李興東 劉明輝

云南省玉溪市人民醫(yī)院暨昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院，云南 玉溪 653100

腹主動(dòng)脈瘤（infectious abdominal aortic aneurysm, IAAA）是一種老年人常見的動(dòng)脈退行性病變[1-2]。IAAA雖然是一種良性疾病，但隨著瘤體的增大發(fā)生破裂的可能性也隨之增加。而IAAA一旦發(fā)生破裂，病死率極高，因此需要積極進(jìn)行治療避免瘤體破裂[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，傳統(tǒng)的IAAA切開手術(shù)結(jié)合人工血管置換術(shù)也日益成熟，手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率均有了明顯的下降，但是仍存在一些腎功能衰竭、血尿等嚴(yán)重的并發(fā)癥[5-6]。主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)（endovascular graft exclusion, EVGE）是近年來新興的一種治療腎下型IAAA的微創(chuàng)療法。EVGE避免了開放手術(shù)的巨大創(chuàng)傷和長(zhǎng)時(shí)間主動(dòng)脈阻斷，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率也顯著降低[7]。不過臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)EVGE術(shù)后也存在一定比例患者發(fā)生BUN、Cr升高的現(xiàn)象。本次研究選取2010年1月至2017年1月本院收治的60例腎下型IAAA患者作為研究對(duì)象，將其分為2組，比較應(yīng)用EVGE和傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療對(duì)腎下型IAAA患者腎功能的影響?，F(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月至2017年1月本院收治的60例腎下型IAAA患者作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)CTA或MRA檢查確診為腎下型IAAA，符合IAAA手術(shù)指征[8]，其中男性42例，女性18例，年齡55～87歲，平均年齡（66.7±5.4）歲，其中伴有高血壓23例，糖尿病9例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化7例，急性劈裂5例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，每組各30例患者。對(duì)照組患者中男性22例，女性8例，年齡55～86歲，平均年齡（66.5±5.3）歲，其中伴有高血壓10例，糖尿病4例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化3例，急性劈裂2例。觀察組患者中男性20例，女性10例，年齡56～87歲,平均年齡（66.8±5.5）歲，其中伴有高血壓13例，糖尿病5例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化4例，急性劈裂3例。2組患者的性別、年齡、動(dòng)脈瘤最大橫徑及合并癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2組患者均在術(shù)前進(jìn)行心電圖、X線片、肝腎功能、心肺功能等常規(guī)檢查。

1.2.1 對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開放性手術(shù)和人工血管置換術(shù)進(jìn)行治療

全麻后，患者取平臥位，采取經(jīng)腹腔入路或經(jīng)腹腔后徑入路，先暴露腎下主動(dòng)脈和髂總動(dòng)脈，使用無損傷阻斷鉗阻斷腎動(dòng)脈、髂內(nèi)及雙側(cè)的髂外動(dòng)脈，接著切開瘤體縫扎腰動(dòng)脈，然后進(jìn)行人造血管置換，將人造血管與瘤體兩端的正常腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈相吻合，重建腹主動(dòng)脈分叉并恢復(fù)血流，最后縫合關(guān)閉腹腔。

1.2.2 觀察組則給予血管EVGE進(jìn)行治療

麻醉方式可采取腰麻局麻、硬膜外麻或全身麻醉，患者取平臥位，先經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行DSA造影，根據(jù)瘤體具體情況選定適合的支架型號(hào)，然后沿超硬導(dǎo)絲將支架-人工血管移植物經(jīng)股總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈以及髂總動(dòng)脈送入腹主動(dòng)脈，移植物的上端應(yīng)到達(dá)腎動(dòng)脈開口下緣,遠(yuǎn)端則應(yīng)超出動(dòng)脈瘤下緣，將其釋放后使其人工血管固定于動(dòng)脈血管壁上，從而建立一條新的血流通道，隔絕主動(dòng)脈血流和瘤壁。對(duì)于分叉型移植物要先放置移植物主體及一側(cè)單支，再經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈置入另一側(cè)單支。手術(shù)完成即刻進(jìn)行造影，若動(dòng)脈瘤消失，無內(nèi)漏則可結(jié)束。采用的移植物系統(tǒng)中分叉形27例，直形3例。

1.3 觀察指標(biāo)

采用腎功能監(jiān)測(cè)收集比較2組患者治療前以及治療后3 d的Cr、BUN等腎功能指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，腎功能指標(biāo)以（±s）的方式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

治療后2組患者Cr、BUN較術(shù)前有不同程度的升高，其中對(duì)照組的Cr、BUN較治療前顯著升高，觀察組的2項(xiàng)指標(biāo)較治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，治療前2組患者的Cr、BUN水平均比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后觀察組BUN水平為（6.35±1.91）μmol/L明顯低于對(duì)照組（16.48±3.6）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組Cr分別為（95.38±34.39）μmol/L、（116.67±29.18）μmol/L，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組患者治療前后的腎功能指標(biāo)（±s）

表1 2組患者治療前后的腎功能指標(biāo)（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療前比較，#P＞0.05；與對(duì)照組治療后相比，#P＜0.05

組別 時(shí)間 Cr/（mol·L-1） BUN/（μmol·L-1）對(duì)照組（n＝30） 治療前 78.81±15.56 5.07±1.06治療后 116.67±29.18* 16.48±3.6*觀察組（n＝30） 治療前 81.47±17.52# 5.14±1.08#治療后 95.38±34.39 6.35±1.91

3 討論

患者的IAAA發(fā)生局限性擴(kuò)張，瘤體隨著病情進(jìn)展會(huì)逐漸增大，最后可能發(fā)生破裂導(dǎo)致患者死亡。臨床針對(duì)腹主動(dòng)脈瘤多采取手術(shù)方式阻斷主動(dòng)脈瘤的血供，以阻止瘤體繼續(xù)增大而發(fā)生破裂[9-10]。傳統(tǒng)開放性手術(shù)和腔內(nèi)隔絕術(shù)是目前臨床治療IAAA常用的2種術(shù)式。2種手術(shù)方式都會(huì)對(duì)患者腎臟的血供造成一定程度的干擾，術(shù)后部分患者會(huì)發(fā)生腎功能衰竭、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]。比較2種術(shù)式對(duì)患者腎功能的影響程度，除了能間接判斷手術(shù)創(chuàng)傷的大小，還能幫助臨床醫(yī)生針對(duì)合并腎功能不全的患者選擇相應(yīng)的術(shù)式。Cr、BUN是反映腎功能水平的常用指標(biāo)[13-14]。本次研究中術(shù)后2組患者的Cr、BUN水平較術(shù)前有不同程度的升高，其中對(duì)照組的Cr、BUN較治療前顯著升高（P＜0.05），觀察組的2項(xiàng)指標(biāo)較治療前無顯著差異（P＞0.05）。治療前，2組患者的2項(xiàng)指標(biāo)均無明顯差異（P＞0.05）；治療后觀察組BUN水平為（6.35±1.91）μmol/L明顯低于對(duì)照組（16.48±3.6）μmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組Cr分別為（95.38±34.39）μmol/L、（116.67±29.18）μmol/L，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，2種術(shù)后對(duì)患者腎功能均有一定程度的影響，而腔內(nèi)隔絕術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)開放手術(shù)而言對(duì)腎功能影響相對(duì)輕微，與馮睿等[15]的研究結(jié)果一致。

這可能是由于傳統(tǒng)開放手術(shù)在置換人工血管前需要使用阻斷鉗完全阻斷腹主動(dòng)脈，會(huì)使阻斷水平近端腹主動(dòng)脈的阻力明顯增高，造成腎臟的血液灌注減少或造成短暫性的腎缺血，甚至可能形成腎動(dòng)脈內(nèi)微栓影響腎小球的濾過率，傳統(tǒng)開放手術(shù)的操作時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)對(duì)腎功能造成一定的損傷[16]。而在完成人工血管置換術(shù)后松開阻斷鉗時(shí)再灌注時(shí)，之前下肢和盆腔臟器因缺血而積累的氧自由基等有毒代謝產(chǎn)物大量排泄會(huì)加重腎小球負(fù)擔(dān)，使腎功能進(jìn)一步受損[17]。另外開放手術(shù)術(shù)中失血量較多，患者常需大量輸血，如果輸注的庫血已發(fā)生部分溶血，也會(huì)給腎臟帶來一定程度的損害。而EVGE無需長(zhǎng)時(shí)間阻斷腹主動(dòng)脈，只要分次短暫的阻斷股動(dòng)脈和主動(dòng)脈，對(duì)腎臟血供的影響小，同時(shí)也大大減少了缺血再灌注對(duì)腎臟的損傷[18]。不過也有學(xué)者認(rèn)為腔內(nèi)隔絕術(shù)需要DSA造影，而造影劑存在一定的腎毒性[19]，不過DSA造影使用的造影劑用量大大減少，本次研究使用的造影劑用量平均不到50 ml，因此對(duì)腎功能影響較小。另外腔內(nèi)隔絕術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，炎癥刺激輕微，輸血量小，因而能將手術(shù)對(duì)腎功能的影響降至最低[20]。

綜上，腎下型IAAA患者應(yīng)用EVGE治療對(duì)腎功能的影響明顯小于傳統(tǒng)開放手術(shù)，更適用于合并腎功能不全的IAAA患者。

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