劉康生，王 培，陳亞軍

0 引 言

具有生殖功能和內(nèi)分泌功能生殖器官之一的卵巢，其功能的正常發(fā)揮對(duì)女性生殖以及整體健康均意義重大[1]。隨著近年來(lái)二胎政策的逐漸放開(kāi),生活方式多樣化的改變和工作壓力的增加,目前的孕前育齡的婦女的不孕率隨之也增加。女性隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，卵巢卵泡池的儲(chǔ)備逐漸降低，卵母細(xì)胞的數(shù)目逐漸減少[2]。由于抗苗勒管激素(serumanti-müllerian hormone，AMH)水平在自然周期各階段相對(duì)穩(wěn)定, 因此其檢測(cè)不受月經(jīng)周期的影響，相應(yīng)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)越于傳統(tǒng)指標(biāo)促卵泡素(FSH) 和抑制素-b(INHB)[3-5]。AMH主要通過(guò)與其Ⅱ型受體(AMHR-Ⅱ)結(jié)合而發(fā)揮作用，女性AMH由卵巢早期生長(zhǎng)的卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。AMH預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)界值(POR)的敏感度為40%～97%，特異度為78%～92%[6]，但由于經(jīng)濟(jì)成本較高,AMH目前還沒(méi)有作為常規(guī)的臨床檢測(cè)項(xiàng)目。而通過(guò)血清標(biāo)志物的及時(shí)篩查有利于指導(dǎo)孕前保健育齡人群及時(shí)安排孕育計(jì)劃，避免貽誤最佳妊娠時(shí)間具有重大意義。本文通過(guò)對(duì)852例正常孕前育齡婦女保健門(mén)診資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討在孕前保健中檢測(cè)AMH的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象回顧性分析2015年5月至2016年11月于南京市婦幼保健醫(yī)院婦女保健門(mén)診進(jìn)行正常孕前育齡檢查的婦女852例，年齡24～42歲，平均(31.5±5.5)歲。排除已經(jīng)確診的婦科(如多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥、卵巢早衰、異常子宮出血等)、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌疾病、既往有子宮附件手術(shù)史。近3個(gè)月有口服避孕藥及性激素藥物史。

1.2研究方法采用臨床觀察性研究，將852例育齡婦女根據(jù)年齡分為24～30歲組、31～35歲組、36～41歲組3組;對(duì)所有研究對(duì)象均詢問(wèn)月經(jīng)生育史、既往史及用藥史，于月經(jīng)周期第 2到3天空腹抽取靜脈血5 mL。室溫靜置30 min，4000 r/min離心，分離血清，低溫保存待檢。應(yīng)用儀器(COBASE-601)檢測(cè)AMH水平,應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法對(duì)納入對(duì)象的血清促黃體生成素(LH)、FSH、血清雌二醇(E2)等性激素項(xiàng)目進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)前做好質(zhì)量控制措施。

1.3卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估血清AMH<1.1 ng/mL可認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備功能降低(decreased ovarian reserve，DOR)[7]。

2 結(jié) 果

2.1AMH水平組間比較及與其他性激素水平比較隨著年齡增加，AMH水平明顯降低，且血清AMH與年齡呈負(fù)相關(guān)(r=-0.425，P<0.05)。血清AMH與其他性激素(LH、FSH、E2)間均無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見(jiàn)表1。

組別nAMH(ng/mL)LH(mIU/mL)FSH(mIU/mL)E2(pg/mL)24～30歲組3935．70±3．915．51±3．136．03±4．0155．7±13．331～35歲組2973．73±2．15?5．67±3．475．72±3．9345．7±11．236～41歲組1622．16±1．63?#4．70±2．265．47±3．0942．8±10 5與24～30歲組比較，?P<0 05；與31～35歲組比較，#P<0 05

2.2不同年齡組卵巢儲(chǔ)備功能比較所有受檢者中，AMH<1.1 ng/mL者108 例(12.7%)，36～41歲組AMH<1.1 ng/mL的比例[50例(30.9%)]顯著高于20～30歲組[30例(7.6%)]和31～35歲組[28例(9.3%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3不孕癥檢出情況所有受檢者中，檢出不孕癥103例(12.9%)，其他孕前檢查者749例。不孕癥患者中AMH<1.1 ng/mL的發(fā)生率[41例(39.8%)]，明顯高于其他孕前檢查者AMH<1.1 ng/mL的發(fā)生率[72例(9.6%)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

3.1AMH的生物學(xué)特性卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育并形成可受精卵母細(xì)胞的能力(即卵巢內(nèi)存留卵子的質(zhì)量和數(shù)量，即卵巢功能)，是女性生育能力的有力標(biāo)志。卵巢儲(chǔ)備功能也是評(píng)估卵巢反應(yīng)性最重要的內(nèi)容[8]。環(huán)境因素影響雌性卵巢功能近期文獻(xiàn)已有報(bào)道[9]，避免高齡妊娠(特別是二胎政策放開(kāi)后高齡產(chǎn)婦相對(duì)增多)，最重要的因素是高齡婦女DOR，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致生育力下降[10]。AMH為肽類生長(zhǎng)因子，是二硫鍵連接的同源二聚體糖蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為140 000，屬于轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β生長(zhǎng)和分化因子家族，在性腺器官發(fā)育過(guò)程中具有非常重要的作用。女性AMH由竇前卵泡和竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，由Profess Alfred Jost于1947年首先發(fā)現(xiàn)。基因定位于第19號(hào)染色體短臂(19p13.3)，含有5個(gè)外顯子，編碼560個(gè)氨基酸的蛋白前體[11-12]。而在女性，最初表達(dá)36周胎兒的卵巢中，胎兒卵巢顆粒細(xì)胞才開(kāi)始分泌AMH。在男性，最初表達(dá)在8周胎兒睪丸支持細(xì)胞中，抑制苗勒管的發(fā)育。在組成激酶活性的AMHR Ⅱ磷酸化的前提下，AMH先結(jié)合AMHR Ⅰ，然后募集AMHR Ⅱ,進(jìn)而被磷酸化的AMHRI依次使一系列被稱為Smads的細(xì)胞內(nèi)底物信號(hào)蛋白磷酸化。在細(xì)胞核內(nèi),Smad蛋白形成復(fù)合物與特異DNA序列結(jié)合，調(diào)控基因的表達(dá)，產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)[13-14]。

3.2AMH作為門(mén)診隨機(jī)篩查手段更具有時(shí)間選擇優(yōu)勢(shì)AMH一般隨著年齡的增長(zhǎng)而降低(在約 25歲成人期達(dá)到高峰)，絕經(jīng)前5年大約便檢測(cè)不出[15]。作為門(mén)診隨機(jī)篩查手段更具有時(shí)間選擇優(yōu)勢(shì)的AMH,因早期、更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)婦女卵巢儲(chǔ)備的變化，目前AMH被認(rèn)為是較為理想的卵巢儲(chǔ)備預(yù)測(cè)指標(biāo)。以往文獻(xiàn)把基本性激素(FSH、LH等)和竇狀卵泡計(jì)數(shù)單純性地作為臨床上的卵巢儲(chǔ)備常用指標(biāo)，并沒(méi)有考慮其對(duì)臨床評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的局限性，如盆腔環(huán)境對(duì)計(jì)數(shù)的影響，較小的初級(jí)卵母細(xì)胞在超聲圖像中顯示不清楚，非AMH激素檢測(cè)受卵泡周期的影響等[16]。

3.3AMH隨年齡增加呈明顯下降一定程度提示高齡備孕婦女門(mén)診常規(guī)檢測(cè)AMH水平的意義本研究顯示，南京地區(qū)24～42歲育齡女性AMH平均水平略高于上海地區(qū)育齡期女性平均水平[17]。以24歲以上的孕前女性作為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)24～30歲組、31～35歲組、36～41歲組的AMH水平個(gè)體差異較大，隨年齡增加呈明顯下降趨勢(shì)，3組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果相似[18-19]，并且發(fā)現(xiàn)24～30歲組AMH水平(5.70±3.91) ng/mL明顯高于Tremellen等[20]報(bào)道的2.35～3.57 ng/mL，是否存在種族[21]、選擇人群及檢驗(yàn)方法的差異有待進(jìn)一步探討。AMH<1.1 ng/mL作為DOR的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一[7]，受試的852例婦女中可能存在DOR的概率為12.9%，3組中36～41歲組發(fā)生率(30.9%)明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究所有受檢者中不孕癥診斷率12.9%，不孕癥患者中AMH<1.1 g/mL的比例明顯高于其他受檢者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，由于經(jīng)濟(jì)成本較高，AMH目前還沒(méi)有作為常規(guī)的臨床檢測(cè)項(xiàng)目，根據(jù)Kim等[22]研究成果，進(jìn)一步將AMH<0.76 ng/mL作為DOR的臨界值，結(jié)合本研究 36～41歲高年齡段的臨床結(jié)果，建議對(duì)于高齡備孕婦女門(mén)診常規(guī)檢測(cè)AMH水平，如果AMH在0.76 ng/mL以上，可以監(jiān)測(cè)其排卵情況并指導(dǎo)其自然受孕。而對(duì)于相反結(jié)果的排卵現(xiàn)狀尚好育齡婦女，建議其試著自然受孕幾個(gè)月，若相反結(jié)果，為了避免隨著時(shí)間的延長(zhǎng)卵巢儲(chǔ)備功能降低進(jìn)而降低人工助孕率,建議其進(jìn)行人工助孕。E2隨著AMH水平的升高而增加，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與大多數(shù)研究一致[23-24]。血清AMH與FSH、LH之間也無(wú)相關(guān)關(guān)系，與其他國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果相一致[25-26]。

由于收集標(biāo)本相對(duì)困難所以本研究標(biāo)本數(shù)量較少，且只是臨床觀察性研究，為了進(jìn)一步為臨床應(yīng)用提供一定的參考,確立孕前卵巢儲(chǔ)備功能篩查的適宜方案，后期會(huì)進(jìn)一步長(zhǎng)期加大標(biāo)本量的跟蹤觀察，還需要進(jìn)行大樣本的前瞻性研究。

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