張靈靈

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常(CKD-MBD)是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，近年來，隨著慢性腎病患者的增多，CKD-MBD發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是老年血液透析(HD)患者，身體各器官功能下降，加之礦物質(zhì)和維生素缺乏，CKD-MBD患病率較高。目前，臨床上對于CKD-MBD尚缺乏有效的治療方法，治療目的以緩解癥狀，預(yù)防骨折、骨畸形、維生素D、高血磷缺乏，改善甲狀旁腺功能亢進(jìn)，避免軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，提高骨質(zhì)礦化為主〔1，2〕。HD是終末期腎臟病替代治療的主要方法，然而常規(guī)HD治療僅能清除體內(nèi)的小分子物質(zhì)，對大分子及中分子毒素卻無明顯的清除作用〔3〕。血液灌流(HP)是將血液通過穿刺的方法引出體外，利用合成樹脂的吸附作用，起到清除代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)的作用〔4〕。本研究旨在探討HD聯(lián)合HP治療老年HD合并CKD-MBD患者的效果及對骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)、全段甲狀旁腺激素(iPTH)及甲狀腺素水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月至2016年12月新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院收治的老年HD合并CKD-MBD患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第14版《內(nèi)科學(xué)》〔5〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者并發(fā)CKD-MBD；(3)患者及其家屬對本次研究內(nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、感染性疾病及凝血功能障礙者；(2)有精神疾病史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組(32例)與研究組(32例)。對照組男20例，女12例；年齡60～80歲，平均(68.5±5.3)歲；病程4～24個(gè)月，平均(8.2±2.3)個(gè)月；疾病類型：糖尿病腎病10例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病10例，多囊腎2例。研究組男21例，女11例；年齡60～81歲，平均(68.8±5.2)歲；病程5～25個(gè)月，平均(8.4±2.2)個(gè)月；疾病類型：糖尿病腎病12例，慢性腎小球腎炎10例，高血壓腎病8例，多囊腎2例。兩組性別、年齡、病程及疾病類型比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2方法 對照組給予常規(guī)HD治療，選擇碳酸氫鹽透析液，Ca2+水平為1.5 mmol/L，透析時(shí)間4 h/次，血流量控制在240～260 ml/min，透析頻率為3次/w。透析儀為德國費(fèi)森尤斯4008S型透析儀，選用配套德國費(fèi)森尤斯F6聚硯膜透析器。研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合HP治療，HP器為珠海健帆生物科技有限公司產(chǎn)生的HA型樹脂HP器，患者首先進(jìn)行HD聯(lián)合HP治療，透析時(shí)間為2 h，再行單純HD治療，透析時(shí)間為2 h，透析頻率為3次/w。兩組患者均治療6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參照第14版《內(nèi)科學(xué)》評價(jià)兩組患者治療6個(gè)月后的臨床療效〔6〕。顯效：患者骨痛、關(guān)節(jié)痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀完全消失；有效：患者骨痛、關(guān)節(jié)痛及皮膚瘙癢等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無效：患者骨痛、關(guān)節(jié)痛及皮膚瘙癢等臨床癥狀無變化或加重?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2血清學(xué)指標(biāo) 對比兩組治療前、治療6個(gè)月后BMP、iPTH及甲狀腺素水平的變化。分別于治療前、治療6個(gè)月后采集清晨空腹外周靜脈血8 ml，室溫下3 500 r/min離心10 min，離心半徑為8 cm，分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測BMP3、BMP7、BMP9、血磷、血鈣及iPTH水平，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。應(yīng)用放射免疫法檢測游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)及促甲狀腺激素(TSH)水平，試劑盒購自武漢博士德生物有限公司，具體操作步驟嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 治療6個(gè)月后，研究組治療的總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后BMP水平比較 治療前，兩組BMP3、BMP7及BMP9水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，兩組BMP3、BMP7及BMP9水平均較治療前顯著升高，研究組BMP3、BMP7及BMP9水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效評價(jià)〔n(%),n=32〕

表2 兩組治療前后BMP變化

與治療前相比：1)P<0.05；與對照組相比：2)P<0.05；下表同

2.3兩組治療前后iPTH、血鈣、血磷水平比較 治療前，兩組iPTH、血鈣及血磷水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，兩組iPTH、血磷水平均較治療前顯著降低，血鈣較治療前顯著升高，研究組iPTH、血磷水平均低于對照組，血鈣水平高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前與治療后iPTH、血鈣、血磷水平比較

2.4兩組治療前后FT3、FT4、TSH水平比較 治療前，兩組FT3、FT4及TSH水平對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，兩組FT3、FT4水平均較治療前顯著降低，TSH較治療前顯著升高，研究組FT3、FT4水平均低于對照組，TSH水平高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化

3 討 論

CKD-MBD是一種以礦物質(zhì)和骨量減少為特點(diǎn)的慢性疾病，患者骨骼脆性增加，骨骼發(fā)生軟化、骨質(zhì)疏松等。該病多見于老年HD群體，有報(bào)道顯示有18%～49%的HD患者出現(xiàn)CKD-MBD，其中老年患者占80%以上〔7〕。研究表明〔8〕，導(dǎo)致CKD-MBD的首要原因是慢性腎臟疾病患者體內(nèi)殘留的有害物質(zhì)。常規(guī)HD雖然能有效清除體內(nèi)小分子物質(zhì)，但對大分子和中分子的物質(zhì)無效，因此治療CKD-MBD效果較差〔9〕。而HP是臨床常見的血液凈化技術(shù)，它通過穿刺操作引出患者體內(nèi)血液并建立體外循環(huán)，以體循環(huán)灌流器的吸附作用清除內(nèi)源與外源性代謝廢物，繼而發(fā)揮出顯著的血液凈化功效〔10〕。同時(shí)，合成樹脂屬于具有網(wǎng)狀立體結(jié)構(gòu)的聚合物質(zhì)，能夠有效避免血液相溶性差與活性炭微粒脫落。

本研究結(jié)果證實(shí)HD聯(lián)合HP治療老年HD合并CKD-MBD的效果優(yōu)于常規(guī)HD治療。CKD-MBD患者主要因體內(nèi)代謝產(chǎn)物積累而致病，且其自我凈化能力較差，而HD聯(lián)合HP治療可以有效清除體內(nèi)的中分子與大分子毒素，繼而提高臨床治療效果，保證生活質(zhì)量。BMP是保證胚胎骨骼發(fā)育與形成的重要蛋白，其水平與骨組織內(nèi)的病理過程具有密切的相關(guān)性〔11〕。同時(shí)，BMP通路是非創(chuàng)傷性股骨頭壞死及骨發(fā)生發(fā)育的重要平衡因素，可作為骨形成代謝療法的新靶點(diǎn)。本研究結(jié)果表明HD聯(lián)合HP治療后，老年HD合并CKD-MBD患者BMP變化明顯，患者BMP3、BMP7及BMP9水平升高。這可能是由于BMP處于動(dòng)態(tài)平衡，而HD聯(lián)合HP治療可有效清除機(jī)體有毒物質(zhì)，降低了骨骼損害，因此BMP3、BMP7及BMP9升高更明顯。

近年來有研究指出，甲狀腺功能異?？捎绊懟颊叩墓敲芏扰c骨量〔12〕。本文研究結(jié)果顯示，研究組鈣磷代謝情況和甲狀腺激素水平優(yōu)于對照組。血鈣、血磷水平與骨組織代謝密切相關(guān)，而iPTH及甲狀腺激素可以通過不同的途徑調(diào)節(jié)鈣磷代謝〔13〕。本研究結(jié)果說明，HD聯(lián)合HP治療可以有效調(diào)節(jié)老年HD合并CKD-MBD患者的iPTH及甲狀腺激素水平。這一結(jié)果也提示臨床上可以通過監(jiān)測老年HD合并CKD-MBD患者的iPTH及甲狀腺素水平，了解患者體內(nèi)鈣磷代謝情況，為防治老年HD合并CKD-MBD提供輔助診斷。

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