石鳳才

[摘要] 目的 探討切除顱底、近顱底部腫瘤時最佳的手術入路。方法 隨機選取該院顱腦外科2007年12月—2008年12月期間行顱底、近顱底腫瘤切除手術的患者86例?；仡櫺苑治銎涫中g治療，通過11種手術路徑分別對患者進行外科治療，為患者完全切除累及翼腭窩、顳下窩、鼻咽部、鼻竇、顱底等部發(fā)熱腫瘤。結果 患者經(jīng)手術后均實現(xiàn)了腫瘤的徹底切除，術后并發(fā)腦脊液漏者6例，皆在6 d內(nèi)自愈完全，未見其他嚴重的顱腦并發(fā)癥且無手術死亡病例。86例顱底、近顱底腫瘤患者中，良性腫瘤32例，隨訪至今患者情況良好，其中生存時間>5年的有21例，術后5年生存率65.63%（21/32），目前生存期最長>9年（1例）。惡性腫瘤54例，均獲取了隨訪，患者的3年生存率為61.11%（33/54）、5年生存率為41.38%（12/29）。結論 對不同的顱底、近顱底腫瘤患者施以不同的手術路徑進行腫瘤的切除，結果令人滿意，可提升患者整體的生存質量，值得在臨床上進行推廣。

[關鍵詞] 顱底；近顱底；手術路徑；良性腫瘤；惡性腫瘤

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）02（b）-0086-03

[Abstract] Objective This paper tries to explore the best surgical approach to resect the skull base and near the skull base tumor. Methods A total of 86 patients treated the skull base and near the skull base tumor resection were random selected from December 2007 to December 2008. To retrospectively analyze of its surgical treatment， through 11 kinds of surgical pathways for surgical treatment of patients， patients involving the pterygopalatine fossa， infratemporal fossa， nasopharynx， nasal sinus， skull base fever and other parts of the tumor were completely removed. Results All patients underwent complete resection of the tumor after operation. 6 patients had cerebrospinal fluid leakage after operation， all of which were completely self-healing within 6 days. No other serious craniocerebral complications were found and no surgical death was found. Totally 86 patients with skull base and near skull base tumors had benign tumors in 32 cases. The patients were followed up so far in good condition. Among them， 21 cases survived > 5 years and 65.63% （21/32）. The longest period > 9 years （1 case）. 54 patients with malignant tumor were followed up. The 3-year survival rate was 61.11% （33/54） and the 5-year survival rate was 41.38% （12/29）. Conclusion Different skull base and near skull base tumor patients with different surgical path for tumor resection can improve the overall quality of life of patients. The results are satisfactory. And it is worth to be promoted in clinical practice.

[Key words] Skull base； Near skull base； Surgical approach； Benign tumor； Malignant tumor

顱底、近顱底腫瘤的手術治療效果在于手術是否完整地、徹底地切除腫瘤組織[1]。腫瘤的組織來源、部位、大小等的不同，對腫瘤的臨床診斷、手術方案的設計，進行腫瘤切除時的手術路徑的選擇等都具有極大的影響意義[2]。顱底外科是新興的一種邊緣性學科，近些年來才發(fā)展成型，專注研究顱底、近顱底的腫瘤外科手術。原發(fā)性的顱底腫瘤其實并不多見[3]。顱底腫瘤位置往往較深，如何能盡可能的暴露腫瘤將其徹底切除而不損害或較少損害鄰近的重要神經(jīng)血管，并不造成嚴重的外觀畸形，這一向是顱底外科醫(yī)生所追尋探討的，針對不同情況選擇適當?shù)哪[瘤切除路徑，能夠使患者得到最佳、最理想的的治療效果，進一步保障患者整體的生存質量等[4]。該次研究隨機選取了該院顱腦外科2007年12月—2008年12月期間行顱底、近顱底腫瘤切除手術的患者86例，對其手術切除路徑進行探討，深入分析采用不同手術路徑后對患者的治療效果和整體生存質量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①顱腦、頜面、腫瘤外科等收治的患者，部分病例可請神經(jīng)科、眼科醫(yī)生進行會診，協(xié)同手術醫(yī)生對患者進行全面的治療。②影像學檢查證實確為實體性占位病變。③首選的病變治療方式為外科手術，術后估計可徹底切除腫瘤或部分但有意義的切除腫瘤[5]。④惡性腫瘤患者術前均未見頸淋巴結轉移，亦未進行頸部淋巴結清掃。⑤患者均接受術前談話，簽署知情同意書。⑥入選患者經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

隨機選取該院顱腦外科行顱底、近顱底腫瘤切除手術的患者86例。男51例，女35例，平均年齡（43.45±10.21）歲。惡性腫瘤54例，良性腫瘤32例?；颊呤装l(fā)癥狀：內(nèi)眥腫塊、咽部腫塊、視力下降、聽力下降、眼球突出、鼻出血、耳漏等。

1.2 病理類型

①32例良性腫瘤中，頸靜脈球體瘤、血管瘤型腦膜瘤、神經(jīng)鞘膜瘤、海綿狀血管瘤各1例，神經(jīng)纖維瘤10例，骨纖維異常增殖癥2例，軟骨瘤4例，腦膜瘤12例。②54例惡性腫瘤，低分化鱗癌12例，中分化鱗癌18例，高分化鱗癌4例，肉瘤4例，乳頭狀瘤惡變5例，惡性混合瘤、腺癌、軟骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤各2例，未分化癌、纖維肉瘤、嗅神經(jīng)母細胞瘤各1例[6]。

1.3 修補材料

帽狀腱膜片、鼻中隔黏膜骨膜片、帶蒂顳肌瓣[7]。

1.4 手術路徑選擇和方法

顱底、近顱底的腫瘤往往位置較深，設計并選擇適當?shù)氖中g路徑是確保手術能順利切除腫瘤組織、減少或避免術后并發(fā)癥的重點之處。確定一種手術路徑，再根據(jù)腫瘤的病理性質、范圍大小等，確定應進行切除的范圍。應用11種手術路徑對不同患者進行手術切除：①面中掀翻21例；②面中掀翻-額冠狀切開7例；③ 上頜骨外旋-鼻外翻-額冠狀切開12例；④上頜骨部分切除-框內(nèi)容物剜出-額冠狀切開1例；⑤上頜骨部分切除-額冠狀切開2例；⑥額冠狀切開2例；⑦額-顳-耳前-頸聯(lián)合路徑2例；⑧額-顳-耳后-頸聯(lián)合路徑9例；⑨顳-耳后-頸聯(lián)合路徑6例；⑩顳-口聯(lián)合路徑1例；？下頜骨切開外旋23例。

2 結果

86例顱底、近顱底腫瘤患者，經(jīng)不同的手術路徑外科治療后均徹底地切除了腫瘤，且未見嚴重的術后顱腦并發(fā)癥，面癱等現(xiàn)象。除術中進行上頜骨部分切除的3例之外，其余83例術后顱面部未形成明顯畸形，亦未造成顯著的功能障礙等。6例患者術后并發(fā)了腦脊液漏，其中4例發(fā)生于篩板處，2例發(fā)生于中顱底，6例皆于6 d內(nèi)自愈完全。

對86例患者進行隨訪，其中，良性腫瘤患者32例，至今為止所有患者情況良好，未見死亡病例。21例患者術后生存時間>5年，術后5年生存率65.63%（21/32），術后生存時間最長的已達9年。惡性腫瘤患者54例，腫瘤切除術后，根據(jù)組織來源、病變范圍等的不同對患者進行不同劑量的放療處理（輻射劑量180～200 cGy/次，時間30 d左右）。對此54例惡性腫瘤患者均進行隨訪，術后生存時間>3年者有33例，術后3年生存率61.11%（33/54）；生存時間>5年者有12例，術后5年生存率41.38%（12/29）。惡性腫瘤患者中術后生存時間最短者8個月—因肺部感染死亡；生存時間最長者6年。

3 討論

顱底腫瘤可分為很多種類，腫瘤大多發(fā)生于顱底或其周圍鄰近結構，通常情況下有些腫瘤由顱內(nèi)長向顱外，有些則由顱外長向顱內(nèi)[8]。顱底腫瘤的治療沒有太多選擇，保守治療僅能緩解部分癥狀，甚至根本無法控制病情，故一般情況下，顱底腫瘤一旦確診，就應盡早或擇期行手術切除治療。手術是治愈顱底腫瘤的根本方法[9]。除非在條件限制或身體條件不予許（例如病情不嚴重而患者年紀較大，身體承受不住手術帶來的創(chuàng)傷等）的情況下，只能選擇對癥治療。

該次研究，對顱底、近顱底腫瘤采用不同的手術路徑進行探討，整理所有患者的隨訪記錄，分析術后患者的生存率和生存質量，以分析采取不同手術路徑對顱底、近顱底腫瘤外科治療的臨床效果和整體質量，結果取得了成功。針對不同的顱底、近顱底腫瘤患者，根據(jù)其腫瘤累及的范圍、病變組織的性質等的不同，采取不同的手術路徑進行腫瘤的切除，盡可能地尋找最短的手術入路，在此基礎上利用潛在的或已存在“間隙”保護血管神經(jīng)蒂，盡量避免傷及重要的神經(jīng)、血管，切口的選擇也應盡量隱蔽，為不同的患者設計出不同的個性化的手術路徑方案，必要時可采取聯(lián)合路徑的方式，以尋求在較少甚至無手術并發(fā)癥、避免嚴重畸形的基礎上，盡可能最大、最徹底的切除腫瘤組織。該次研究86例患者，術后隨訪得患者整體的生存率較高，生存質量亦較好，表明對顱底、近顱底腫瘤患者采用不同的手術路徑進行外科治療，對患者機體的恢復，生存質量的提升等都具有重要意義。袁文生[10]在顱底手術入路的研究中選取了30例顱底腫瘤患者作為研究對象，采取了額+顳+耳前頸聯(lián)合入路、上頜骨部分切除+眶內(nèi)容剜除+額冠狀切開、上頜骨外旋+鼻外翻+額冠狀切開、面中掀翻+額冠狀切開、面中掀翻5中入路方式進行治療，結果顯示所有患者的腫瘤均得到了完整的切除，其中19例惡性腫瘤患者均完成隨訪，3年生存率達到了55.5%，5年生存率達到了40.0%，與該次研究中54例惡性腫瘤患者的術后3年生存率61.11%、5年生存率41.38%相近，驗證了該次研究結果的可信度。

綜上所述，對不同的顱底、近顱底腫瘤患者施以不同路徑的手術方法進行腫瘤切除，治療效果和質量令人滿意，推薦在臨床上應用。

[參考文獻]

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[10] 袁文生.顱底腫瘤手術入路的探討[J].醫(yī)藥，2016，7（2）：124.

（收稿日期：2018-01-19）