局限性腦組織缺血壞死出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。是導(dǎo)致人類殘疾和死亡的主要病因之一，AIS常發(fā)生在動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，形成血栓后導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死，發(fā)病急且重，所以AIS治療的最主要目的是在神經(jīng)細(xì)胞損傷達(dá)到不可逆之前，迅速安全地實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通，以盡可能的恢復(fù)血流挽救缺血半暗帶組織。中美兩國卒中學(xué)會相繼發(fā)布重磅消息，將機(jī)械取栓以最高等級，推薦用于急性缺血性卒中患者的救治。相對于溶栓治療，由于大大減少了溶栓藥物的使用，出血并發(fā)癥相對較低，但出血轉(zhuǎn)化（HT）仍是機(jī)械取栓最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，機(jī)械取栓治療是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化將很大程度影響手術(shù)的臨床效果。該文對目前國內(nèi)外關(guān)于機(jī)械取栓癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化因素研究現(xiàn)狀，進(jìn)行總結(jié)闡述，旨在提高手術(shù)安全性，降低取栓治療顱內(nèi)出血并發(fā)癥，為最大程度的防治風(fēng)險提供幫助。

[關(guān)鍵詞] 急性缺血性腦卒中；機(jī)械取栓；顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化

[中圖分類號] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0196-03

[Abstract] Acute ischemic stroke （AIS） is a symptom of focal neurological deficit in focal cerebral ischemic necrosis due to stenosis or occlusion of the arterial blood supply， which is the leading cause of human disability and death， AIS often occurs in the basis of atherosclerosis， thrombosis after the formation of ischemic hypoxic necrosis of local brain tissue， the incidence of acute and heavy， so the main purpose of AIS treatment before nerve cell injury reaches irreversible， rapid and safe occlusion of vascular recanalization， in order to restore blood flow as much as possible to save ischemic penumbra tissue. Stroke Society of China and the United States have released heavy news， the mechanical thrombectomy to the highest level， recommended for the treatment of patients with acute ischemic stroke. In contrast to thrombolytic therapy， bleeding complications （HT） remain the most common and serious complications of mechanical thrombectomy， due to the greatly reduced use of thrombolytic drugs and lower bleeding complications. Therefore， the mechanical thrombectomy treatment of intracranial hemorrhage conversion will largely affect the clinical effect of surgery. This paper summarizes the current research on the factors of intracranial hemorrhage of mechanical thrombectomy at home and abroad， and aims to improve the safety of surgery and reduce the complications of intracranial hemorrhage by thrombectomy， which may be helpful for the prevention and treatment to the maximum extent.

[Key words] Acute ischemic stroke； Mechanical thrombectomy； Intracerebral hemorrhage

急性缺血性卒中具有高致病率，高死亡率，高致殘率的特點(diǎn)，盡快實(shí)現(xiàn)血管再通，挽救缺血半暗帶組織，是挽救患者生命，改善預(yù)后的核心。目前，支架取栓做為一種新型的血管內(nèi)治療手段，逐漸在急性缺血性腦卒中的治療中顯示出了積極作用。該技術(shù)延長了治療的時間窗，同時提高了血管的開通率，得到極大的應(yīng)用，前景良好。但手術(shù)的并發(fā)癥逐漸引起人們的注意，一定程度降低了取栓的安全性，主要并發(fā)癥有術(shù)后出血轉(zhuǎn)化、 高灌注綜合征、血管再閉塞、遠(yuǎn)端栓塞、股動脈穿刺等并發(fā)癥，不同程度上對手術(shù)的發(fā)展及應(yīng)用形成一定制約，其中最主要的并發(fā)癥為顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化，該研究將就機(jī)械取栓治療發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)，旨在幫助術(shù)前評估，防治手術(shù)風(fēng)險。

1 顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化定義

根據(jù)歐洲急性卒中協(xié)作研究Ⅱ頭顱CT顯示的任何部位出血。記錄HT的部位、程度、發(fā)生時間和結(jié)果，并依據(jù)臨床癥狀分為無癥狀HT和有癥狀HT，后者定義為HT與臨床癥狀惡化具有時間相關(guān)性，且NIHSS評分增加≥4分。

2 出血并發(fā)癥相關(guān)因素

2.1 取栓裝置

自2004—2012年先后有4種取栓裝置被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床AIS 血管內(nèi)再通，分別為MER CI 取栓器系統(tǒng)、Penumbra 系統(tǒng)、Solitaire血流恢復(fù)裝置和TR EVO 取栓器。2004年最早被批準(zhǔn)用于臨床的MERCI取栓器，是一種螺旋旋轉(zhuǎn)的取栓裝置，能夠穿越并抓取血栓。Penumbra系統(tǒng)是2008年批準(zhǔn)使用的一種血栓抽吸系統(tǒng)，國外Penumbr試驗(yàn)使用前瞻性地評價了來自24個研究中心的病例，使用MERCI試驗(yàn)的數(shù)據(jù)作為歷史對照組，結(jié)果表明Penumbra 吸栓系統(tǒng)對比MER CI 取栓器系統(tǒng)治療減少并發(fā)癥尤其出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥方面并未顯示出優(yōu)勢[1]。2012年被美國FDA批準(zhǔn)用于臨床的Solitaire 支架取栓系統(tǒng)，包括FR和AB兩種類型。與早期取栓器相比，Solitaire支架具有釋放回收簡便，血管貼壁性更好，迂曲血管通過性更強(qiáng)，徑向支撐力不高等優(yōu)點(diǎn)，使用Solitaire系統(tǒng)進(jìn)行機(jī)械取栓治療，臨床預(yù)后更佳，發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化及死亡率均較前兩代取栓裝置低[2]，目前在機(jī)械取栓治療中應(yīng)用越來越廣泛。2012年最新一代支架取栓設(shè)備TREVO被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。有關(guān)文獻(xiàn)報道分析TREVO 系統(tǒng)與Solitaire系統(tǒng)取通后預(yù)后兩者一般無差異。綜合而言，新型支架取栓術(shù)治療急性腦動脈閉塞再通率較高，出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥少，總體獲益顯著。

2.2 責(zé)任血管部位

國內(nèi)有報道[3]顯示，AIS患者中進(jìn)行機(jī)械取栓治療后，從發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者責(zé)任血管來看，頸內(nèi)動脈病變發(fā)生顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化比例較高（1/6），基底動脈居中（2/11），大腦中動脈取栓未見出血轉(zhuǎn)化。國內(nèi)李富貴等[4]報道與其一致，均顯示：從患者術(shù)后并發(fā)及預(yù)后來看，大腦中動脈閉塞行機(jī)械取栓出血轉(zhuǎn)化較低，后循環(huán)居中，基底動脈次之，頸內(nèi)動脈閉塞后取栓治療出血轉(zhuǎn)化相對較高，臨床預(yù)后相對較差?？紤]頸內(nèi)動脈閉塞后行機(jī)械取栓治療預(yù)后欠佳可能與其閉塞部位有關(guān)，導(dǎo)致Willis 環(huán)間側(cè)支循環(huán)破壞，出現(xiàn)完全性的腦缺血，行血管內(nèi)治療，則可能出現(xiàn)顱內(nèi)再灌注損傷，甚至sICH[5]。但國內(nèi)李驥等[6]報道顯示出血性轉(zhuǎn)化中，以大腦中動脈的發(fā)生率最高55.17%（16/29），分析該原因可能是該數(shù)據(jù)中，大腦中動脈取栓治療患者基數(shù)大（46.96%）MCA 54 例，且大腦中動脈是最常見的栓子阻塞部位，栓子質(zhì)地較硬，故此數(shù)據(jù)研究中發(fā)生出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險較高。根據(jù)血管依從性選擇合適的支架，這樣在捕獲栓子的同時，可以減少對血管內(nèi)膜以及分支血管的影響。減少顱內(nèi)HT風(fēng)險。

2.3 合并心房纖顫

國內(nèi)張元媛等人[7]研究顯示心房顫動是急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測因素。國內(nèi)潘曉華等[8]也有報道顯示機(jī)械取栓治療心房纖顫（AF）治療組具有更高的出血風(fēng)險（AF 組 40.00%，而不伴AF 組 10.53%）。國外研究[9]也顯示SICH患者房顫患者發(fā)生sICH率高于無房顫患者。心房顫動為AIS患者機(jī)械取栓治療后發(fā)生HT的獨(dú)立危險因素，患者雖能從及時的取栓治療中獲益，但針對此類患者還應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行篩選。

2.4 NIHSS評分

Kim等[10]研究顯示，HT發(fā)生率隨著基線NIHSS評分的降低而降低；在校正其他混雜因素后，基線NIHSS評分增高是發(fā)生HT的獨(dú)立危險因素，這與國內(nèi)張元媛[7]等研究一致。NIHSS評分是預(yù)后不良危險因素，增加機(jī)械取栓治療后出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險。

2.5 年齡

機(jī)械取栓應(yīng)用于高齡患者治療上是否同樣獲益，國內(nèi)外研究報道不一。國外曾有報道顯示，高齡患者（>80 歲）取栓治療后死亡率增加，為年輕患者2 倍。國外但另一項(xiàng)納入多中心的研究與上述報道結(jié)果不一致，經(jīng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)高齡患者取栓術(shù)臨床療效性與安全性與其他年齡組無明顯差異[11]。國內(nèi)尚有文獻(xiàn)顯示伴基礎(chǔ)疾病較多的高齡患者預(yù)后不佳。故考慮高齡可能并非取栓治療發(fā)生HT的獨(dú)立危險因素，多與老年患者病史長，且伴隨基礎(chǔ)疾病，且血管側(cè)枝循環(huán)差，梗死面積較大有關(guān)。故主張單純大血管閉塞高齡患者可選擇血管內(nèi)治療[12]。

2.6 再灌注損傷

血流的恢復(fù)并不意味著患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，可能會發(fā)生再灌注損傷出現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化。再灌注損傷是指腦動脈閉塞后再通，血流灌注到缺血腦組織中，缺血側(cè)腦組織血流量增加，血管通透性改變、過量自由基攻擊重新獲得血液的腦組織，導(dǎo)致出現(xiàn)腦水腫甚至顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化。國內(nèi)有報道[3]中1例患者取栓術(shù)后間斷頭痛復(fù)查顱腦 CT，未見明顯出血病變，予以脫水降顱壓治療有效，第11 天顱腦 CT 檢查提示顱內(nèi) HT，考慮過度灌注損傷。

2.7 發(fā)病至血管開通時間較長

國內(nèi)呂軍等[3]研究報道由于給予靜脈溶栓藥物治療評估完臨床效果后，才進(jìn)行機(jī)械取栓治療，導(dǎo)致取栓時間窗延誤，增加機(jī)械取栓治療血管再通后出現(xiàn)顱內(nèi) HT 風(fēng)險。因?yàn)槟X組織缺血缺死時間越長，腦組織壞死程度將越嚴(yán)重，出現(xiàn)腦組織水腫，使得受壓的周圍血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷、血管壁的通透性增加，再行機(jī)械開通則易發(fā)生缺血-再灌注損傷，導(dǎo)致顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化[13]。應(yīng)嚴(yán)格把握時間窗，簡化患者入院程序，開通急性腦卒中救治綠色通道及專業(yè)神經(jīng)科醫(yī)師，在靜脈溶栓的的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)取栓的“橋接治療”，溶栓治療同時不應(yīng)耽誤機(jī)械取栓治療時間。在時間窗內(nèi)盡早開通閉塞血管。

2.8 介入操作及聯(lián)合治療相關(guān)因素

由于原位動脈硬化，多數(shù)需多次取栓或在取栓基礎(chǔ)上植入支架，易引起血栓在動脈間擺動與飄移，難免會增加取栓次數(shù)，陳舊粥樣硬化型血栓質(zhì)地堅硬較難取出等因素也導(dǎo)致操作難度加大和取栓次數(shù)的增加，多數(shù)最終還需植入支架，這樣術(shù)中血管發(fā)生損傷甚至血管破裂的風(fēng)險就明顯加大，一定程度上增加了與介入操作相關(guān)顱內(nèi) HT風(fēng)險[3]。此外過多靜脈溶栓藥物應(yīng)用，也直接增加機(jī)械取栓后顱內(nèi)HT發(fā)生率[14]。減少術(shù)中及術(shù)后易導(dǎo)致出血的藥物使用，盡量避免出血事件的發(fā)生。

2.9 其他方面

此外術(shù)前血壓偏高（ 收縮壓 > 180 mmHg，舒張壓 > 100 mmHg） 、自身凝血功能差頭部 CT 已顯示低密度的卒中患者等因素都與出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。國外報道不良的側(cè)支循環(huán)更常見于SICH患者[9]。

3 展望

機(jī)械取栓治療急性缺血性腦卒中的有效性和安全性，迎來了新的曙光，但目前仍有很多難題需面對，機(jī)械取栓設(shè)備并未得到臨床上的常規(guī)應(yīng)用，隨著高級神經(jīng)影像學(xué)術(shù)前評估的逐漸運(yùn)用，術(shù)者操作技能的熟練提高，個體化治療的評估完善，及取栓裝置材料的不斷改進(jìn)，術(shù)后并發(fā)癥的快速識別，機(jī)械取栓治療會更加安全、有效、便捷，提高患者獲益。

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（收稿日期：2017-11-12）