徐秋實(shí),陶 娟,張 麗,田 娟,王莉芬,彭 芳
(1.孝感市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科,湖北 孝感 432000;2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 病理科,遼寧 大連 116027;3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 影像科,遼寧 大連 116027)
患者,女,43歲,因“雙下肢乏力1年,發(fā)現(xiàn)額葉占位2 d”,于2016年7月19日到大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診。患者1年前,無(wú)明顯誘因久坐后,出現(xiàn)雙下肢乏力,雙腿行走困難,未診治;近期自覺上述癥狀發(fā)生頻繁,遂于2016年7月17日于他院門診行顱腦CT檢查,示額葉占位,該處可見一類圓形團(tuán)塊狀稍高密度影,界尚清,大小約4.36 cm×3.82 cm,其內(nèi)密度欠均,病變跨越中線,周圍可見片狀低密度影,鄰近側(cè)腦室前角明顯受壓,見圖1A?;颊呒韧鶡o(wú)高血壓病史。為進(jìn)一步診治到我院就診,入院后專科查體,神志清楚、語(yǔ)言流利,血壓106/64 mmHg,嗅覺正常,視力視野正常,雙側(cè)瞳孔等大正圓,直徑3.0 mm,對(duì)光反射靈敏。四肢肌力5級(jí),肌張力適中。深淺反射存在,病理征陰性。雙側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確,快速輪替動(dòng)作協(xié)調(diào),跟膝脛實(shí)驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。2016年7月20日行顱腦MRI增強(qiáng)檢查,示額部占位性病變,呈長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影,大小約4 cm×5 cm×5 cm,強(qiáng)化明顯,邊界尚清,可見腫瘤附著點(diǎn)位于前顱窩底及大腦鐮,另于大腦鐮可見另一點(diǎn)狀強(qiáng)化病灶,大小約4 mm×5 mm,考慮腦膜瘤可能性大,見圖1B~D。由于腫瘤較大,位于前額近前顱窩底,向后近冠狀縫,向下推擠胼胝體膝部、體部,下丘腦受壓,術(shù)前診斷為雙額大腦鐮旁腦膜瘤。遂于2016年7月20日行大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù)。術(shù)中見腫瘤橫跨雙額,最大徑達(dá)8 cm,腫瘤質(zhì)硬,色紅,血運(yùn)豐富,邊界尚清,腫瘤全部切除送病檢。
肉眼觀不整形組織多塊,大小共10 cm×9 cm×3 cm,部分組織表面附片狀硬腦膜,組織切面灰白色、實(shí)性、質(zhì)韌。鏡下見腫瘤細(xì)胞豐富,簇狀或束狀交錯(cuò)排列,細(xì)胞間可見較多嗜酸性膠原束,局部可見薄壁的分支的小血管;細(xì)胞稀疏區(qū)腫瘤細(xì)胞呈束狀、小片狀分布于黏液樣變或玻璃樣變的膠原束中。腫瘤細(xì)胞呈卵圓形或梭形,胞質(zhì)少,細(xì)胞界限不清,染色質(zhì)散在分布,核分裂象罕見,未見出血、壞死及非典型病變,見圖2。免疫組織化學(xué)染色示腫瘤細(xì)胞CD34(+)、STAT6(+)、Bcl-2(+)、Vimentin(+)、Ki67增殖指數(shù)局灶10%,上皮膜抗原EMA(-)、S-100(-)、CD99(-)、膠質(zhì)纖維酸性蛋白GFAP(-)、CD21(-)、平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA(-)、廣譜上皮標(biāo)記物AE1/AE3(-),PAS染色(-),見圖3。病理診斷:額部孤立性纖維性腫瘤伴細(xì)胞增生活躍。
術(shù)后患者一般情況良好,無(wú)頭暈、頭痛、惡心及嘔吐,無(wú)肢體活動(dòng)不靈、感覺障礙及肢體抽搐,于2016年8月24日出院。2016月11月21日和2017年7月13日在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院復(fù)查顱腦MRI,顯示腫瘤未復(fù)發(fā),于2018年1月11日電話隨訪,該患者身體狀態(tài)佳,無(wú)明顯不適癥狀。
A:2016年7月17日頭顱平掃CT圖像示雙側(cè)額葉一類圓形團(tuán)塊狀稍高密度影,邊界尚清,大小約4.36 cm×3.82 cm;B-D:2016年7月20日頭顱MRI增強(qiáng)圖像。分別為軸位(B)、矢狀位(C)、冠狀位(D),示前顱窩底及大腦鐮處一長(zhǎng)T1短T2信號(hào)影,邊界尚清,大小約4 cm×5 cm×5 cm,強(qiáng)化明顯;B局部可見“腦膜尾”征圖1 術(shù)前頭顱影像Fig 1 Preoperation imagings of the skull
A: 腫瘤組織由細(xì)胞稀疏區(qū)(右下角)和細(xì)胞豐富區(qū)(左上角)構(gòu)成(HE ×100);B: 腫瘤細(xì)胞間可見嗜酸性膠原和血管外周細(xì)胞瘤樣小血管。腫瘤細(xì)胞呈卵圓形或梭形,胞質(zhì)少,細(xì)胞界限不清(HE ×200)圖2 腦膜孤立性纖維性腫瘤的組織形態(tài)特點(diǎn)Fig 2 Histological morphological characteristics of the meningeal solitary fibrous tumor
A:CD34蛋白免疫組化,腫瘤細(xì)胞膜彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(×200);B:STAT6蛋白免疫組化,腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性(×200);C:Bcl-2蛋白免疫組化,腫瘤細(xì)胞膜/漿彌漫強(qiáng)陽(yáng)性(×200);D:Ki67蛋白免疫組化,腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性,指數(shù)約10%(×200)圖3 腦膜孤立性纖維性腫瘤的免疫組化染色Fig 3 Immunohistochemical staining of the meningeal solitary fibrous tumor
孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor,SFT)是一種間葉組織來(lái)源的少見的梭形細(xì)胞腫瘤,在1931年由Klemperer和Rabin[1]最先描述,該病常見于胸膜,少數(shù)病例發(fā)生在胸膜外,而發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)十分少見,不足原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的1%[2]。有數(shù)據(jù)顯示,在2014年美國(guó)腦腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)每年每10萬(wàn)人中SFT/HPC的發(fā)病率是0.08例[2-3]。1995年Carneiro等[4]首次報(bào)道了起源于中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜的孤立性纖維性腫瘤。本病好發(fā)于中老年人(40~60歲),男性略多于女性[2]。本例是發(fā)生在大腦鐮上的43歲女性患者,十分少見,與文獻(xiàn)報(bào)道較一致。
SFT臨床表現(xiàn)通常與腫瘤的發(fā)生部位、腫瘤的大小及壓迫腦組織產(chǎn)生移位引起的顱內(nèi)高壓征有關(guān)。一般情況下,患者多以頭痛為主要癥狀,其次是眩暈、視覺障礙、下肢乏力等[5-7]。本例患者以雙下肢乏力,行走困難為主要癥狀就診,行顱腦CT檢查后,發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變。該腫瘤體積較大,生長(zhǎng)緩慢,橫跨雙額,位于前顱窩底大腦鐮旁,CT掃描局部有“腦膜尾”征,易與纖維性腦膜瘤混淆。
SFT病理診斷需根據(jù)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)及免疫組化表達(dá)結(jié)果進(jìn)行綜合判斷,孤立性纖維性腫瘤由細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞疏松區(qū)構(gòu)成,梭形或卵圓形腫瘤細(xì)胞呈簇或束狀交錯(cuò)排列,間質(zhì)中可見較多嗜酸性膠原及黏液樣變,可有血管外皮細(xì)胞瘤樣的分支狀血管。SFT免疫組化染色腫瘤細(xì)胞CD34(約80%~90%病例)和Vimentin蛋白彌漫強(qiáng)陽(yáng)性,可表達(dá)Bcl-2蛋白(約30%病例)、CD99蛋白(約70%病例),這4項(xiàng)指標(biāo)是診斷SFT和鑒別其他梭形細(xì)胞腫瘤的有效指標(biāo),但無(wú)特異性,因它們?cè)诼⊥恍云つw纖維肉瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、神經(jīng)源性腫瘤均可表達(dá)。偶爾灶狀表達(dá)上皮膜抗原EMA(約30%病例)、平滑肌肌動(dòng)蛋白SMA(約20%病例),一般情況下不表達(dá)S-100和CK[8]。本例病例Bcl-2、CD34和vimentin蛋白呈彌漫強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá),而未表達(dá)CD99蛋白,這與Takenouchi和Bisceglia等[6-7]的報(bào)道略有差異,可能是由腫瘤的異質(zhì)性引起。在少數(shù)病例中CD34蛋白表達(dá)陰性,此時(shí)可用另外一種特異性蛋白——STAT6進(jìn)一步診斷。有文獻(xiàn)報(bào)道SFT存在NAB2-STAT6基因轉(zhuǎn)位,即神經(jīng)生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)基因A結(jié)合蛋白2(nerve growth factor induced gene A binding protein 2,NAB2)和信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)錄激活因子6(signal transducer and activator of transcriptin 6,STAT6)基因轉(zhuǎn)位后形成融合基因,其只能通過(guò)傳統(tǒng)的染色體分布和熒光原位雜交分析得出。近來(lái)研究證實(shí),通過(guò)免疫組織化學(xué)染色檢測(cè)STAT6蛋白,可以推斷該融合基因的存在,該STAT6蛋白是診斷SFT及與其他疾病鑒別的高靈敏度和特異的指標(biāo)[9-11]。本例中STAT6蛋白在腫瘤細(xì)胞胞核陽(yáng)性表達(dá),進(jìn)一步支持SFT的診斷。
具有惡性潛在可能的SFT診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)腫瘤體積大小>5 cm;(2)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(3)向鄰近組織浸潤(rùn);(4)細(xì)胞密度增高;(5)細(xì)胞核具有多形性;(6)腫瘤細(xì)胞上CD34蛋白表達(dá)減少;(7)腫瘤壞死,局灶出血;(8)細(xì)胞核分裂象增多(核分裂象>4個(gè)/10個(gè)高倍視野);(9)細(xì)胞增殖指數(shù)>5%~10%[7-8]。
本例孤立性纖維性腫瘤需要與一組具有梭形細(xì)胞形態(tài)的腫瘤進(jìn)行鑒別,如纖維型腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤等。纖維型腦膜瘤的細(xì)胞核呈長(zhǎng)梭形旋渦狀或席紋狀排列,大多伴有砂粒體及鈣化形成,當(dāng)缺乏典型組織特征需要進(jìn)一步應(yīng)用免疫組化染色鑒別,腦膜瘤腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮膜抗原EMA,一般不表達(dá)CD34、Bcl-2、S-100[12],可表達(dá)STAT6蛋白,但其在腫瘤細(xì)胞中的核(呈弱陽(yáng)性)或胞漿(呈陽(yáng)性)表達(dá)[13]。神經(jīng)鞘瘤有梭形細(xì)胞構(gòu)成的致密區(qū)和星芒狀細(xì)胞構(gòu)成的稀疏區(qū),致密區(qū)的細(xì)胞核呈柵欄狀結(jié)構(gòu)排列,細(xì)胞核梭形,兩端尖,強(qiáng)陽(yáng)性表達(dá)S-100,一般不表達(dá)EMA、CD34、Bcl-2[14]。SFT有血管外周細(xì)胞瘤樣的血管,故還需與血管外周細(xì)胞瘤鑒別,在WHO2008年中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中,SFT和血管外皮細(xì)胞瘤是兩個(gè)獨(dú)立的腫瘤,而在最新版本的WHO視為同一腫瘤,可能由于兩者的遺傳學(xué)改變相同(在12q13位點(diǎn)斷裂,出現(xiàn)NAB2和STAT6基因融合,兩者在蛋白表達(dá)水平上相似),但在組織形態(tài)上兩者略有差異,HPC組織結(jié)構(gòu)類似SFT中的細(xì)胞豐富區(qū),腫瘤細(xì)胞核呈卵圓至圓形(甚至是上皮樣),且有較多薄壁分支狀或鹿角狀的血管[7],而SFT中的血管相對(duì)較少或不典型。
另外,本例稀疏區(qū)局部伴有黏液樣變,需與黏液樣變的脊索瘤、脊索樣腦膜瘤、黏液樣變神經(jīng)鞘瘤鑒別,但這樣的病變范圍較小,結(jié)合病變組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)、免疫組化染色及PAS染色結(jié)果,可以排除上述疾病。
本例患者無(wú)明顯惡性潛能指征,腫瘤已完全切除,故未行放療。伴有癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT,通常采取手術(shù)治療。對(duì)于SFT是否必須放療,仍有爭(zhēng)議[7,15]。但目前認(rèn)為對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的SFT有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)或者由于需要保留周邊重要組織的功能而行腫瘤部分切除者,可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)木植糠暖焄7,16]。
顱內(nèi)的SFT在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生率低,為少見的實(shí)體腫瘤,缺乏大宗隨訪支撐對(duì)預(yù)后的評(píng)價(jià),它們的生物學(xué)過(guò)程和預(yù)后目前尚不清楚。過(guò)去認(rèn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)中SFT在腫瘤完全切除情況下,無(wú)惡性指征時(shí),其性質(zhì)呈良性,但最近有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的報(bào)道[6,17-18]。復(fù)發(fā)原因可能是該腫瘤自身就存在一定侵襲性,無(wú)法達(dá)到真正意義上的完全切除。最近有一研究對(duì)孤立性纖維性腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分層評(píng)估,認(rèn)為可通過(guò)患者的年齡、腫瘤的大小、核分裂象計(jì)數(shù)/10個(gè)高倍視野及壞死4個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分層分析并評(píng)分,其能較好地預(yù)測(cè)是否會(huì)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[19]。若患者存在上述惡性潛能指征時(shí),應(yīng)對(duì)其給予高度重視、長(zhǎng)期隨訪。本例患者無(wú)明顯惡性潛能指征,且腫瘤已經(jīng)完全切除,經(jīng)過(guò)一年半的隨訪,該患者身體狀態(tài)佳,無(wú)不適癥狀,復(fù)查頭顱MRI未見腫瘤復(fù)發(fā)。從病理學(xué)角度看,本例SFT發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)大腦鐮旁,組織細(xì)胞形態(tài)較溫和,核分裂象罕見, 未見出血、壞死及非典型病變,但是該腫瘤體積較大、細(xì)胞密度較高、局部區(qū)域Ki67增殖指數(shù)約10%,這在一定程度上提示有低度惡性潛能。因此我們會(huì)繼續(xù)隨訪觀察,為今后顱內(nèi)SFT的預(yù)后轉(zhuǎn)歸補(bǔ)充數(shù)據(jù)。
參考文獻(xiàn):
[1] Klemperer P, Rabin CB. Primary neoplasms of the pleura: report of five cases[J]. Arch Pathol,1931,11: 385-412.
[2] Louis DN, Ohgak H, Wiestlter OD, et al. WHO classification of tumors of the central Nervous system[M]. Revised 4th. Edition. Maestro 38330 Saint-Ismier, France: International Agency for Research on Cancer(IARC),2016:248-254.
[3] Ostrom QT, Gittleman H, Liao P, et al. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2007-2011[J]. Neuro Oncol, 2014,16 (Suppl 4):iv1-63.
[4] Carneiro SS, Scheithauer BW, Nascimento AG, et al. Solitary fibrous tumor of the meninges: a lesion distinct from fibrous meningioma. A clinicopathologic and immunohistochemical study[J].Am J Clin Pathol,1996,106(2):217-224.
[5] Chen YQ, Wei JJ, Wang RZ, et al. A Case of Intracranial Solitary Fibrous Tumor[J]. Chin Med J (Engl), 2016,129(22):2767-2768.
[6] Takenouchi T, Pannullo SC, Stieg PE, et al. Solitary fibrous tumor with multiple intracranial and spinal lesions: case report[J]. Neurosurgery, 2011,68(4):E1148-1151.
[7] Bisceglia M, Dimitri L, Giannatempo G, et al. Solitary fibrous tumor of the central nervous system: report of an additional 5 cases with comprehensive literature review[J].Int J Surg Pathol, 2011,19(4):476-486.
[8] Castellani D, Sebastiani G, Maurelli S, et al. Solitary fibrous tumor/hemangiopericytoma of the penis: Report of the first case[J].Urologia,2015,82(2):127-129.
[9] Doyle LA, Vivero M, Fletcher CD, et al. Nuclear expression of STAT6 distinguishes solitary fibrous tumor from histologic mimics[J].Mod Pathol,2014,27(3):390-395.
[10] Rekhi B, Shetty O, Tripathi P, et al. Molecular characterization of a series of solitary fibrous tumors, including immunohistochemical expression of STAT6 and NATB2-STAT6 fusion transcripts, using Reverse Transcriptase(RT)-Polymerase chain reaction(PCR) technique: An Indian experience[J]. Pathol Res Pract, 2017, 213(11):1404-1411.
[11] 張夏玲,程海霞,包蕓,等.STAT6免疫組織化學(xué)染色在孤立性纖維性腫瘤/腦膜血管外皮瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中華病理學(xué)雜志,2016,45(2):97-101.
[12] Hakan T, Türk CC, Aker FV.Tentorial solitary fibrous tumour: case report and review of the literature[J]. Neurol Neurochir Pol, 2009,43(1):77-82.
[13] Schweizer L, Koelsche C, Sahm F, et al. Meningeal hemangiopericytoma and solitary fibrous tumors carry the NAB2-STAT6 fusion and can be diagnosed by nuclear expression of STAT6 protein[J].Acta Neuropathol,2013,125(5):651-658.
[14] Metellus P, Bouvier C, Guyotat J,et al. Solitary fibrous tumors of the central nervous system: clinicopathological and therapeutic considerations of 18 cases[J].Neurosurgery, 2007,60(4):715-722.
[15] Macfarlane RG, Galloway M, Plowman PN, et al. A highly vascular intracranial solitary fibrous tumor treated with radiotherapy and toremifene: case report[J].Neurosurgery,2005,56(6):E1378.
[16] Bisceglia M, Galliani C, Giannatempo G, et al. Solitary fibrous tumor of the central nervous system: a 15-year literature survey of 220 cases (August 1996-July 2011)[J]. Adv Anat Pathol,2011,18(5):356-392.
[17] Gessi M, Gielen GH, Roeder-Geyer ED,et al. Extracranial metastasizing solitary fibrous tumors (SFT) of meninges: histopathological features of a case with long-term follow-up[J].Neuropathology,2013,33(1):68-74.
[18] Osuga T, Hayashi T, Ishiwatari H, et al. Pancreatic metastasis from a solitary fibrous tumor of the central nervous system[J].JOP,2014,15(1):58-62.
[19] Demicco EG, Wagner MJ, Maki RG, et al. Risk assessment in solitary fibrous tumors: validation and refinement of a risk stratification model[J].Mod Pathol, 2017,30(10):1433-1442.