薛陽陽，李 環(huán)，姜麗萍

0 引 言

人口老齡化和疾病譜的改變，使得人們對健康照護的需求日益增加，科學(xué)合理的配置人力資源，提高護理工作效率、降低成本效益、保障護理服務(wù)質(zhì)量等問題日益成為老年健康管理者關(guān)心的重點內(nèi)容[1]。科學(xué)評價失能老年人的自我照護能力并給予合理照護是保障服務(wù)質(zhì)量的前提。老年人自我照護能力評估在國內(nèi)以Katz-ADL、Barthel Index(BI)等評估工具為主[2-4]，這些量表雖然能夠很好地反映失能老年人的日常生活自理能力，卻忽視了對失能老年人社會與心理應(yīng)對能力的評估。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式與護理理論，1994年荷蘭Dijkstra教授依據(jù)Henderson的需要理論研制了照護依賴量表(care dependency scale，CDS)，用于評估老年人的自我照護能力，得到較好的推廣和使用[5]。隨后，伴隨著研究者對護理理論的進一步發(fā)展，基于全球多中心數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)上，Eichhorn-Kissel等[6]對CDS量表作了修正，即照護依賴量表修正版(care dependency scale for rehabilitation，CDS-R)，修正版的量表傾向于對康復(fù)機構(gòu)失能老年人自我照護能力的評估，并在評估失能老年人恢復(fù)獨立的可能性上作了深入研究。我們前期對CDS-R進行了漢化，已證實適用于我國失能老年人照護依賴的評估[7]；但是在臨床實踐中，護理人員需要的不僅是一個評估工具，而是評估工具對護理工作產(chǎn)生的指導(dǎo)意義，即量表是否具備判斷失能老年人自我照護能力缺乏的能力?；谝陨系膯栴}，我們對漢化的CDS-R進行進一步的研究，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象采用目的抽樣法對2013年7-12月江蘇、浙江兩省10家老年照護機構(gòu)(包括養(yǎng)老院、康復(fù)醫(yī)院和綜合醫(yī)院的老年內(nèi)科病房)共853例老年人進行問卷調(diào)查。納入標準：① 年齡≥60周歲；② 住院≥7 d；③ 在研究者幫助下能獨立完成問卷填寫；④自愿參加本研究。排除急危重癥(如急診、手術(shù)、惡性疾病的終末期)。本次調(diào)查共發(fā)放900份問卷，有效問卷853份，有效回收率94.78%。

1.2研究工具

1.2.1一般資料問卷自行設(shè)計問卷，主要包括患者年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、患病情況、健康危險因素等。

1.2.2Katz-ADL評分根據(jù)功能復(fù)雜程度分為6個方面：沐浴、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、雙便控制、進食；其中有1項不能自理即為失能[7]。6分為完全獨立；3～5分為功能缺損；2分以下表示嚴重功能缺損[8-9]。本研究量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.923。

1.2.3CDS該量表共15個條目[5]，內(nèi)容包括2個維度：生理功能(9個條目)與心理-社會功能(6個條目)。量表總分范圍為15～75分，得分越高表示自我照護能力越好。根據(jù)依賴他人照護的程度分級：15～44分為重度依賴，45～59分為中度依賴，60～75分為輕度依賴，其中≤68分即為照護依賴。本研究量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.981。

1.2.4CDS-R該量表在最初版本CDS的“心理-社會功能”維度增加了“應(yīng)對能力”條目，形成16個條目的CDS修正版，用于評估康復(fù)機構(gòu)的失能或殘疾老年人。根據(jù)依賴他人照護的程度以Likert 5級進行計分。從“完全依賴他人照護”到“完全自理，不要依賴他人照護”依次計為1～5 分，總分16～80分。分值越高表示依賴他人照護的程度越低。本研究量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.983。探索性因子分析得出1個公因子，累計方差貢獻率為81.91%。

1.2.5BarthelIndex(BI) 本研究采用Wade and Collin版本[9]，共10個條目，每個條目根據(jù)是否需要幫助及幫助程度分為2～4等級，分別計為0、5、10、15分，總分為100分。得分越高獨立性越好。根據(jù)日常生活活動能力的缺陷程度分級：0～20分為極嚴重功能缺陷；25～45分為嚴重功能缺陷；50～70分為中度功能缺陷；75～95分為輕度功能缺陷；100分為能自理。本研究量表的Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.952。

1.3方法研究者在獲得各機構(gòu)相關(guān)部門同意后，進入現(xiàn)場進行調(diào)查，告知每位調(diào)查對象研究的目的，在征得同意后簽訂知情同意書。數(shù)據(jù)資料由5名受過培訓(xùn)的研究者收集，統(tǒng)一填寫問卷指導(dǎo)語，解釋問卷的每一條目。研究者在查閱醫(yī)療與護理病歷的前提下與患者交談，同時觀察并指導(dǎo)患者做出相應(yīng)的動作后完成問卷填寫。為保護患者隱私，本研究所有問卷均匿名填寫。問卷完成時間需10～15 min，所有問卷當場回收。

應(yīng)用BI、CDS、CDS-R對853例老年人自我照護能力進行測量，分析CDS-R與Katz-ADL、BI和CDS之間的相關(guān)性，以Katz-ADL作為本研究診斷試驗的“金標準”，以BI界定失能的截斷點為95分，CDS界定照護依賴的截斷點為68分，繪制ROC曲線圖，分析CDS-R、CDS及BI 3個量表評估老年人失能的診斷效率，計算CDS-R評估老年人照護依賴的最佳截斷值，評估老年人自我照護能力的診斷價值。

1.4觀察指標收集老年人ADL、CDS、CDS-R和BI分值，計算靈敏度、特異性、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、截斷值以及Kappa值。

2 結(jié) 果

2.1一般資料本研究853例老年人平均年齡(78.55±8.88)歲，伴隨疾病中以心腦血管疾病所占比例最高，達78.19%。見表1。

表1本組研究對象一般資料(n=853)

變量樣本年齡( x±s)78．55±8．88性別[n(%)] 女405(47．48) 男448(52．52)婚姻狀況[n(%)] 已婚511(59．90) 喪偶320(37．51) 未婚/離異/分居22(2．58)教育程度[n(%)] 小學(xué)及以下386(45．25) 初中205(24．03) 高中及以上262(30．72)機構(gòu)[n(%)] 醫(yī)院402(47．13) 康復(fù)機構(gòu)131(15．36) 養(yǎng)老院320(37．51)伴隨疾病[n(%)] 骨關(guān)節(jié)疾病238(27．90) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病59(6．92) 心腦血管疾病667(78．19)

2.2CDS-R與CDS、Katz-ADL及BI量表之間相關(guān)性CDS-R與CDS、Katz-ADL、BI的r分別為0.998、0.819和0.857，均呈良好相關(guān)性(P<0.01)。Katz-ADL的評分為重度失能組265例、中度失能組195例、自理組393例，比較CDS-R、CDS、BI 3個量表得分在不同組別間的差異性，方差齊性檢查結(jié)果顯示CDS及BI得分在不同組別間呈方差不齊，故采用Kruskal-Wallis H檢驗進行比較，結(jié)果顯示3個量表在不同失能程度組別間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

項目Katz?ADL重度失能組(n=265)中度失能組(n=195)自理組(n=393)P值CDS?R得分36．92±16．7168．31±8．1775．18±4．89<0．01CDS得分35．05±15．7764．58±7．5670．88±4．35<0．01BI得分33．40±22．8284．31±7．1797．32±2．96<0．01

2.3CDS-R評估老年人照護依賴的最佳截斷值3個量表評估失能的ROC曲線均在標準線以上,CDS-R、CDS及BI的AUCROC分別為0.903、0.819和0.756。根據(jù)CDS-R的ROC曲線圖，列出曲線各點對應(yīng)的靈敏度、特異度和約登指數(shù)，選擇最大約登指數(shù)時的分值為最佳截斷點作為CDS-R評估照護依賴的界值;根據(jù)CDS-R評估失能與自理的ROC曲線下面積為0.903，面積標準誤為0.01，用于評估失能和自理的老年人差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，最大約登指數(shù)為0.637，對應(yīng)的標準分值為72.5，選擇陽性結(jié)果不包括截斷點，取整數(shù)，故CDS-R評估照護依賴的分界值為≤72分。見圖1，表3、表4。

圖1 三種量表評估老年人失能的ROC曲線下面積

表3不同量表評估老年人失能情況

量表曲線下面積標準誤95%CIP值CDS?R0．9030．0100．884～0．923<0．01CDS0．8190．0150．789～0．849<0．01BI0．7560．0170．721～0．790<0．01

表4CDS-R評估老年人照顧依賴的截斷值

標準分值靈敏度特異度約登指數(shù)64．500．9490．6350．58465．500．9410．6480．58966．500．9290．6700．59867．500．9130．6850．59868．500．8980．7110．60969．500．8630．7300．59370．500．8420．7570．59971．500．8270．8040．63172．500．7940．8430．63773．500．7330．8610．59474．500．6690．8960．56575．500．5750．9350．51076．500．4300．9700．40077．500．3790．9870．36678．500．3050．9910．29779．500．2520．9930．245

2.4CDS-R與BI兩個量表評估老年人失能的診斷效率比較以72分為CDS-R評估老年人照護依賴的截斷值，將老年人分為依賴組和無依賴組，比較CDS-R與BI兩個量表評估老年人失能的診斷效率。結(jié)果顯示，CDS-R的靈敏度與BI量表較為接近，特異度則優(yōu)于BI指數(shù)量表；CDS-R的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于BI。見表5、表6。

表5CDS-R評估失能的效率

量表組別ADL失能ADL自理CDS?R(截斷值=72)依賴真陽性，n=388假陽性，n=81無依賴假陰性，n=72真陰性，n=312陽性預(yù)測值=0．83；陰性預(yù)測值=0．81；靈敏度=0．84；特異度=0．79；約登指數(shù)(YI)=0．64；Kappa值=0．64

表6BI評估失能的效率

量表組別ADL失能ADL自理BarthelIndex(截斷值=95)失能真陽性，n=409假陽性，n=194自理假陰性，n=51真陰性，n=199陽性預(yù)測值=0．68；陰性預(yù)測值=0．80；靈敏度=0．89；特異度=0．51；約登指數(shù)(YI)=0．40；Kappa值=0．41

3 討 論

3.1CDS-R評估失能老年人自我照護能力的適用性失能老年人隨著年齡的增長和不良健康狀況的影響，生理與心理社會功能較正常老年人發(fā)生了較大的變化。伴隨失能的出現(xiàn)，會導(dǎo)致慢病、營養(yǎng)不良、多病共存、跌倒、焦慮抑郁等老年綜合征問題的出現(xiàn)，進一步加劇失能的發(fā)展[12]。因此在評估失能老年人的自我照護能力時，需要對其進行全面綜合性的評估，便于及時給予有針對性的康復(fù)、護理措施。

根據(jù)P?rn自我護理理論的觀點[13]，自我照護能力包括照護能力、環(huán)境照護能力和自我照護技能3個方面。相關(guān)測評工具的主要內(nèi)容包括老年人自我感知的自我照護能力及其實際的自我照護技能、行為2個方面。CDS-R對失能老年人自我照護能力的評估較為全面，不僅包含了日常生活活動能力的內(nèi)容，還增加了對老年人自我可感知的照護能力評估，如晝夜模式、躲避危險、溝通交流、與他人取得聯(lián)系、規(guī)則與價值觀念、娛樂活動、學(xué)習(xí)能力和應(yīng)對能力等評估心理和社會功能的指標。國內(nèi)的學(xué)者認為不同評估工具測量老年人照護需要結(jié)果是有差異的[14]。本研究通過對CDS-R與“金標準”Katz-ADL的相關(guān)性比較證實了兩者之間具有高度的相關(guān)性，說明CDS-R的評估能力與Katz-ADL具有較好的一致性，對老年人照護能力評估結(jié)果的具有較好的穩(wěn)定性，CDS-R作為CDS的修正版，評估結(jié)果同樣具有較好的穩(wěn)定性，與Eichhorn-Kissel等[6]的研究結(jié)果一致。此外，鑒于中文版CDS-R具有較好的信效度[6-7]，說明可用于我國失能老年人的自我照護能力的評估。

3.2CDS-R用于評估失能老年人自我照護能力的可行性在中文版照護依賴量表正式形成后，還需要考慮量表用于臨床護理工作的價值和意義。使用CDS-R測量失能老年人的自我照護能力時，評估結(jié)果的準確性、可靠性、收益評價等方面是否優(yōu)于現(xiàn)階段廣泛使用的BI等評估工具？Greenhalgh等[15]認為判斷測量工具的診斷價值最好的方式是分析該工具能否很好地區(qū)分患者和非患者，從而對確診的患者給予相應(yīng)的治療和護理。因此本研究采用“診斷試驗”的分析方法，在確定CDS-R區(qū)分失能老年人自我照護能力是否存在“依賴”的截斷值基礎(chǔ)上，進一步比較了CDS-R與BI診斷價值和診斷效率。

本研究在評價CDS-R的“診斷效率”過程中選用Katz-ADL和BI作為參考的原因是Katz-ADL和BI在現(xiàn)階段被認為是評價老年人功能狀態(tài)的“金標準”。新的評估工具的研制和使用需要與“金標準”進行比較，能夠更好的評價CDS-R評估老年人照護需要的能力。本研究結(jié)果顯示以72分作為截斷值可較好地區(qū)分老年人的“照護依賴”狀態(tài)。Eichhorn-Kissel等[6]經(jīng)過與多名臨床康復(fù)醫(yī)學(xué)專家討論將CDS-R截斷值確定為68分。本研究通過客觀的數(shù)據(jù)進行推理獲取的截斷值結(jié)果可靠性較高。進一步通過比較CDS-R與BI的診斷價值驗證CDS-R評估失能老年人自我照護能力的準確性，分析2個量表的ROC曲線下面積，CDS-R的ROC曲線下面積大于BI，其評估價值高于BI。三種量表評估失能的ROC曲線均在標準線以上，CDS-R、CDS及BI的AUCROC分別為0.903、0.819和0.756，診斷試驗ROC曲線下面積在0.7～0.9之間，表明量表對于失能的診斷價值均為中等，大于0.9則表示診斷價值較好[10]。本研究BI和CDS兩個量表對于老年人失能的診斷能力在中等，而CDS-R的診斷能力則優(yōu)于前兩種量表。對評估結(jié)果的準確性進行分析，CDS-R的靈敏度為0.84，特異度為0.79，與BI相比，兩者的漏診率均較低，而誤診率則CDS-R低于BI。對于短期、暫時性的自我照護能力尚失或下降、需要依賴他人給予適當照護的(如眼部手術(shù)后，急性病的康復(fù)期等)，選用特異度較高的CDS-R量表進行評估更為合適。因為這部分失能老年人在經(jīng)過專業(yè)的支持和幫助后，一定時期內(nèi)獲得自我照護能力幾率較高。

3.3CDS-R評估老年人自我照護能力價值優(yōu)于BIEichhorn-Kissel等[16]對康復(fù)醫(yī)院患者的隊列研究結(jié)果認為，CDS-R量表與BI均能較好的反映患者自我照護能力的變化情況，但BI的敏感性高于CDS-R。可解釋為：①Barthel Index包含的10個條目，總分為0～100，而CDS-R的16個條目，總分為16～80分。同一項目不同量表的分值變化范圍不同有關(guān)，患者某一項目特征出現(xiàn)變化時，BI總分出現(xiàn)5分、10分、15分的較大變化幅度，對應(yīng)的CDS-R量表則僅有1～5分的小范圍變化幅度。②BI的測評內(nèi)容僅為軀體功能，而CDS-R量表包括了生理、心理和社會功能。患者在軀體功能正常而心理-社會功能存在一定障礙時，不同量表的評估結(jié)果有差異，此時BI得分則可能為滿分或接近滿分，同樣CDS-R的分值則在40～80分之間波動。③特定的研究對象對結(jié)果也有影響，Eichhorn-Kissel的研究對象為18歲以上康復(fù)醫(yī)院患者，對于18～59歲的中青年患者，經(jīng)過有效的康復(fù)護理措施，其軀體功能和心理-社會功能的康復(fù)與老年患者相比時間短、效果好。最后，本研究從收益評價角度進一步分析CDS-R的評估能力，結(jié)果顯示CDS-R的陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)及Kappa系數(shù)值均高于Barthel Index，提示CDS-R評估價值優(yōu)于BI，進一步肯定了CDS-R量表用于評估失能老年人自我照護能力的可行性。

本研究從多個角度分析了CDS-R評估失能老年人自我照護能力的可行性，結(jié)果具有較好的可靠性和真實性。CDS-R量表的條目少，內(nèi)容簡單，便于工作人員及時了解老年人的自我照護能力和照護依賴程度。對于老年病房、養(yǎng)老機構(gòu)和康復(fù)護理機構(gòu)的失能老年人，應(yīng)用CDS-R對失能老年人進行篩查和評估有助于研究者和醫(yī)護人員客觀、準確地評估失能老年人的整體健康水平和自我照護能力，還可為醫(yī)護人員制定合理的康復(fù)和護理計劃、選擇合理的干預(yù)措施以及評估干預(yù)效果提供依據(jù)。本研究選擇樣本為經(jīng)濟較為發(fā)達的江蘇、浙江兩省的老年人，不能代表全國失能老年人的整體情況。對于CDS-R在失能老年人中應(yīng)用的適用性研究，還需要大樣本更加深入得研究和探討。

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