郝海燕，王子恒，朱蕙霞，嚴海鷗

0 引 言

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，具有空間上多中心性和時間上反復發(fā)作的特點，并且具有局部浸潤轉(zhuǎn)移、術(shù)后復發(fā)率高的生物學特點[1-2]。采用根治性膀胱全切除術(shù)能有效地降低膀胱癌患者的復發(fā)率，提高其遠期的生存率，是治療浸潤性膀胱癌的金標準。由于術(shù)后患者永久性尿流改道，需終生佩戴集尿袋，腹壁造口的存在造成了身體形象的改變，導致患者精神、心理狀況和社會功能發(fā)生一系列改變，嚴重地影響了患者的生活質(zhì)量[3-4]。常規(guī)護理為患者出院后，電話隨訪，必要時通知其來院復診。但由于術(shù)后患者缺乏專業(yè)人員指導，患者術(shù)后造口并發(fā)癥頻發(fā)，生活質(zhì)量下降。延續(xù)性護理是一種新型的護理模式，是醫(yī)護人員為患者提供的由住院到家庭和社區(qū)的護理，為出院后的患者提供相應(yīng)的服務(wù)[5]?；谖⑿牌脚_的延續(xù)性護理不僅具有語音短信等功能，而且還能以圖片、視頻等方式向相關(guān)人群講解疾病相關(guān)知識，是開展住院患者延續(xù)護理的一種新型有效的方式。近年來，利用微信的延續(xù)性護理已被廣泛應(yīng)用于直腸癌根治術(shù)、強直性脊柱炎、風濕免疫疾病等患者中，并取得了良好的成效[6-8]。我院于2015年1月采用建立微信公眾平臺和微信群的方式為出院的膀胱癌患者提供延續(xù)性的院外康復護理，截止目前已取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年12月在我院就診的行全膀胱切除+腹壁造口術(shù)后患者80例，將患者隨機分為對照組和觀察組各40例，2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

納入標準：①經(jīng)活組織病理檢查診斷為膀胱腫瘤；②在泌尿外科行膀胱全切+腹壁尿路造口術(shù)的患者；③使用智能手機，能操作微信進行交流；或陪護家屬能操作微信進行交流；④年滿18周歲；文化程度小學及以上；⑤無精神疾患，理解、認知能力正常；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并其他惡性腫瘤患者；②合并心、肺、腦、腎等嚴重并發(fā)癥，患者不能配合完成調(diào)查者。

表180例尿路造口患者一般人口學和疾病相關(guān)資料[n(%)]

項目觀察組(n=40)對照組(n=40)P值年齡( x±s，歲)63．45±6．5262．35±5．650 2112性別0 8217 男23(57．50)22(55．00) 女17(42．50)18(45．00)文化程度0 6640 小學以下13(32．50)9(22．50) 初中11(27．50)15(37．50) 高中13(32．50)14(35．00) 大專及以上3(7．50)2(5．00)婚姻狀況0 4734 已婚27(67．50)22(55．00) 單身/離異/喪偶13(32．50)18(45．00)平均月收入0 5338 <1000元7(17．50)5(12．50) 1000～3000元16(40 00)12(30 00) 3000～5000元11(27．50)17(42．50) >5000元6(15．00)6(15．00)病程0 1035 <1年18(45．00)11(27．50) 1～3年22(55．00)29(72．50)病理分型0 6147 移行細胞癌28(70 00)31(77．50) 鱗狀細胞癌7(17．50)5(12．50) 腺細胞癌5(12．50)4(10 00)TNM分期0 4957 T3N1M015(37．50)18(45．00) T2N0M025(62．50)22(55．00)

1.2 方法

1.2.1對照組在患者出院前，由責任護士對個人資料進行詳細填寫。在院期間，醫(yī)務(wù)人員即對患者及其家屬進行術(shù)后護理培訓，包括心理疏導、造口更換流程、飲食指導、生活護理等。出院當天，由責任護士對患者再次進行強化出院指導。

1.2.2觀察組觀察組住院期間直至出院后由研究者運用微信平臺實施規(guī)范性疾病健康教育項目。①住院第1天：指導患者或家屬加入微信群。②術(shù)前一天：指導患者及家屬如何接收公共平臺中的術(shù)前術(shù)后健康教育，術(shù)前皮膚清潔和造口定位的意義、術(shù)后尿路造口如何護理并指導患者練習。此外還包括用微信平臺對患者進行心理疏導、造口更換流程、飲食指導、生活護理等。③患者出院當天：評估患者的心理情況、自我護理能力，并指導患者和家屬尿路造口的護理要點、帶管出院的注意事項、出院后如何定期上傳造口圖片進行溝通、學習。④患者出院后：2～3個月內(nèi)每周對患者微信隨訪1次；4～6個月后每2周隨訪1次。將本次隨訪時間及下次隨訪時間、隨訪內(nèi)容詳細記錄在每位患者延續(xù)隨訪護理手冊中。定期門診隨訪、家庭訪視、組織造口患者病友會，分享交流心得，相互鼓勵，共同解決遇到的問題。選擇患者出院后1、3、6個月通過微信咨詢幫助填寫問卷調(diào)查表，收回后進行統(tǒng)計。微信隨訪要求：護理人員要站在患者的立場上，與患者達到感情上的共鳴，以獲取患者的信任，建立良好的溝通關(guān)系。要求患者或陪護人員拍攝更換造口袋視頻上傳，及時給予類似現(xiàn)場指導，以引導陪護人員正確的照顧患者，做到良好的家庭護理。⑤學習微信平臺的護理知識的普及以及推送，方便患者及家屬在忘記或有疑問時能夠隨時翻閱學習。

本微信平臺有專業(yè)微信運營公司負責管理運營，主要負責的有：①每周上傳腹壁造口學習資料、視頻，為患者提供長期自我管理支持平臺。②將后臺訪問數(shù)據(jù)分類整理，匯集為可視化大數(shù)據(jù)反饋給臨床，以更好地調(diào)整并指導尿路造口患者的延續(xù)性護理。③負責入群后設(shè)置：備注及標簽為真實姓名、疾病分期、教育程度、聯(lián)系電話地址?；颊邔ξ⑿诺馁x能干預的常見顧慮以及家屬在治療中的作用，以供臨床工作者詳細評估患者心理、自我護理能力。

1.2.3觀察指標①泌尿外科常見腫瘤患者的心理評價：SDS抑郁、SAS焦慮自評量表。由華裔教授Zung于1965年編制，SDS標準分界值為50分，50～60分為輕度抑郁，60～70分為中度抑郁，>70分為重度抑郁。SAS標準分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。②自我護理能力測定量表(ESCA)：包括4個維度，即自我護理技能、自護責任感、自我概念和健康知識水平，形成了含43個條目的生命質(zhì)量測評量表，該量表采用5分制評分，總分越高，自我護理能力越強。③癌癥患者的生活質(zhì)量評估：采用癌癥患者的生命質(zhì)量問卷(EORTCQLQ-C30)評價患者的生活質(zhì)量，其內(nèi)容包括軀體功能、角色功能、社會功能、情感功能及認知功能等，各項內(nèi)容以0～100分的標準分進行計分，得分越高表明生活質(zhì)量越高。④術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率：造口并發(fā)癥包括造口狹窄、造口回縮、造口脫離以及造口周圍皮膚炎(過敏性皮炎、刺激性皮炎)等。

2 結(jié) 果

2.1心理狀態(tài)評分結(jié)果觀察組患者出院后1、3、6個月SAS評分和SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2ESCA評分結(jié)果觀察組出院后1個月ESCA評分中自我護理能力、自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組出院后3、6個月ESCA各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3生活質(zhì)量評分結(jié)果觀察組出院后1個月生活質(zhì)量評分中角色功能和認知功能與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，整體生活質(zhì)量、軀體功能、社會功能、情感功能等評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組出院后3、6個月生活質(zhì)量的各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

項目組別n出院時出院1個月出院3個月出院6個月SAS評分對照組4063．45±6．5254．88±4．7651．68±7．2149．53±5．79觀察組4065．73±6．1351．60±5．34?46．70±5．66?43．35±6．12?SDS評分對照組4067．55±6．3655．35±4．8251．83±6．5848．83±4．56觀察組4066．33±5．6452．78±5．52?47．38±5．82?42．48±6．35?與對照組比較，?P<0．05

項目組別n出院時出院1個月出院3個月出院6個月自我護理能力對照組4075．53±12．4682．58±11．6296．33±15．84104．38±15．67觀察組4074．23±10．7388．43±13．57109．85±14．52?116．68±15．89?自我護理技能對照組4019．63±4．7220．35±5．6325．35±7．2826．78±7．68觀察組4018．70±5．3721．43±5．3832．35±6．79?35．43±7．32?自護責任感對照組4031．13±5．4932．65±5．7835．13±6．3923．35±7．53觀察組4030．40±4．6933．23±5．6238．75±6．16?45．03±6．36?自我概念對照組4015．83±6．9216．63±5．5822．78±7．6423．83±7．59觀察組4015．35±5．2818．75±6．3126．33±6．74?28．65±7．38?健康知識水平對照組4016．73±6．7220．48±5．4521．65±6．4322．45±6．68觀察組4015．33±5．2821．63±6．5824．35±6．62?25．58±7．32?與對照組比較，?P<0．05

項目組別n出院時出院1個月出院3個月出院6個月整體生活質(zhì)量對照組4063．63±5．3768．83±6．3271．65±6．7672．45±7．23觀察組4064．55±4．6872．43±6．38?76．35±7．82?82．65±7．82?軀體技能對照組4061．35±3．5764．25±4．8772．58±5．2475．43±6．43觀察組4062．45±3．8968．55±4．23?79．45±4．65?83．55±6．25?角色功能對照組4053．53±5．9855．98±5．8959．68±6．6863．68±7．33觀察組4054．65±5．7657．53±6．2365．75±7．43?69．43±7．96?認知功能對照組4069．63±6．4373．65±6．5778．45±7．5681．45±7．69觀察組4068．53±5．4975．88±6．4086．43±8．34?88．20±8．32?情感功能對照組4067．88±6．3271．73±6．7374．33±7．8876．35±7．72觀察組4068．35±5．8675．45±6．32?79．23±7．48?82．58±8．35?社會功能對照組4058．98±6．2562．50±5．4864．63±6．4765．33±6．79觀察組4059．45±5．5365．73±6．34?68．40±6．39?70．55±7．24?與對照組比較，?P<0．05

2.4造口并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果觀察組出院時造口并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組出院后1、3、6個月造口并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表52組患者出院前后造口并發(fā)癥發(fā)生率比較率[n(%)]

組別n出院時出院1個月出院3個月出院6個月觀察組4025(62．5)10(25．0)4(10 0)1(2．5)對照組4027(67．5)21(52．5)16(40 0)11(27．5)χ2值0 2206．3729．6009．531P值0 6390 0120 0020 002

3 討 論

3.1基于微信開展延續(xù)性造口護理的必要性患癌是一種強烈的負性生活事件，其康復護理需要一個長期的過程，而癌癥患者往往在尚未完全康復的情況下就提前出院已成為一種趨勢，延續(xù)性護理的重要性便體現(xiàn)在此。延續(xù)性護理是基于人文關(guān)懷理論之上，為滿足患者出院后的持續(xù)性護理需求，將臨床護理工作從醫(yī)院延伸到社區(qū)和家庭，專業(yè)護理人員出院后繼續(xù)提供護理服務(wù)，重點強化患者的自我護理意識，提升自我護理能力，從而提高患者的生存能力和生活質(zhì)量[9]。腹壁造口是部分癌癥手術(shù)化治療后常用的輔助康復手段，也是延續(xù)性護理中需重點防護的一環(huán)。但是，短期內(nèi)大多數(shù)患者并不能完全掌握造口護理的相關(guān)知識及技術(shù)[10]，且會部分遺忘院內(nèi)學習的護理知識技巧，從而造成了自身護理的材料浪費、感染率高、甚至支架管滑脫或回縮所致的二次手術(shù)的風險。出院后，患者也均感覺造口自我護理知識缺乏、能力不足，心理負擔加重[11]。

3.2基于微信開展延續(xù)性造口護理的便利性傳統(tǒng)的電話、入戶隨訪護理任務(wù)重，信息溝通不便，花費較大。造口并發(fā)癥的診治和護理有其特殊性，積極探索利用現(xiàn)代信息技術(shù)為造口并發(fā)癥患者提供經(jīng)濟、便捷的就診和咨詢渠道具有重要意義[12]。微信平臺將是延續(xù)性護理的新起點、新模式[11]，可實現(xiàn)在延續(xù)性護理中足不出戶有效指導患者及家屬造口護理技巧，其便利性集中體現(xiàn)在幾個方面：①降低成本。微信本身具有移動互聯(lián)、實時在線等特點，微信群相當于創(chuàng)建了一個“虛擬病房”[13]，減少了患者返院檢查次數(shù)，微信可使患者或家屬通過手機隨時查閱資料、反復學習，提高了患者滿意度、也節(jié)約了隨訪時間、人力、物力，改善了護患關(guān)系[14-15]。②打破時空局限性。利用微信開展延續(xù)性護理突破了醫(yī)院護理的局限性，將護理的內(nèi)容和康復手段延伸到家庭，提供一個新型的從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性護理模式。③改善情緒。采用微信方式推送圖片、語音或視頻等可使患者長期持續(xù)性自學護理知識，提高自我決策能力，并使患者的負性情緒得到改善，增加了患者治愈疾病的信心。④增強信心。通過微信朋友圈中其他患者的相互勉勵和情感支持，使患者逐步以良好的生活心態(tài)面對生活。⑤角色轉(zhuǎn)變。通過微信平臺的在線咨詢和互動功能拉近了醫(yī)患之間的關(guān)系，護理人員在其中充當即時在線咨詢和遠程指導者的角色，患者及其家屬為實際操作者，雙方共同合作促進疾病的轉(zhuǎn)歸。

3.3基于微信開展延續(xù)性造口護理的優(yōu)越性本研究依托微信平臺，由醫(yī)護人員組成微信延續(xù)性護理小組，給全膀胱切除+腹壁造口患者術(shù)后提供延續(xù)性的院外康復護理，并與傳統(tǒng)的護理模式進行對比，完成其效果評價。

結(jié)果顯示，護理人員通過微信對出院但未愈的患者實施健康教育、飲食計劃、衛(wèi)生維護、心理輔導、并發(fā)癥護理等延續(xù)性護理干預措施后，有效減輕了患者的心理顧慮，增強了其參與社會活動及生活的信心；且基于微信的延續(xù)性護理能有效提高患者自我護理能力、自我護理技能、自護責任感、自我概念、健康知識水平，從而提高患者整體生活質(zhì)量；此外，本研究結(jié)果顯示，通過微信推送的相關(guān)知識，患者有效掌握了避免造口感染的方法，從而減少了造口并發(fā)癥的發(fā)生；同時，微信使用從院內(nèi)到院外的延續(xù)，幫助患者及其家屬的自我賦能，對造口發(fā)展的每個階段做好心理上的必要準備，微信的使用有助于患者反復多次進行閱讀學習，從而強化對知識的掌握和應(yīng)用。對護理人員而言，基于微信的延續(xù)性護理有助于護理各個環(huán)節(jié)的改善，可減少護理人員無效和重復的勞動，提高工作效率。如，護理人員可通過微信平臺直接獲取患者的造口照片，直觀地了解患者造口的情況，針對性地進行個性化指導和健康教育，并能監(jiān)督患者健康鍛煉。

3.4基于微信開展延續(xù)性造口護理的局限性盡管如今國內(nèi)延續(xù)性護理這種管理模式已成為熱潮，但與西方國家相比仍存在明顯差距。一方面我國起步較晚，政府資金支持尚未到位，另一方面，在團隊配備上缺乏高精尖人才。如美國國家老齡化研究院的資助下成立的GRACE跨學科團隊中就包括老年醫(yī)學專家、藥劑師、物理治療師、心理健康社會工作者和以社區(qū)為基礎(chǔ)的服務(wù)聯(lián)系者，專為低收入的老年人以及初級衛(wèi)生保健工作者制定個性化的醫(yī)療護理計劃[16]。通過隨機對照試驗證明，GRACE模式能夠減少高危老年人急診訪問次數(shù)、住院次數(shù)、再入院次數(shù)，并可減少其總的醫(yī)療費用，提高其生活質(zhì)量[17-19]。但是，撫養(yǎng)關(guān)系在西方家庭中呈單向傳遞模式[20]，即子女不負責贍養(yǎng)老人，老人大多獨居或享受政府津貼，這種情況下開展的延續(xù)性護理缺乏家庭溫暖，而國內(nèi)老人則可依靠同居子女操作微信來獲得家庭式照顧，幸福指數(shù)較高，有利于患者身心健康的恢復。

此外，還有研究指出應(yīng)鼓勵腫瘤患者術(shù)后積極參與和管理自身疾病的活動[21]。Plowright[22]研究也表明運用多媒體互聯(lián)網(wǎng)平臺對患者進行健康教育其效果明顯改善，為我們由傳統(tǒng)護患模式向現(xiàn)代化的賦能延續(xù)護理模式轉(zhuǎn)變提供了新的可能。但是，從護理效能評價結(jié)果來看，基于微信平臺的這種方法較傳統(tǒng)延續(xù)性護理對網(wǎng)絡(luò)覆蓋面積和患者對電子產(chǎn)品的操作能力有一定要求，由于操作因素，偶爾會出現(xiàn)掉線、意外關(guān)閉等問題。除此之外，造口護理還需要一些特殊敷料，當患者儲存敷料用完又無法通過網(wǎng)絡(luò)遠程購買時，還需患者家屬到醫(yī)院購買。未來可考慮用電子商務(wù)形式或醫(yī)院指定郵寄服務(wù)來解決這一問題[12]。

本研究由于人力時間有限，只針對了南通附院一家醫(yī)院的腹壁造口患者進行了相關(guān)干預，在今后的研究中可以擴大樣本量，開展多中心研究，將干預時間延長，不僅探討此種模式的短期效應(yīng)，更要發(fā)掘其長期應(yīng)用價值。

綜上所述，通過基于微信的延續(xù)性護理模式鼓勵患者術(shù)后積極參與和管理自身疾病，不僅激發(fā)了患者自身的主觀能動性，同時也強化了醫(yī)患之間的交流，提升了患者對醫(yī)囑的理解力和執(zhí)行效果，從而彌補了傳統(tǒng)延續(xù)性護理中，護理人員難以實時掌控患者回歸家庭和社會后的健康需求、心理及病況的發(fā)展變化的劣勢，為膀胱腫瘤患者術(shù)后進行延續(xù)性護理提供新的模式，具有推廣應(yīng)用價值。

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