崔鳳奎 鹿 凱 姜國忠 李雪巖 劉巍立

大慶油田總醫(yī)院血管外科，黑龍江 大慶 163316

腦卒中是世界范圍內(nèi)老年人第二位的致死性疾病。腦卒中和腦血管疾病一直是造成患者殘疾的主要原因，也是神經(jīng)系統(tǒng)損傷而致死的最常見原因。每年在美國大約10萬人中會(huì)有160人發(fā)生腦卒中，除致死因素外，腦卒中所造成的殘疾會(huì)給患者及社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān)。絕大多數(shù)的腦卒中的本質(zhì)是腦缺血，超過20%的腦缺血是由于顱外段頸動(dòng)脈阻塞所致。1875年Gowers首先發(fā)現(xiàn)腦卒中與顱外段腦血管病變有關(guān)，1914年，Hunt強(qiáng)調(diào)了顱外段頸動(dòng)脈阻塞性疾病是造成腦卒中的可能原因。自1937年Moniz采用造影技術(shù)診斷頸動(dòng)脈阻塞性疾病以來，愈來愈多關(guān)于顱外段頸動(dòng)脈血管疾病與腦卒中相關(guān)問題的研究被報(bào)告，1954年，Eastcott首先成功地采取外科手術(shù)解決顱外段頸動(dòng)脈疾病[1-2]。隨后，很多血管外科專家采取外科手段解決頸動(dòng)脈阻塞性疾病。手術(shù)切除并修復(fù)頸動(dòng)脈血管的觀念很快被血管界所接受。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy, CEA）很快成為了治療頸動(dòng)脈阻塞性疾病的最常規(guī)和最有效的方法，進(jìn)一步確定了治療頸動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”地位。大慶油田總醫(yī)院血管外科2014年6月至2017年6月對60例頸動(dòng)脈狹窄老年患者行CEA治療，手術(shù)效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大慶油田總醫(yī)院血管外科2014 年6 月至2017 年6月收治的60 例頸動(dòng)脈狹窄老年患者，男性38例，女性22例；年齡60～78歲，平均（67.1±8.5）歲。術(shù)前均行頸動(dòng)脈CT血管成像檢查，患者手術(shù)指征為北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)治療研究（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET）標(biāo)準(zhǔn)[3]＞50%。單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄53例，雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄7例；雙側(cè)狹窄第1次治療者選擇有癥狀或癥狀較重一側(cè)手術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：近期有TIA或6個(gè)月內(nèi)有缺血性腦卒中病史的同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄程度≥70%，推薦CEA；輕、中度狹窄可行CEA，同時(shí)結(jié)合患者本身情況，如年齡、基礎(chǔ)疾病、并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度等綜合考慮。具體術(shù)前情況見表1。

表1 患者術(shù)前基本情況﹝n（%）﹞

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)行頸動(dòng)脈彩超檢查，對頸總動(dòng)脈近段無明細(xì)動(dòng)脈硬化斑塊者，酌情行頸動(dòng)脈壓迫試驗(yàn)，可判斷顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立充分與否。

1.3 治療方法

患者行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書，術(shù)前1 d停用阿司匹林，均在全麻下行經(jīng)典式頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（standard carotid endarterectomy, sCEA）。術(shù)中測量頸內(nèi)動(dòng)脈反流壓力，反流壓力小于50 mm Hg者應(yīng)用內(nèi)轉(zhuǎn)流管。切口縫合時(shí)估計(jì)會(huì)有明顯狹窄，則需要補(bǔ)片成形。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后密切監(jiān)測生命體征，收縮壓控制在120 mm Hg，靜滴甘露醇，預(yù)防過度灌注。術(shù)后第2天開始口服阿司匹林，出院前、術(shù)后1、3、6個(gè)月分別對患者進(jìn)行神經(jīng)功能評定，并行CTA評價(jià)血管通暢率及近期再狹窄率。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效及并發(fā)癥

術(shù)后1例患者死于急性腦梗發(fā)作，59例手術(shù)效果良好，術(shù)后均神志清楚，術(shù)后3 d拔除頸部引流管。術(shù)后7例出現(xiàn)輕度腦神經(jīng)功能障礙，未予處置，3個(gè)月后癥狀消失。術(shù)后血壓不穩(wěn)定7例，其中偏高5例，但均能經(jīng)藥物控制。具體轉(zhuǎn)歸情況見表2。

表2 患者術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸﹝n（%）﹞

2.2 術(shù)后影像學(xué)隨訪

出院前CTA復(fù)查提示術(shù)側(cè)頸動(dòng)脈均通暢。術(shù)后6個(gè)月門診隨訪，CTA復(fù)查顯示術(shù)后6月再狹窄率為50%。

3 討論

老年人腦卒中又稱腦血管意外，分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中是指在任何腦部缺血損傷導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害持續(xù)超過24 h，甚至臨床癥狀很輕微，它是造成急性局限性神經(jīng)損害的最常見原因。而頸動(dòng)脈硬化伴狹窄時(shí)缺血性卒中的最常見病因。對于有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙的頸動(dòng)脈狹窄的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療。自從1953年DeBakey第1次成功實(shí)施CEA以來，CEA已被公認(rèn)是治療顱外阻塞性腦缺血的有效方法。有癥狀的高度頸動(dòng)脈狹窄患者，在相同風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，更傾向于手術(shù)治療[4]。對無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，ESC指南對CEA給出的是IIa類推薦，而CAS為IIb類推薦，并且即使要做CAS，也必須在規(guī)模較大的中心由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或團(tuán)隊(duì)（要求卒中率和死亡率＜3%）進(jìn)行。另外，年齡大于70歲患者頸動(dòng)脈支架置入患者風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。筆者的體會(huì)是，在地區(qū)級(jí)醫(yī)院由于醫(yī)療器械及手術(shù)技術(shù)限制，尤其是老年患者建議行CEA，本組20例患者中有17例患者術(shù)前TIA消失，四肢肌力改善，記憶力好轉(zhuǎn)、語言障礙恢復(fù)。美國心臟協(xié)會(huì)對22 177例無癥狀頸動(dòng)脈狹窄老年患者的頸動(dòng)脈血運(yùn)重建后5年生存率分析得出：CEA患者5年生存率為95.5%（n＝20 033）和CAS患者5年生存率為93.8%（n＝2 144）[6]。本組CEA患者除1例患者術(shù)后1周死于腦梗，余患者半年生存率為100%，本組患者隨訪時(shí)間6個(gè)月，仍需要長時(shí)間隨訪來評估長期的生存率。

目前尚無一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)能確切反應(yīng)病變活動(dòng)。老年患者血管內(nèi)皮功能有不同程度的損失，缺血性腦卒中的比例快速上升，所以預(yù)防和監(jiān)測更應(yīng)加強(qiáng)和重視。而在以往的心腦血管病的監(jiān)控工作中，我國對高血壓的篩查和控制比較重視，但對引發(fā)腦卒中重要原因之一的硬化斑塊造成的頸動(dòng)脈狹窄注意不夠。頸動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病篩查的首選檢查手段為超聲[7]。因此，大慶油田總醫(yī)院作為腦卒中基地，將頸動(dòng)脈超聲篩查項(xiàng)目作為60歲以上老年患者的常規(guī)篩查項(xiàng)目，大量腦卒中中前期的患者得到了有效的干預(yù)。張榮先等[8]通過研究伴有微量蛋白尿的二型糖尿病患者的頸動(dòng)脈中層厚度情況，發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿可以用來預(yù)測二型糖尿病老年患者缺血性心腦血管的發(fā)生。時(shí)慶平等[9]通過對新疆地區(qū)420例高血壓患者的研究得出，體重指數(shù)高，收縮壓、舒張壓、同型半胱氨酸水平高，葉酸水平低，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增厚，頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率高降低同型半胱氨酸水平，對預(yù)防心腦血管疾病安全有效。本組患者入院常規(guī)行同型半胱氨酸氨酸水平檢查，對異?；颊呓ㄗh長期口服甲鈷胺片，并隨診，對二型糖尿病患者未行微量蛋白尿的監(jiān)測。

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)術(shù)后并發(fā)癥特別是心臟并發(fā)癥與手術(shù)時(shí)間長相關(guān)[10]，就要求手術(shù)醫(yī)師需要掌握精細(xì)的手術(shù)操作，更應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的防治。Heo SH等[11]對CTA和CAS后30 d死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行對比分析，在1184例（654例CEA和530例CAS）患者中，創(chuàng)建了452例傾向評分匹配對CEA和CAS患者。CAS組30 d的主要臨床不良時(shí)間如術(shù)后腦卒中、低血壓等發(fā)生率相對較高﹝7.5%vs2.4%；優(yōu)勢比（OR）3.261，95%置信區(qū)間（CI）1.634～6.509；P＝0.001﹞，但術(shù)后血腫、顱神經(jīng)損害發(fā)生率較低（1.5%vs5.3%；OR 0.199，95%CI0.075～0.528；P＝0.001），平均隨訪49.1個(gè)月（1～180個(gè)月），CAS后再狹窄率高于CEA（1.5%vs12%時(shí)為1.0%，24個(gè)月時(shí)為5.4%vs1.2%；P＝0.008）。本組術(shù)后出現(xiàn)頸部輕度血腫4例，未做特殊處理，自行緩解吸收；術(shù)后2例患者聲嘶，3例患者頸部切口麻木，隨訪3個(gè)月癥狀消失。術(shù)后發(fā)生腦缺血癥狀，立即檢查頸動(dòng)脈手術(shù)區(qū)有無血栓形成或阻塞，如有可疑，立即手術(shù)探查或溶栓療法予以糾正[12]。同時(shí)吸氧，應(yīng)用脫水療法減輕腦水腫。頭部置冰袋，降低腦代謝，抗生素預(yù)防感染，有效地減輕了腦損傷發(fā)生。Altinbas A等[13]對766例頸動(dòng)脈支架置入術(shù)和819例頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈支架術(shù)后血壓下降13.8%，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)后下降7.2%。CAS術(shù)后需要治療的高血壓發(fā)生率低于CEA（相對風(fēng)險(xiǎn)0.295%置信區(qū)間為0.1～0.4，P＜0.0001）。在頸動(dòng)脈支架置入患者中，心衰史是血液動(dòng)力學(xué)抑制的最大獨(dú)立預(yù)測因子（相對風(fēng)險(xiǎn)2.495%置信區(qū)間為1.3～4.8，P＝0.009）。而肌鈣蛋白I可作為CEA下急性冠狀動(dòng)脈綜合征預(yù)測因素的動(dòng)態(tài)指標(biāo)[14]。本組CEA患者為高齡，術(shù)后血壓不穩(wěn)定者7例（10%），血壓偏高為5例（7.14%），CEA后腦灌注量過高導(dǎo)致術(shù)后腦白質(zhì)損傷與術(shù)后認(rèn)知功能障礙相關(guān)[15]，積極治療CEA后高血壓是至關(guān)重要的[16]，因此，圍手術(shù)期血壓要密切監(jiān)測及及時(shí)處理。老年患者多有高脂血癥、動(dòng)脈硬化，術(shù)后雙重抗血小板治療可降低由于早期頸動(dòng)脈血栓形成引起的中風(fēng)。術(shù)后腦缺血損傷與術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈阻斷時(shí)間過長，或者術(shù)后頸動(dòng)脈血栓形成脫落有關(guān)。老年高血壓患者常有腦動(dòng)脈硬化，雖然阻斷血流時(shí)間不長，仍難免發(fā)生腦細(xì)胞損害，甚至死亡。此外，對側(cè)頸動(dòng)脈閉塞患者腦血管痙攣程度也會(huì)增加[17]。頸動(dòng)脈暫時(shí)性內(nèi)轉(zhuǎn)流是保護(hù)腦組織的可靠方法。近年來，對CEA是否常規(guī)采用轉(zhuǎn)流法仍存在分歧[18]。Luo RT等[19]對51例一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者與20例伴有對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者均在電生理監(jiān)測下順利完成CEA手術(shù)，術(shù)中均未使用轉(zhuǎn)流管。術(shù)后30 d總不良事件發(fā)生率為1.41%（1/71）。術(shù)后6個(gè)月隨訪總不良反應(yīng)發(fā)生率為4.23%（3/71）。證明術(shù)中不使用轉(zhuǎn)流管是安全可行的。但是，本研究中10例患者在對側(cè)頸動(dòng)脈有阻塞性病變，以及頸內(nèi)動(dòng)脈端反流壓力低于6.6 Kpa者，術(shù)中采用了內(nèi)轉(zhuǎn)流。未出現(xiàn)腦細(xì)胞損害現(xiàn)象，可能與病例數(shù)不夠相關(guān)。

自從汪忠鎬院士1985年在中國開天地成功行第一例CEA手術(shù)[20]，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在我國已經(jīng)開展十余年，過去僅在北京上海等少數(shù)大醫(yī)院有開展。隨著人們對腦血管健康認(rèn)識(shí)的不斷提升，以及檢查手段的不斷升級(jí)，該項(xiàng)技術(shù)也逐漸被人們所認(rèn)知。中國作為發(fā)展中國家，老齡化嚴(yán)重。CEA手術(shù)花費(fèi)低，常規(guī)手術(shù)室可開展，而我國目前大多地區(qū)一級(jí)醫(yī)院尚未進(jìn)行開展。大慶油田總醫(yī)院血管外科的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫技術(shù)，最早取經(jīng)于北京協(xié)和醫(yī)院，后又經(jīng)解放軍總醫(yī)院、上海華山醫(yī)院與上海長征醫(yī)院的再三復(fù)合歷練。術(shù)前通過頸動(dòng)脈多普勒、顱內(nèi)多普勒、頸動(dòng)脈CTA及腦灌注呈像分別評估顱內(nèi)神經(jīng)損傷、顱內(nèi)血管側(cè)支建立情況、頸動(dòng)脈狹窄程度以及斑塊性質(zhì)，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，根據(jù)病變血管殘端壓及顱內(nèi)血流量監(jiān)測決定是否應(yīng)用轉(zhuǎn)流管技術(shù)，在無缺血狀態(tài)下進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫，大大降低顱內(nèi)因高灌注或低灌注引起腦出血、腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。大慶油田總醫(yī)院開展的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)在東三省地市級(jí)醫(yī)院中絕對處于領(lǐng)先地位，為地區(qū)一級(jí)醫(yī)院頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)開展起到了樹立標(biāo)桿作用。對地區(qū)級(jí)市老年頸動(dòng)脈狹窄患者CEA開展起到推動(dòng)作用，對防治腦卒中的致殘致死意義重大。

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