李 凱，馬 鍇，王金齡

0 引 言

種植牙可改善患者牙齒美觀度和咀嚼功能，已被廣泛應(yīng)用于拔牙后口腔修復(fù)，但許多患者在拔牙后往往存在骨吸收現(xiàn)象，可能會加大種植手術(shù)難度并增加手術(shù)失敗風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。引導(dǎo)骨組織再生(guided bone regeneration，GBR)位點(diǎn)保存術(shù)通過屏障膜給骨組織愈合提供相對封閉空間，防止上皮細(xì)胞以及結(jié)締組織進(jìn)入骨缺損區(qū)，促進(jìn)骨量增加[4]。海奧膠原膜是來源于哺乳動物經(jīng)脫細(xì)胞處理后得到的真皮基質(zhì)，具有引導(dǎo)上皮增殖分化，修復(fù)口腔粘膜作用，但存在創(chuàng)面易腫脹裂開，降解速度難以控制等問題。富血小板纖維蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)是第2代血小板濃縮制品，材料來自于自身組織，無任何人工制劑添加，可避免疫反應(yīng)發(fā)生，安全性高[5]。本研究以海奧膠原膜為對照組，探討PRF應(yīng)用于GBR位點(diǎn)保存術(shù)后，對牙齦組織愈合、骨量保存以及新生骨的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取本院2015年1月至2017年1月期間收治的拔牙后行GBR位點(diǎn)保存術(shù)患者60例為研究對象，根據(jù)就診順序依次編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)。觀察組中，男16例，女14例，年齡22～59歲，平均(46.28±4.76)歲，需拔除患牙：前磨牙3例，磨牙27例，吸煙者10例。對照組中，男17例，女13例，年齡24～58歲，平均(45.03±4.95)歲，需拔除患牙：前磨牙4例，磨牙26例，吸煙者9例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：2014第13號001)，患者和家屬自愿簽訂知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上顎前牙或前磨牙被診斷患有牙周病、牙髓病或牙折，無法保留患牙；②經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查，存在牙槽窩側(cè)壁；③鄰牙松動度在I度以下，且無炎癥；④無嚴(yán)重全身系統(tǒng)疾病，吸煙者能在術(shù)后3個(gè)月堅(jiān)持禁煙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①使用對軟硬組織愈合造成影響的藥物；②伴有血小板減少癥、自身免疫疾病或再生障礙性貧血者；③術(shù)前3個(gè)月有抗凝藥物使用史；④每天吸煙量超過10支者。

1.2方法拔牙術(shù)前1周進(jìn)行潔治，術(shù)前2組均進(jìn)行口腔及周圍皮膚常規(guī)消毒、鋪巾，術(shù)區(qū)采用2%鹽酸利多卡因注射液(中國大冢制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065387;批號：20141120)局部麻醉，使用牙周韌帶刀將牙周膜離斷，擠壓牙槽骨，然后將壓根輕柔拔除，注意避免牙槽窩擴(kuò)大，盡量使頰側(cè)牙槽骨保持完整。多根牙則先采用反角機(jī)頭分根，然后依次拔除。分別采用高頻電刀和超聲骨刀將牙槽窩內(nèi)肉芽組織和牙槽窩骨面玷污層去除，然后使用甲硝唑液沖洗將拔牙窩沖洗干凈，并植入Bio-Oss骨替代材料，使其充滿拔牙窩，與牙槽嵴邊緣平齊。觀察組以PRF膜覆蓋在其表面，對照組以海奧膠原膜覆蓋在其表面，最后將創(chuàng)口縫合并固定。術(shù)后24 h內(nèi)間斷冰敷，連續(xù)3 d口服抗生素，連續(xù)1周含漱氯己定含漱液(吉林省力勝制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20003445，批號：20140826)，1周后拆線。于位點(diǎn)保存術(shù)后6個(gè)月，行種植體植入術(shù)時(shí)，采用牙齦環(huán)形刀將預(yù)期種植體置入處的牙齦切下，然后再采用環(huán)形取骨鉆通過提拉方式取出長度5 cm、直徑3 cm的圓柱形骨組織標(biāo)本。將牙齦組織和骨組織迅速放入10%福爾馬林液體中固定，石蠟包埋并切片。然后常規(guī)脫蠟，蘇木精染色15 min，漂洗后采用1%鹽酸處理30 s，再次漂洗，伊紅染色60 s后漂洗，采用不同梯度乙醇脫水，吹干后采用二甲苯浸泡3～5 min，最后采用中性樹膠封固顯微鏡下觀察結(jié)果。

1.3觀察指標(biāo)愈合時(shí)間：患者術(shù)后每日復(fù)診，記錄創(chuàng)面愈合所需時(shí)間。軟組織愈合標(biāo)準(zhǔn)為傷口無紅腫、滲出，創(chuàng)面被生長的肉芽組織所覆蓋。愈合率：采用3shape TRIOS掃描儀于位點(diǎn)保存術(shù)縫合前、術(shù)后1周和2周記錄術(shù)區(qū)牙齦軟組織缺損情況，并通過透明膠片制作出軟組織缺損形狀，軟組織缺損面積大小以透明膠片質(zhì)量反應(yīng)，愈合率=(縫合前創(chuàng)面面積-復(fù)查時(shí)創(chuàng)面面積)/縫合前創(chuàng)面面積。骨量保存效果：于拔牙前及術(shù)后3個(gè)月，取患者口腔石膏模型，采用CT和X線檢查，記錄2組患者牙槽骨高度和寬度。對2組病例標(biāo)本進(jìn)行觀察，分析并比較2組牙齦組織及骨新生情況。

2 結(jié) 果

2.1創(chuàng)面愈合時(shí)間及愈合率比較觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著短于對照組(P<0.05)，術(shù)后1周、2周創(chuàng)面愈合率顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

組別n愈合時(shí)間(d)愈合率(%)1周2周對照組3017．41±4．3644．52±7．1378．35±3．04觀察組3011．87±3．85?68．21±7．57?96．17±3．38?與對照組比較，?P<0．05

2.2骨量保存效果比較拔牙前，2組患者牙槽骨寬度、高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后3個(gè)月，觀察組牙槽骨寬度顯著寬于對照組，牙槽骨高度顯著高于對照組(P<0.05)，見表2。

組別n牙槽骨寬度牙槽骨高度對照組30 拔牙前7．24±0．6815．27±2．11 術(shù)后3個(gè)月6．32±0．49?14．12±0．37? 變化值0．92±0．221．15±0．26觀察組30 拔牙前7．21±0．6315．28±2．14 術(shù)后3個(gè)月6．63±0．55?#14．47±0．52?# 變化值0．58±0．12?0．81±0．17?與同組拔牙前比較，?P<0．05；與對照組比較，#P<0．05

2.3新生牙齦及骨組織學(xué)分析位點(diǎn)保留術(shù)后6個(gè)月，2組牙齦完整粘膜上皮結(jié)構(gòu)均已形成。觀察組牙齦HE染色可見上皮乳頭細(xì)長，真皮結(jié)締組織中血管群和成纖維細(xì)胞較多，纖維結(jié)締組織緊密排列。對照組牙齦HE染色可見上皮乳頭短粗，纖維結(jié)締組織排列較為疏松，且在纖維結(jié)締組織間和基底膜下存在大量炎性細(xì)胞。觀察組骨組織HE染色可見纖維結(jié)締組織將骨替代材料包繞，骨替代材料被吸收，結(jié)締組織內(nèi)含有較豐富的成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管，較多的成骨細(xì)胞生長排列在骨小梁表面，且其表面具有破骨細(xì)胞，骨小梁間隙均可見纖維結(jié)締組織和骨替代材料。對照組骨組織HE染色可見纖維結(jié)締組織將骨替代材料包繞，結(jié)締組織內(nèi)含有較豐富的成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管，成骨細(xì)胞在骨小梁表面排列紊亂，且數(shù)量較少，骨小梁空骨陷窩率增加，破骨細(xì)胞較多，骨材料吸收較慢。見圖1。觀察組新生骨占(37.32±11.87)%，對照組占(28.48±8.59)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

NB:新生骨；B:骨替代材料；CT:纖維結(jié)締組織圖1 拔牙位點(diǎn)保存術(shù)患者牙齦及骨組織HE染色比較(×100)

3 討 論

牙槽骨在拔牙后存在一個(gè)不可逆的生理性吸收過程，表現(xiàn)為牙槽骨寬度和高度丟失。在臨床工作中，許多患者因牙槽骨的吸收導(dǎo)致骨量喪失，影響后期修復(fù)治療效果，甚至導(dǎo)致種植手術(shù)失敗。GBR位點(diǎn)保存術(shù)是結(jié)合骨替代材料和屏障膜實(shí)現(xiàn)骨再生的技術(shù)，被公認(rèn)為拔牙位點(diǎn)保存的最有效方法之一[6-7]。

牙齦軟組織的良好愈合在位點(diǎn)保存術(shù)中，可創(chuàng)造一個(gè)無菌密閉微環(huán)境，利于骨再生以及牙槽嵴形成，在種植術(shù)后，可避免細(xì)菌入侵以及種植體頸部暴露，利于種植體骨結(jié)合以及骨整合過程[8]。所以牙齦軟組織的良好愈合是位點(diǎn)保存術(shù)后種植修復(fù)成功的關(guān)鍵因素。創(chuàng)面愈合時(shí)間通過肉眼觀察即可得出結(jié)果，是評價(jià)創(chuàng)面愈合的傳統(tǒng)指標(biāo)。創(chuàng)面愈合率相對于組織病理學(xué)分析等方法，操作簡單，是創(chuàng)面愈合的直接評價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間為(11.87±3.85)d，顯著短于對照組，觀察組在術(shù)后1周和2周的創(chuàng)面愈合率分別為(68.21±7.57)%和(96.17±3.38)%，顯著高于同一時(shí)間點(diǎn)對照組創(chuàng)面愈合率，以上提示PRF可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合。原因在于纖維蛋白作為血管化天然基質(zhì)，可促進(jìn)新生血管形成，且PRF中含有高濃度血小板衍生因子(PDGF)、人成纖維細(xì)胞生長因子-B(FGFB)以及血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)等，可進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)面血管化[9-10]。其次，PRF可促進(jìn)上皮細(xì)胞分泌整合素αvβ3，緊密結(jié)合纖維蛋白，并在αvβ3作用下定植于纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中進(jìn)行增殖，引導(dǎo)創(chuàng)面組織覆蓋[11]。最后，PRF可在創(chuàng)面炎癥處釋放趨化因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等向創(chuàng)面聚集，對炎癥反應(yīng)具有積極作用[12]。而膠原膜僅僅通過提供上皮細(xì)胞定植以及血管化條件，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，缺少PRF中的細(xì)胞因子。

PRF不僅對軟組織具有修復(fù)作用，在硬組織修復(fù)中也起到關(guān)鍵作用。PRF中的多種生長因子可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化及遷移、促進(jìn)骨保護(hù)素表達(dá)、抑制破骨細(xì)胞形成及骨吸收[13]。國外有研究對拔牙后患者分別使用PRF和血凝塊，并定期檢測骨吸收情況，結(jié)果顯示，8周之后，PRF組和血凝塊組牙槽骨水平吸收量分別為0.70 mm和1.33 mm, PRF明顯抑制了牙槽骨吸收[14]。本研究中，2組在術(shù)后3個(gè)月，牙槽骨寬度和高度較拔牙前均顯著降低，但觀察組降低幅度顯著小于對照組，以上提示PRF有效抑制牙槽骨寬度和高度的丟失，保護(hù)牙槽骨殘余骨量，與辛策等[15]研究結(jié)果一致。

牙齦組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后6個(gè)月牙齦組織排列以及牙齦成分愈合更好，認(rèn)為這與PRF在牙齦早期愈合中不斷釋放生長因子以促進(jìn)膠原形成、成熟以及改建有關(guān)。有研究指出PRF能持續(xù)28 d釋放生長因子，使其在密閉環(huán)境下局部濃度明顯升高，有助于膠原纖維改建[16]。位點(diǎn)保存術(shù)置入骨替代材料結(jié)合膠原膜覆蓋雖可較好保留骨量，但會使拔牙窩骨愈合延遲，骨替代材料吸收較慢，新生骨較少，與本研究對照組結(jié)果一致。而觀察組術(shù)后6個(gè)月新生骨百分比顯著高于對照組，認(rèn)為PRF可促進(jìn)骨替代材料吸收，縮短引導(dǎo)成骨時(shí)間。

綜上所述，PRF應(yīng)用于拔牙后GBR位點(diǎn)保存術(shù)，可有效促進(jìn)牙齦軟組織創(chuàng)面恢復(fù)，抑制牙槽骨骨吸收，避免骨量進(jìn)一步減少，并促進(jìn)新骨形成，為術(shù)后種植手術(shù)提供良好條件。且PRF通過抽取自身靜脈血、離心后處理即可獲得，相對于海奧膠原膜而言，易制作且成本低，應(yīng)用價(jià)值高。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李一鳴, 尼加提·吐爾遜, 周 晶,等. 骨誘導(dǎo)活性材料復(fù)合富血小板纖維蛋白在拔牙位點(diǎn)保存中的作用[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志, 2015, 29(3):235-237.

[2] 張森林, 毛天球. 富含血小板血漿在骨組織工程中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào), 2006, 19(8):737-740.

[3] 周紅文, 劉向輝, 孫衛(wèi)革. 磨牙殘冠殘根的保存治療[J]. 東南國防醫(yī)藥, 2005, 7(5):368-368.

[4] 李 悅, 張燕婷, 何 晶,等. 聯(lián)合應(yīng)用骨劈開、骨擠壓術(shù)、引導(dǎo)骨組織再生技術(shù)并同期種植手術(shù)方案的短期臨床療效分析[J]. 中國實(shí)用口腔科雜志, 2016, 9(9):532-537.

[5] 郭津源, 仲維劍, 柴松嶺,等. 牙齒煅燒顆粒結(jié)合富血小板纖維蛋白修復(fù)骨缺損的實(shí)驗(yàn)研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究, 2015, 31(11):1069-1072.

[6] 萬 永, 趙 峰, 聶國軍,等. PRF在牙槽嵴位點(diǎn)保存應(yīng)用中的CBCT觀察[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2015, 25(12):1355-1358.

[7] 楊 芳, 雷志敏, 王林虎. 微創(chuàng)拔牙后植入不同材料對牙槽窩保存技術(shù)的影響研究[J]. 中國美容醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 26(2):102-104.

[8] 董 露. 富血小板纖維蛋白(PRF)誘導(dǎo)牙齦軟組織修復(fù)再生的臨床觀察[D]. 四川醫(yī)科大學(xué), 2015.

[9] 楊世茂, 王明國, 李 靜,等. 富血小板纖維蛋白與富血小板血漿體外釋放生長因子的比較及其對脂肪干細(xì)胞增殖分化的影響[J]. 華西口腔醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 30(6):641-644.

[10] 顧杰林. 富血小板纖維蛋白用于口腔種植引導(dǎo)骨再生技術(shù)組織愈合效果分析[J]. 中國醫(yī)療美容, 2017, 7(1):48-50.

[11] 李淑慧, 戴曉瑋, 張文麗,等. 自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞復(fù)合富血小板纖維蛋白促進(jìn)拔牙窩骨愈合[J]. 中國組織工程研究, 2016, 20(1):3-7.

[12] 徐 慶. 富血小板纖維蛋白促進(jìn)拔牙創(chuàng)愈合的Cochrane系統(tǒng)評價(jià)[D]. 西南醫(yī)科大學(xué), 2016.

[13] 柳 鋒, 雷志敏. PRF聯(lián)合珊瑚骨粉在前牙美學(xué)區(qū)拔牙位點(diǎn)保存的臨床研究[J]. 西南國防醫(yī)藥, 2016, 26(6):643-646.

[14] Suttapreyasri S, Leepong N. Influence of platelet-rich fibrin on alveolar ridge preservation[J]. J Craniofac Surg, 2013, 24(4):1088-1094.

[15] 辛 策, 胡青芳, 呂 迪,等. PRF用于口腔種植GBR手術(shù)組織愈合效果初步研究[J]. 全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志, 2016, 3(4):87-90.

[16] 李 琦. 富血小板纖維蛋白對牙周膜前體細(xì)胞成骨分化的影響及機(jī)制研究[D]. 吉林大學(xué), 2013.