陳波 路會 馬力 齊慧頡 齊彥文 周洋 孫誠 高占巍

[摘要]目的：探討采用鈍針皮下扇形注射透明質(zhì)酸矯正面頰部凹陷的安全性和有效性。方法：自2015年1月-2016年6月，筆者科室對24例面頰部凹陷就醫(yī)者，采用鈍針在面頰部皮下層扇形注射透明質(zhì)酸，分析術(shù)后效果，并觀察其不良反應(yīng)情況。結(jié)果：所有就醫(yī)者面頰部凹陷得到明顯改善，面部輪廓呈現(xiàn)飽滿流暢外觀，效果滿意。隨訪6個月，2例出現(xiàn)局部瘀青，2周內(nèi)恢復(fù)，均無硬結(jié)、感染、栓塞、壞死等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：鈍針皮下扇形注射透明質(zhì)酸能安全、有效地矯正面頰部凹陷，臨床效果滿意。

[關(guān)鍵詞]透明質(zhì)酸；扇形注射；鈍針；面頰部凹陷

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）03-0018-03

Correction of Cheek Depression by Fanshaped Hyaluronic Acid Injection in Subcutaneous Layers with Blunt Needle

CHEN Bo，LU Hui，MA Li，QI Hui-jie，QI Yan-wen，ZHOU Yang，SUN Cheng，GAO Zhan-wei

（Department of Plastic Surgery，China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China）

Abstract： Objective To explore a fanshaped hyaluronic acid injection technique in subcutaneous layers with blunt needle to correct the cheek depression. Methods From January 2015 to June 2016， 24 cases with cheek depression were injected with hyaluronic acid using a blunt needle into the subcutaneous tissue by a fanshaped technique， the postoperative effects were evaluated and the adverse effects were recorded. Results The cheek depression of all patients was obviously improved， and the facial outline is full of smooth appearance， the effect is satisfactory. Follow-up 6 months， 2 cases of local bruising， recovered within 2 weeks. There were no induration， embolism， infection， necrosis and other complications in all patients. Conclusion Fanshaped hyaluronic acid injection technique in subcutaneous layers with blunt needle is a safe and effective method to correct cheek depression.

Key words： hyaluronic acid； fanshaped injection； blunt needle； cheek depression

面頰部凹陷主要由先天發(fā)育障礙、外傷、醫(yī)源性等因素引起，其影響面部輪廓，使人顯得兇狠、衰老而失去親和力與青春活力。面頰部凹陷的治療方法包括自體脂肪注射移植、膨體等人工材料置入等。透明質(zhì)酸作為軟組織填充劑，作用直接、效果好、創(chuàng)傷小，已被廣泛應(yīng)用于面部注射填充治療[1]。2015年1月-2016年6月筆者科室采用鈍針皮下層扇形注射透明質(zhì)酸的方法，對24例面頰部凹陷就醫(yī)者進行治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共24例就醫(yī)者，均為女性，年齡19～33歲，平均24.4歲。其中19例為先天性面頰部凹陷、均為雙側(cè)發(fā)病；5例為咬肌注射肉毒毒素后引起，3例為雙側(cè)發(fā)病，2例為單側(cè)發(fā)病，本次注射距肉毒毒素注射后1～8個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①面頰部有感染灶及其他皮膚病變者；②面頰部曾注射聚丙烯酰胺水凝膠等不可吸收注射物者；③注射前2周內(nèi)應(yīng)用抗凝或活血化瘀藥物者；④心理障礙及對效果期望過高者。

2 治療方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：注射前充分告知就醫(yī)者治療方案、風(fēng)險，簽署知情同意書，拍照備案，標(biāo)記面頰部凹陷范圍；局部表面麻醉30min、冰敷10min以減輕疼痛、減少瘀青發(fā)生。

2.2 術(shù)中操作：患者取半臥位，常規(guī)酒精消毒面部3次，采用鈍針在皮下層呈扇形注射透明質(zhì)酸對面頰部凹陷處進行注射塑形，先天性面頰部凹陷者選擇透明質(zhì)酸鈉凝膠（YVOIRE volumes，韓國LG公司），肉毒毒素注射后引起的面頰部凹陷者選擇透明質(zhì)酸鈉凝膠（YVOIRE classics，韓國LG公司）。具體操作：①進針點選擇在耳屏稍前方，30G銳針注射0.5%利多卡因（約0.2ml）局部麻醉進針點；②25G銳針頭穿刺進針點；③27G 60mm長鈍針以扇形法在皮下層注射透明質(zhì)酸，由穿刺點進針至填充部位的最遠端，回抽無回血后，采取多隧道緩慢邊退針邊均勻注射透明質(zhì)酸至凹陷區(qū)域直至凹陷矯正。單側(cè)注射總劑量一般為2～3ml。注射時以手指感受針頭位置及透明質(zhì)酸，密切觀察皮膚顏色，如有局部發(fā)白、突然疼痛等異常反應(yīng)，應(yīng)立即停止注射。注射后局部按壓5min，之后再冷敷10min。

2.3 評價指標(biāo)：注射后即刻、3個月、6個月分別評估治療效果，觀察其不良反應(yīng)。明顯改善：面部曲線流暢自然、無局部凹陷突出；改善：較注射前凹陷變淺、但局部仍有凹陷；無改善：凹陷與注射前基本一致；變差：凹陷較注射前更為明顯。

3 結(jié)果

本組24例就醫(yī)者，注射后即刻評估，所有就醫(yī)者面頰部凹陷均得到了明顯改善，2例就醫(yī)者在治療后出現(xiàn)局部皮下瘀血、青紫，于2周內(nèi)消失；注射后3個月再次評估時改善仍明顯，注射后6個月部分效果存在，但注射處飽滿度較之前有所降低；所有就醫(yī)者無硬結(jié)、感染、栓塞、壞死等并發(fā)癥發(fā)生；所有就醫(yī)者對注射后效果均表示滿意。典型病例見圖1～2。

4 討論

面頰部凹陷可影響面部輪廓曲線，令人顯得蒼老、兇狠。通過對面頰部凹陷的填充，可使顴部下方的形態(tài)飽滿、顴部與下頜過渡自然，使面部年輕化的同時降低了顴骨高聳的不柔和感。對于面頰部凹陷填充，臨床上較常用的填充劑有醫(yī)用生物材料和自體組織。醫(yī)用生物材料有硅膠、膨體、羥基磷灰石、透明質(zhì)酸等，但硅膠、膨體等固體材料會引起充填部位的異物感，或發(fā)生假體排斥、假體晃動移位，并且移植患者因擔(dān)心人工材料引起不良反應(yīng)造成重大心理壓力[2]。自體脂肪因來源廣、無排斥、無毒性、無過敏等常被用作填充材料[3]。但脂肪移植易出現(xiàn)纖維結(jié)節(jié)、鈣化、脂肪液化、感染、囊性樣變、結(jié)節(jié)狀干酪樣壞死和脂肪瘤等并發(fā)癥；另自體脂肪的獲取需要進行額外的吸脂手術(shù)，可增加患者創(chuàng)傷和手術(shù)風(fēng)險；移植的脂肪存在一定程度的吸收，且其吸收率差異大，雙側(cè)吸收程度不一致時，易出現(xiàn)雙側(cè)不對稱的現(xiàn)象，往往需要經(jīng)過多次反復(fù)治療才能達到最終滿意效果，這也增加了患者的痛苦和醫(yī)療費用[4-5]。

透明質(zhì)酸沒有種屬和組織特異性，組織相容性好，機體很少對其產(chǎn)生免疫反應(yīng)；材料顆粒遠遠小于脂肪顆粒，可進行真皮內(nèi)注射以精細調(diào)整形態(tài)；可精確掌握填充劑量，有效增大組織容積；人體內(nèi)存在透明質(zhì)酸酶，填充效果可逆，出現(xiàn)過量填充、移位或其他并發(fā)癥時更易于處理；目前已經(jīng)成為最主要的軟組織注射填充劑[6-9]。

透明質(zhì)酸注射方法主要有點狀注射、線狀注射、扇形注射和交叉網(wǎng)狀注射四種[10]。在不同部位有不同的注射方法[11]。本次采用在皮下層扇形注射的方法矯正面頰部凹陷，扇形注射能通過耳前進針點將透明質(zhì)酸均勻注射于面頰部凹陷區(qū)域，同時可根據(jù)需要在不同部位做微細調(diào)整，最終與周邊過渡自然，面部輪廓曲線流暢。

一般認為鈍針可降低刺破血管的幾率[12]，但本組仍有2例就醫(yī)者出現(xiàn)局部皮下瘀血、青紫，說明鈍針亦不是完全安全，其仍有刺破血管的風(fēng)險；瘀青均發(fā)生于早期，其中1例為長期服用三七粉但注射前隱瞞用藥史，且注射后未遵醫(yī)囑進行冰敷，另1例則無明顯誘因。有學(xué)者認為通過熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)、注射時注意避開血管位置，注射時避免推注壓力過高，聯(lián)合使用“進針推藥”技術(shù)，在進針過程中以微弱力量推注，使針尖前方始終保持有透明質(zhì)酸微滴，微滴可將進針路程中的小血管推擠至針尖側(cè)方，防止損傷血管，減少并發(fā)癥發(fā)生[13-14]。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在后期全面了解就醫(yī)者病史及用藥史、排除手術(shù)禁忌者，嚴格采用注射前表面麻醉及冷敷，注射過程中操作輕柔、避免暴力，同時言語安慰就醫(yī)者避免緊張情緒，注射后即刻按壓及冷敷，能有效降低瘀青的發(fā)生。

對于咬肌注射肉毒毒素后引起的面頰部凹陷，有醫(yī)師建議等待半年至肉毒毒素作用消失后可自行恢復(fù)，期間可做熱敷、鍛煉以加速肉毒毒素代謝和肌肉恢復(fù)，但臨床中觀察此類凹陷持續(xù)時間多長于半年且難于完全恢復(fù)，由于多數(shù)就醫(yī)者對美的追求較高，難以忍受面頰部凹陷所帶來的一系列心理和社會影響，嚴重者甚至導(dǎo)致抑郁，故對于此類情況，建議給予伊婉C型透明質(zhì)酸注射填充治療，這樣可暫時改善面頰部凹陷外觀，形成自然的面部曲線，使就醫(yī)者重塑自信。對5例此類就醫(yī)者隨訪，未發(fā)現(xiàn)因肌肉恢復(fù)而引起面頰部過于豐滿外觀者。

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[收稿日期]2018-01-12 [修回日期]2018-02-12

編輯/朱婉蓉