姜 微 黃 興 劉海博

吉林省人民醫(yī)院放射科，長春 130021

頸動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的常見原因，嚴重威脅患者的生命健康，其中頸動脈粥樣硬化是引起頸動脈狹窄的重要危險因素。在以往的檢查中，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）一直被認為是診斷頸部血管狹窄的“金標準”，但其是一種有創(chuàng)傷性的檢查。有文獻報道DSA有5%的并發(fā)癥及0.5%的永久性神經(jīng)系統(tǒng)損害[1]。作為一種無創(chuàng)性檢查手段，CT血管成像（CT angiography, CTA）可同時顯示雙側(cè)頸部血管，其立體成像系統(tǒng)通過多方位的觀察，可清晰顯示血管壁及周圍組織情況，對頸動脈狹窄的部位及程度有較高的敏感性。本文通過DSA及CTA兩種檢查方法對勁動脈狹窄的研究探討CTA的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年5月至2017年8月的120例臨床疑診頸動脈狹窄患者，其中男性78例，女性42例，年齡45～71歲，中位年齡（50.62±4.0）歲。根據(jù)簡單隨機法，按就診號順序?qū)⒒颊唠S機均分為CTA組和DSA組。CTA組男性37例，女性23例，年齡47～71歲，中位年齡（49.86±3.5）歲。DSA組男性40例，女性20例，年齡45～69歲，中位年齡（51.34±4.3）歲。所選患者臨床表現(xiàn)為：頭暈頭痛、上肢麻木、耳鳴、聽力障礙、短暫性腦缺血發(fā)作、中樞性面癱及血管雜音等。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標準和排除標準

納入標準：臨床疑診頸動脈狹窄患者，年齡≥18歲；具備完全民事行為能力者；了解本次研究的目的、方法、作用并簽署知情同意書；除外嚴重心肺功能障礙者；除外嚴重腎功能障礙者；除外其他惡性腫瘤患者；排除標準：年齡＜18歲；不具備完全民事行為能力者；不同意本次研究，拒絕簽署知情同意書者；患有如風心病、冠心病、肺心病、腎衰竭、慢性腎炎等嚴重心肺腎功能障礙者；同時患有其他惡性腫瘤者；碘造影劑過敏者；妊娠婦女。

1.3 檢查方法

CT采用GE Discovery CT750 HD多層螺旋CT機，掃描范圍自主動脈弓掃描至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓＝120 kV，管電流＝200 mA，層厚＝5 mm，層距＝5 mm，螺距＝1.0 Pitch。造影劑選擇碘海醇，劑量為1.0～3.0 ml/kg，在造影劑注射20 ml時進行預掃描，以判斷造影劑達到最大濃度的時間，掃描所得數(shù)據(jù)傳輸入工作站，利用多平面重建（multi planar reformation, MPR）、容積重現(xiàn)（volume representation,VR）、曲面重建（curved planar reformation, CPR）最大密度投影（maximum intensity projection, MIP）技術(shù)進行后處理，對狹窄部位測量狹窄程度。所選病例同時行DSA檢測，通過股動脈穿刺進行選擇性頸動脈造影，測量狹窄處管徑并計算狹窄率。血管管腔的測量由本科室兩位高年資醫(yī)師分別進行，對狹窄程度的確定取兩位醫(yī)師測量的平均值。

1.4 測量方法

測量方法參考NASCET法[2]，分別對CTA及DSA所示的頸動脈直徑進行測量。CTA采用多平面重建（MPR）頸動脈正中矢狀位圖像，測量頸動脈狹窄最重部位的管腔內(nèi)徑，測量平面與血管平面長軸垂直，以頸動脈分叉后正常血管內(nèi)腔作為對照層面。DSA檢查選擇側(cè)位像，于C3或C4水平皮膚表面粘貼金屬標記物（直徑5mm）作為頸動脈測量標尺，測量部位同CTA一致。

1.5 評估標準

顱頸動脈狹窄判斷標準[3-4]：狹窄百分率計算公式為：狹窄率(%)＝100－(a/b×100)，其中a代表狹窄處管腔直徑；b代表狹窄遠端正常頸內(nèi)動脈管腔直徑。輕度狹窄（0～29%）、中度狹窄（30%～69%）、重度狹窄（70%～99%）、閉塞（100%）。

1.6 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件，計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組對頸動脈狹窄程度的檢出結(jié)果

CTA組共檢出頸動脈狹窄46例，檢出率約73.33%；DSA組檢出頸動脈狹窄52例，檢出率約91.67%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1；DSA對輕度頸動脈狹窄的檢出率明顯高于CTA（P＜0.05），但對中度、重度頸動脈狹窄及閉塞兩者無明顯差異（P＞0.05）。

表1 CTA及DSA對頸動脈狹窄檢出情況對比研究﹝n（%）﹞

2.2 2組對頸動脈斑塊的檢出結(jié)果

對于血管管壁斑塊的顯示，CTA各種后處理圖像均可清晰顯示斑塊的形態(tài)和成分，CTA組共檢出斑塊102處。其中鈣化斑塊57處，CT平均值為（436±67）HU。纖維斑塊23處,密度低于鈣化斑塊，高于周圍肌肉組織，CT平均值為（58±13）HU。軟斑塊22處,內(nèi)富含脂質(zhì)成分，密度低于周圍肌肉組織，CT平均值（13±7）HU；DSA組共檢出斑塊98處，檢出結(jié)果與CTA無明顯差異。DSA圖像中粥樣硬化斑塊表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損，斑塊形態(tài)顯示不清晰，對斑塊表面的潰瘍十分敏感，但DSA不能準確判斷斑塊的成分，即不能區(qū)分纖維斑塊和軟斑塊。

3 討論

動脈粥樣硬化是由于動脈血管壁失去彈性、血管內(nèi)酯類增加及管壁增厚引起血栓，從而導致血流不暢而形成[5-8]。動脈粥樣硬化是一個長期的慢性過程。由于血栓與斑塊的逐漸沉積造成頸動脈的狹窄，顱內(nèi)供血不足進而導致腦梗死，因此頸動脈斑塊的形成與缺血性腦血管病的發(fā)生密切相關(guān)[9-11]。腦缺血性卒中與頸動脈狹窄程度關(guān)系緊密，對于重度頸動脈狹窄者，需外科手術(shù)治療以改善腦供血情況。腦梗死的早期病情較隱匿，往往容易被臨床忽視，及早診斷與治療動脈粥樣硬對降低腦梗死發(fā)生率與提高患者的生命質(zhì)量具有重要的意義。

目前臨床上診斷頸動脈狹窄主要依靠DSA，被認為“金標準”。DSA能有效去除骨骼的影響，對頸動脈狹窄具有較高的檢出率，尤其對與骨骼關(guān)系密切的血管段，通過數(shù)字減影技術(shù)可清晰顯示。DSA重復性較好，其多平面重建技術(shù)存在低估狹窄程度的因素。但DSA是一種有創(chuàng)性檢查，限制了臨床的發(fā)展，且容易對狹窄程度低估，無法客觀的對頸內(nèi)動脈狹窄進行分級[12-14]。DSA檢查需進行多次造影，且是分段顯示，安全性目前尚不明了，因此尋找更安全的檢查方法至關(guān)重要。今年來隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，CTA在血管方面的應用越來越廣泛。作為一種新興的微成像技術(shù)，CTA在腦血管疾病的診斷中發(fā)揮著重要的作用。多層螺旋CT技術(shù)操作較DSA檢查明顯簡單，基本不受受血管條件限制，避免選擇插管，多角度觀察血管的的形態(tài)結(jié)構(gòu)、走行特點及管壁病變情況，較好的顯示病變組織與周圍臨近組織的立體關(guān)系[15]。其對動脈瘤的位置、大小和形態(tài)三維關(guān)系具有良好的顯示，可為手術(shù)方式和手術(shù)入路提供較好的參考價值。CTA經(jīng)肘靜脈注射對比劑，在頸動脈增強掃描的基礎上，利用增強的血流、血管壁、以及造影劑濃度間的差異，對頸部血管達到清晰顯示的目的，對顱頸部大血管內(nèi)的鈣化斑及非鈣化斑均能清晰顯示，對誘發(fā)顱內(nèi)出血的概率較低，相對DSA而言安全性更高。在本組研究中，CTA共檢出頸動脈狹窄46例，檢出率約73.33%；DSA檢出52例，檢出率約91.67%，DSA對頸動脈狹窄的總檢出率顯著高于CTA，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中，DSA對輕度頸動脈狹窄的檢出率為58.33%，明顯高于CTA的33.33%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但對中、重度頸動脈狹窄的檢出，2種方法并無明顯差異（P＞0.05）。CTA還能顯示斑塊及附壁血栓，對臨床選擇治療方式有重要的指導意義，如為硬斑，則對藥物治療效果不明顯，應選擇CEA或血管內(nèi)支架置入術(shù)，如為軟斑，因其主要成分為脂質(zhì)成分及細胞碎片，可通過藥物進行治療。而DSA雖對斑塊表面的潰瘍十分敏感，但不能準確判斷斑塊的成分，不利于指導臨床治療。CTA可在很短時間內(nèi)完成血管掃描，并同時對雙側(cè)頸動脈、椎動脈系進行顯示，圖像清晰，對病變部位的定位亦非常準確，其工作站后處理系統(tǒng)通過多平面重建、容積最大顯像及最大密度投影技術(shù)可全方位顯示狹窄部位及血管與周圍組織的關(guān)系、病變程度，為臨床制定手術(shù)方案提供立體直觀的圖像。CTA具有高空間分辨率和密度分辨率，可發(fā)現(xiàn)造影劑在管腔內(nèi)的微小變化，從而探測出發(fā)生重度狹窄的管腔[16]。由于CTA是對含有造影劑的血流進行顯像，對重度頸動脈狹窄或閉塞時，由于造影劑很難通過狹窄段血管，因此CTA容易對狹窄程度低估或高估。

CTA可對頸動脈狹窄的狹窄部位、程度及血管內(nèi)表面清晰顯示，亦可準確判斷血管壁斑塊的成分。其安全性高，費用低且具有較高的敏感性，對頸動脈狹窄的術(shù)前診斷、術(shù)后評估及隨訪有重要的價值。

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