丘遠(yuǎn)聰，鄭建華，陳文濱，卓少華，周 丹

（惠州市第一人民醫(yī)院，廣東 惠州 516003）

中藥處方是中醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行辨證論治的書面記錄和憑證[1]。中藥處方的合理性是患者用藥安全性的基本保障。中藥處方的合理率是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥合理性的重要指標(biāo)。相關(guān)的文獻(xiàn)指出，對(duì)中藥處方進(jìn)行PDCA循環(huán)管理能夠提高其合理率。為了進(jìn)一步探討PDCA循環(huán)管理在提高中藥處方質(zhì)量方面的應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)惠州市第一人民醫(yī)院開具的5400張中藥處方進(jìn)行了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月至2017年6月期間惠州市第一人民醫(yī)院開具的中藥處方中隨機(jī)抽選5400張?zhí)幏剑吭鲁檫x300張?zhí)幏剑┳鳛檠芯繉?duì)象。將2016年1月至6月期間（進(jìn)行PDCA循環(huán)管理前）該院開具的1800張中藥處方作為干預(yù)前組。將2016年7月至12月期間（進(jìn)行第一輪PDCA循環(huán)管理后）該院開具的1800張中藥處方作為第一輪循環(huán)組。將2017年1月至6月期間（進(jìn)行第二輪PDCA循環(huán)管理后）該院開具的1800張中藥處方作為第二輪循環(huán)組。

1.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《處方管理辦法》[2]、《中國(guó)藥典》[3]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》[4]、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[5]及相關(guān)的中醫(yī)藥臨床診療指南，對(duì)處方的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)不合理處方進(jìn)行歸類統(tǒng)計(jì)和分析。

2 PDCA循環(huán)管理方法

該院于2016年7月開始對(duì)中藥處方進(jìn)行PDCA循環(huán)管理。具體的管理方法如下：

2.1 計(jì)劃階段

2.1.1 現(xiàn)狀分析 對(duì)2016年1月至6月期間該院開具的中藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。進(jìn)行點(diǎn)評(píng)的結(jié)果是：1）不規(guī)范處方中存在的問題主要包括：處方前記內(nèi)容缺失或不規(guī)范、中醫(yī)診斷書寫不規(guī)范和處方后記未簽名。2）不適宜處方中存在的問題主要包括：中醫(yī)診斷與用藥情況不符、需要特殊煎煮的飲片未注明、存在配伍禁忌和用法用量有誤。

2.1.2 原因分析 采用魚骨圖分析法對(duì)造成處方不合理情況的原因進(jìn)行分析。進(jìn)行魚骨圖分析的結(jié)果是：造成處方不合理情況的原因主要包括計(jì)算機(jī)系統(tǒng)因素、質(zhì)控人員因素、藥師因素、醫(yī)師因素和其他因素。詳見圖1。

圖1 對(duì)造成處方不合理情況的原因進(jìn)行分析的魚骨圖

2.1.3 制定管理方案 定期與信息部進(jìn)行溝通，完善計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的功能及硬件故障維修的機(jī)制。完善并嚴(yán)格執(zhí)行中藥處方點(diǎn)評(píng)制度。藥師加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，及時(shí)將處方的不合理情況反饋給臨床醫(yī)生。定期對(duì)藥師和臨床醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)和《處方管理辦法》等法律法規(guī)的培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)部完善并嚴(yán)格執(zhí)行處方點(diǎn)評(píng)獎(jiǎng)懲制度。定期召開處方質(zhì)控會(huì)議,對(duì)目前中藥處方中存在的問題進(jìn)行分析討論,并提出應(yīng)對(duì)的措施。成立藥學(xué)部志愿者服務(wù)隊(duì)，開設(shè)藥學(xué)服務(wù)咨詢窗口。

2.2 執(zhí)行階段

2.2.1 完善中藥處方點(diǎn)評(píng)制度 召開藥事會(huì)，成立中藥處方質(zhì)量控制小組，完善中藥處方點(diǎn)評(píng)制度，明確每位小組成員的職責(zé)和分工，并制定實(shí)施中藥處方點(diǎn)評(píng)工作的標(biāo)準(zhǔn)流程。

2.2.2 完善信息系統(tǒng)及提供軟、硬件支持 質(zhì)量控制小組收集醫(yī)生、護(hù)士、藥師對(duì)信息系統(tǒng)的改進(jìn)意見，然后將改進(jìn)意見匯總、反饋給信息部。逐步完善醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、藥房配發(fā)/發(fā)藥系統(tǒng)的功能。 同時(shí)，督促信息部設(shè)立值班人員包干區(qū)制度，確保信息系統(tǒng)出現(xiàn)故障時(shí)能及時(shí)予以解決。

2.2.3 加強(qiáng)溝通，提高用藥安全性 在進(jìn)行處方審核的過程中，藥師應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定對(duì)處方進(jìn)行審核。在發(fā)現(xiàn)用藥錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系開具處方的醫(yī)生，并告知其用藥錯(cuò)誤的具體情況。在發(fā)現(xiàn)毒性中藥的用法用量超常時(shí)，應(yīng)立即聯(lián)系開具處方的醫(yī)生，在確認(rèn)無誤后方可調(diào)配藥物。

2.2.4 定期總結(jié)，及時(shí)反饋 質(zhì)量控制小組定期對(duì)中藥處方點(diǎn)評(píng)工作的開展情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將中藥處方點(diǎn)評(píng)工作中存在的問題及整改意見反饋到處方質(zhì)控會(huì)議上。由處方點(diǎn)評(píng)專家對(duì)中藥處方點(diǎn)評(píng)工作中存在的問題及整改意見進(jìn)行討論分析，并制定出具體的整改措施。將整改措施通過OA系統(tǒng)發(fā)送到各臨床科室和藥學(xué)部等部門，并通知部門負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員對(duì)整改措施進(jìn)行學(xué)習(xí)。將每個(gè)季度進(jìn)行中藥處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果及相關(guān)的整改措施投放在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上，以供相關(guān)人員參考學(xué)習(xí)。

2.2.5 建立獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)生和藥師對(duì)處方合理性的重視程度 藥學(xué)部定期對(duì)開具不合理處方的醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并以O(shè)A的形式將通報(bào)批評(píng)的結(jié)果發(fā)送到醫(yī)生的郵箱。每個(gè)季度對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果進(jìn)行1次匯總，對(duì)本季度未開具不合理處方的醫(yī)生給予200元的獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)開具1次不合理處方的醫(yī)生給予通報(bào)批評(píng)，對(duì)累計(jì)開具3次以上不合理處方的醫(yī)生給予每張100～300元不等的經(jīng)濟(jì)處罰。對(duì)累計(jì)開具5次以上不合理處方的醫(yī)生給予離崗培訓(xùn)處罰，經(jīng)考核合格后方可重新上崗。

2.2.6 加強(qiáng)培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)水平 醫(yī)務(wù)部和信息部對(duì)醫(yī)生進(jìn)行信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)及考核。藥學(xué)部和醫(yī)務(wù)部組織全院醫(yī)生和藥師參加有關(guān)處方書寫規(guī)范及合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)的內(nèi)容包括《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》等法律法規(guī)和中藥合理使用的知識(shí)。培訓(xùn)后，對(duì)所有參培人員進(jìn)行考核，并將考核的結(jié)果作為其日后晉升職稱的參考依據(jù)。將培訓(xùn)內(nèi)容上傳至醫(yī)院內(nèi)網(wǎng),以供相關(guān)人員參考學(xué)習(xí)。

2.2.7 成立藥學(xué)部志愿者服務(wù)隊(duì)，開展用藥咨詢服務(wù) 成立藥學(xué)部志愿者服務(wù)隊(duì)，每天早9:30至11:30派一名志愿者到中藥房發(fā)藥窗口提供分流疏導(dǎo)服務(wù)。每周一、周三、周五全天開設(shè)中藥房用藥咨詢窗口，為患者提供各種用藥咨詢服務(wù)，以提高其用藥的合理性。

2.3 檢查階段

嚴(yán)格按照上述管理目標(biāo)和計(jì)劃實(shí)施管理工作。經(jīng)過一個(gè)階段的管理后，質(zhì)量控制小組對(duì)各個(gè)管理計(jì)劃的實(shí)施情況和完成情況進(jìn)行檢查。

2.4 處理階段

質(zhì)量控制小組對(duì)管理工作中存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，找出管理措施的不足之處，并提出進(jìn)一步的改進(jìn)措施，以不斷提高中藥處方的質(zhì)量，達(dá)到促進(jìn)合理用藥的目的。

3 結(jié)果

3.1 三組處方合理率的比較

干預(yù)前組處方的合理率為92.33%，第一輪循環(huán)組處方的合理率為95.33%，第二輪循環(huán)組處方的合理率為97.94%。與干預(yù)前組處方相比，第一輪循環(huán)組處方和第二輪循環(huán)組處方的合理率均更高（P＜0.01)。與第一輪循環(huán)組處方相比，第二輪循環(huán)組處方的合理率更高（P＜0.01)。詳見表1。

表1 三組處方合理率的比較

3.2 三組處方不合理情況的比較

與干預(yù)前組處方相比，第一輪循環(huán)組處方和第二輪循環(huán)組處方中各項(xiàng)不合理情況的發(fā)生率均更低（P＜0.05)。與第一輪循環(huán)組處方相比，第二輪循環(huán)組處方中各項(xiàng)不合理情況的發(fā)生率均更低（P＜0.05)。詳見表2。

表3 三組處方不合理情況的比較[n(%)]

4 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球約有1/3的患者死于不合理用藥而非疾病本身所致[6]。約有50%的患者不能合理地使用藥物[7-8]。近年來，中藥不合理應(yīng)用所致不良事件的發(fā)生率呈逐漸增高的趨勢(shì)。如何提高中藥應(yīng)用的合理性已成為臨床上的研究熱點(diǎn)。處方是醫(yī)療活動(dòng)中關(guān)于藥品調(diào)劑的重要書面文件，也是評(píng)價(jià)醫(yī)生用藥合理性的主要依據(jù)。中藥處方的書寫是否規(guī)范直接影響著中藥調(diào)劑的準(zhǔn)確性。對(duì)中藥處方的書寫進(jìn)行規(guī)范管理具有十分重要的意義。PDCA循環(huán)管理是一種新興的質(zhì)量管理方法，其實(shí)用性較強(qiáng)，可起到良好的管理效果[9]。該管理方法最初被應(yīng)用于工業(yè)企業(yè)領(lǐng)域的質(zhì)量管理，隨后被逐步推廣到各個(gè)行業(yè)的質(zhì)量管理中[10]。近年來，PDCA循環(huán)管理在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的質(zhì)量管理中得到了廣泛的應(yīng)用，包括在醫(yī)院藥事管理、高危藥品管理、處方規(guī)范化管理、藥品不良反應(yīng)管理等方面都發(fā)揮了重要的作用[11]。衛(wèi)生部在《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審細(xì)則》[12-13]中明確規(guī)定了三甲醫(yī)院必須“開展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系?！毕嚓P(guān)的文獻(xiàn)指出，對(duì)中藥處方進(jìn)行PDCA循環(huán)管理能夠提高其合理率。為了進(jìn)一步探討PDCA循環(huán)管理在提高中藥處方質(zhì)量方面的應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)惠州市第一人民醫(yī)院開具的5400張中藥處方進(jìn)行了回顧性研究。本研究的結(jié)果顯示，與干預(yù)前組處方相比，第一輪循環(huán)組處方和第二輪循環(huán)組處方的合理率均更高。與第一輪循環(huán)組處方相比，第二輪循環(huán)組處方的合理率更高。與干預(yù)前組處方相比，第一輪循環(huán)組處方和第二輪循環(huán)組處方中各項(xiàng)不合理情況的發(fā)生率均更低。與第一輪循環(huán)組處方相比，第二輪循環(huán)組處方中各項(xiàng)不合理情況的發(fā)生率均更低。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理在提高中藥處方質(zhì)量方面的應(yīng)用價(jià)值較高，能夠有效地提高中藥應(yīng)用的合理性。此管理方法值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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