何 欣，孫秀娜，霍 麗，王鎮(zhèn)山

(1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，遼寧 大連 116011；2. 大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 呼吸一病房，遼寧 大連 116027)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，其病死率較高，給患者及社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。據(jù) “全球疾病負(fù)擔(dān)研究項”估計，到2020 年慢阻肺將位居全球死亡原因的第 3 位[2]。因此預(yù)防及早期診斷慢阻肺、并予以合適的治療至關(guān)重要。目前慢阻肺的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%；這表明存在持續(xù)性氣流受限。但這種診斷標(biāo)準(zhǔn)并不能完整地反映患者的整體健康狀況[3]，容易過度診斷或漏診。因此，探索新型和更有效的診療指標(biāo)可能會更準(zhǔn)確地評估病情。目前我國對FEV1/FVC差異比較及嚴(yán)重程度關(guān)系研究較少[4]。因此，本文比較COPD患者在支氣管舒張試驗前后FEV1與FVC改變值和改變率及改善率的變化，評估支氣管舒張試驗對COPD的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2009年1月1日至2011年1月5日大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診、病房收治的COPD患者248例。經(jīng)吸入支氣管舒張劑后的肺功能檢查，均符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，其中男158例，女90例；年齡24～91歲，平均(68.13±11.14)歲；身高(164.14±7.91)cm；體重(67.65±12.67)kg；吸煙者235例(94.38%)，參照指南和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行COPD嚴(yán)重程度分級[5]，248例患者中，輕度14例、中度121例、重度92例、極重度21例。

1.2 方 法

1.2.1 肺功能測定

使用美國ELITE.DX肺功能儀，在溫度20℃及濕度67%的條件下進(jìn)行肺通氣功能測定，所有儀器均符合ATS標(biāo)準(zhǔn)。測試過程嚴(yán)格按照ATS/ERS的標(biāo)準(zhǔn)[5]及文獻(xiàn)[6]的方法進(jìn)行，取肺量計測試結(jié)果中可接受的FVC與FEV1之和最大值在相應(yīng)曲線上的參數(shù)值。采用文獻(xiàn)的公式計算肺功能正常值[7]。

1.2.2 支氣管舒張試驗

要求及條件：受試者試驗前4～6 h需禁用短效β2-受體興奮劑吸入；試驗前先對患者進(jìn)行3次基礎(chǔ)肺通氣功能測定，令其正確吸入氣霧劑400 μg并平靜休息15 min后，再對其進(jìn)行3次肺通氣功能測定。吸藥前后的各3次肺通氣功能測定值之間質(zhì)控誤差<5%，選取3次中最好的一次肺通氣功能數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.3 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

吸入硫酸沙丁胺醇400 μg，于15 min后計算FEV1及FVC改變值(改變值=吸藥后值-吸藥前值)及改變率(改變率=吸藥前后改變值/吸藥前×100%)，當(dāng)改變值≥0.20 L或改變率≥12%時認(rèn)定該受試者吸入舒張劑病情得到改善，所有病情得到改善的人數(shù)占對應(yīng)測試人數(shù)比率為改善率。改變值≥0.20 L且改變率≥12%稱為支氣管舒張試驗陽性[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 支氣管舒張試驗前后FEV1和FVC的變化

支氣管舒張試驗前后，COPD患者的FEV1從(1.12±0.48)L明顯增至(1.26±0.52)L(t= -15.91,P<0.01)；FVC從(1.96±0.77)L明顯增至(2.30±0.82)L(t=-20.61,P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 FEV1與FVC改變值的比較

吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1改變值為(0.1339±0.13361)L明顯低于FVC改變值(0.33669±0.26016)L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.653，P<0.01)，見圖1、2。

圖1 支氣管舒張試驗后COPD患者FEV1改變值的概率分布Fig 1 Distribution of FEV1 value change in patients with COPD after bronchodilator test

圖2 支氣管舒張試驗后COPD患者FVC改變值的概率分布Fig 2 Distribution of FVC value change in patients with COPD after bronchodilator test

2.3 FEV1與FVC改變率的比較

吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1的改變率為(6.93±0.08)%，明顯低于FVC的改變率(11.36±0.14)%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.046，P<0.01)，見圖3、4。

圖3 支氣管舒張試驗后COPD患者FEV1改變率的概率分布Fig 3 Distribution of FEV1 improvement rate in patients with COPD after bronchial dilation test

圖4 支氣管舒張試驗后COPD患者FVC改變率的概率分布Fig 4 Distribution of FVC improvement rate in patients with COPD after bronchial dilation test

2.4 不同嚴(yán)重程度的COPD患者支氣管舒張試驗后FEV1和FVC改變值、改變率、改善率的變化

4組支氣管舒張試驗前后FEV1改變值均服從正態(tài)分布，采用配對樣本均數(shù)的t檢驗，不同嚴(yán)重程度的COPD患者吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1值均有明顯增加(P均<0.01)。見表1。

4組支氣管舒張試驗前后FEV1改變率均服從正態(tài)分布，方差齊性檢驗的P值(0.2882)>0.1，即4組試驗前后FEV1改變率數(shù)據(jù)具有方差齊性，方差分析示4組間FEV1改變率無明顯差異(F=0.15,P>0.05),4組間兩兩比較，均無明顯差異。

應(yīng)用χ2檢驗，4組間支氣管舒張試驗后FEV1改善率無明顯差異(χ2=6.3576,P>0.05)，見表2。

4組支氣管舒張試驗前后FVC改變值均服從正態(tài)分布，采用配對樣本均數(shù)的t檢驗，不同嚴(yán)重程度的COPD患者吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)VC值均有明顯增加(P均<0.01)。見表3。

表1 不同嚴(yán)重程度COPD患者FEV1改變值的變化

4組支氣管舒張試驗前后FVC改變值及改變率均服從正態(tài)分布，具有方差齊性(P=0.3437>0.1)，方差分析示4組間FVC改變值(F=4.244,P<0.05)有差異，而改變率(F=1.62,P>0.05)無明顯差異，SNK方法兩兩分析4組改變率間并無差別而4組改變值中COPD重度和中度是一組，輕度和極重分別是另兩組；應(yīng)用χ2檢驗，4組間支氣管舒張試驗后FVC改善率差異無顯著性意義(χ2=2.9424,P>0.05)。見表4。

表2 不同嚴(yán)重程度的COPD患者FEV1在支氣管舒張試驗前后的變化

表3 不同嚴(yán)重程度COPD患者FVC改變值的變化

表4 不同嚴(yán)重程度的COPD患者FVC在支氣管舒張試驗前后的變化

3 討 論

慢性阻塞性肺疾病是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病。但近年來，該病的發(fā)病率與死亡率在全世界呈上升趨勢，引起了全球科學(xué)家的高度重視。肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來研究發(fā)現(xiàn)[8]，COPD患者支氣管舒張試驗后,除呼吸氣流(FEV1)得到改善外，肺容量(FVC)也可有明顯的改變，且比呼吸氣流改變更為明顯。目前，國內(nèi)外對COPD患者肺流量與肺容量改變的特點及其差別，及此差別與COPD病情嚴(yán)重程度的關(guān)系研究尚少。所以，深入研究COPD肺功能的敏感指標(biāo)FVC，對COPD的診斷和治療均具有極為重要的指導(dǎo)意義。

FVC準(zhǔn)確性直接涉及慢性阻塞性肺疾病的診斷和治療，本文的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)VC作為一個重要判斷指標(biāo)，其重要性可能比FEV1更大[9]。具體表現(xiàn)在以下幾點：

(1)FVC改變值大于FEV1：表明COPD的FVC改變值較FEV1顯著(t=13.653，P<0.01)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這與張富強(qiáng)等[4]的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)COPD患者支氣管舒張試驗后FEV1與FVC的改變值具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。因COPD氣流受限的可逆性除了與支氣管阻塞，小氣道提前關(guān)閉等相關(guān)因素以外，還與肺氣腫導(dǎo)致的肺彈性回縮力減低有關(guān)，由于FVC主要是反映肺容量的改變，所以在COPD患者中測FVC較FEV1變化更為敏感。另外，吸煙者肺臟的最早變化發(fā)生在外周氣道，且可能在FEV1仍正常時變化早已存在。

(2)FVC改變率大于FEV1：表明FVC的改變率高于FEV1改變率(t=6.046，P<0.01)。結(jié)果顯示：支氣管舒張試驗后，F(xiàn)VC指標(biāo)較FEV1變化更顯著。這樣會更客觀、準(zhǔn)確的反應(yīng)COPD患者的肺功能變化。

(3)FVC的改善率大于FEV1，從表2、表4中則可看出，不同嚴(yán)重程度的COPD吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1、FVC的改善率均有所增加，但FVC較FEV1變化均更為顯著。張富強(qiáng)等[4]研究結(jié)果也證實了這一特點。且在COPD發(fā)展的各個階段，F(xiàn)VC均有顯著變化。

(4)不同嚴(yán)重程度COPD的FVC改變值、改變率、改善率均有顯著增加，且改變程度均高于FEV1。本文研究將COPD輕、中、重、極重度患者為對象，比Schemer等[10]的研究對象更全面，將輕度也納入了研究對象，這樣有利于研究結(jié)果更客觀，準(zhǔn)確的反應(yīng)COPD患者的肺功能變化特點[11]。而且，本文的研究不但對不同嚴(yán)重程度的COPD患者FEV1和FVC的改變值進(jìn)行了比較，而且還進(jìn)一步比較了FEV1與FVC的改變率、改善率之間的變化，彌補(bǔ)了以往的研究單純比較改變值所容易造成的誤差，大大增加了研究的客觀性與準(zhǔn)確性。

綜上所述，吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)VC改變值、改變率、改善率均較FEV1更大。因此，對于測量COPD患者支氣管舒張試驗時，應(yīng)用FVC指標(biāo)要比FEV1更敏感，可靠，它可以更客觀、準(zhǔn)確地反映了COPD患者支氣管舒張試驗的變化特點。本研究結(jié)果提示，COPD患者支氣管舒張試驗中，COPD病情嚴(yán)重程度與COPD患者肺功能敏感指標(biāo)FVC相關(guān)性更加顯著，在COPD的病情判定方面，F(xiàn)VC指標(biāo)相比于FEV1指標(biāo)更有參考價值。

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