鄧建林，伍翰笙，吳 霄，徐健錕，蔡誠鳳，羅 燕

(廣東省工傷康復醫(yī)院 手外傷康復科，廣東 廣州 510440)

肘關(guān)節(jié)僵硬是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥，近年隨著重物砸傷、高空墜落等高能量損傷意外的增多，創(chuàng)傷后肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)病率也有所提高。肘關(guān)節(jié)僵硬對患者日常生活造成嚴重影響，一些如進食、梳頭、穿衣等簡單生活自理活動也難以獨立完成，部分患者因此出現(xiàn)焦慮、抑郁、自卑等負面心理情緒。手術(shù)松解肘關(guān)節(jié)僵硬短期效果良好[1-4]，目前大部分醫(yī)護人員也認識到術(shù)后康復的重要性[5]，但大部分患者術(shù)后短期康復治療局部疼痛明顯，導致睡眠障礙等不良影響，更有患者轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?，影響日后生活及工作。本文對廣東省工傷康復醫(yī)院手外傷康復科30例創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者利用90項癥狀清單(Symptom Checklist 90，SCL-90)作術(shù)前及術(shù)后的評估，并與正常人群常模作比較，以了解創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者術(shù)前及術(shù)后的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣東省工傷康復醫(yī)院手外傷康復科2013年1月至2016年6月收治的創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)僵硬患者30例。平均年齡(37.33±7.97)歲，其中男性22例，女性8例，致傷原因：重物砸傷10例，高空墜落及摔傷20例。診斷：肱骨下段骨折4例，肱骨髁間骨折8例，尺骨鷹嘴骨折8例，肱骨外側(cè)髁骨折6例，肘關(guān)節(jié)脫位2例，橈骨頭骨折2例。

1.2 手術(shù)方法

全部患者入院后行肘關(guān)節(jié)X線、CT掃描三維重建或磁共振檢查以確定手術(shù)入路。根據(jù)病因，10例患者采取后正中入路以取出內(nèi)固定并行肘關(guān)節(jié)松解或探查肘關(guān)節(jié)兩側(cè)及后側(cè)以清理骨贅及松解關(guān)節(jié)囊、韌帶；20例患者采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路清理肘關(guān)節(jié)周圍骨贅、異位骨化，并在術(shù)中松解前后攣縮關(guān)節(jié)囊及兩側(cè)韌帶。5例患者術(shù)中行尺神經(jīng)前置；6例患者術(shù)中松解后重建修復內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶，需以鉸鏈式外固定支架穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)，術(shù)后6～8周拆取支架。

1.3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后均口服吲哚美辛(25 mg, tid)止痛及避免異位骨化形成。3～5 d內(nèi)術(shù)口穩(wěn)定則開始以肘關(guān)節(jié)主動活動為主的康復訓練，進入第2周在手術(shù)醫(yī)生、?？浦委煄熃槿胂滦斜粍雨P(guān)節(jié)屈伸訓練。

1.4 療效評價指標

全部患者于術(shù)前及術(shù)后2周分別行90項癥狀清單(Symptom Checklist 90，SCL-90)[6]評估及最大活動范圍下VAS測量。SCL-90評估在?？菩睦碇委煄熤笇掠苫颊擢毩⑼瓿刹⒂涗浵嚓P(guān)結(jié)果；VAS測量則在患者康復治療中肘關(guān)節(jié)最大屈伸活動狀態(tài)下測量，0分代表無疼痛，10分代表難以忍受的最劇烈疼痛。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計學軟件對肘關(guān)節(jié)活動范圍及SCL-90總分及各因子分數(shù)、手術(shù)前后VAS評分進行整理和分析。應(yīng)用t檢驗比較手術(shù)前后肘關(guān)節(jié)活動范圍、VAS評分。應(yīng)用Z檢驗比較術(shù)前SCL-90各因子及總分與2010年常模、術(shù)前與術(shù)后各因子及總分。檢驗水準α值取雙側(cè)0.05。

2 結(jié) 果

30例患者術(shù)后隨訪時間9～12個月，平均10.8個月。術(shù)前肘關(guān)節(jié)活動范圍為(41.84±11.82)°，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動范圍為(110.73±11.21)°，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?；颊咝g(shù)前SCL-90評分與常模對比見表1，患者術(shù)前與術(shù)后SCL-90評分對比見表2，常模資料來自童輝杰2010年發(fā)表的1890人數(shù)據(jù)資料[7]。全部患者術(shù)后均住院康復治療至8周，未出現(xiàn)感染、異位骨化形成、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)、再骨折等并發(fā)癥。

表1肘關(guān)節(jié)僵硬患者術(shù)前SCL-90與2010年常模評分比較

項目術(shù)前(n=30) 2010年常模(n=1890) ZP軀體化1．7969±0．32341．4194±0．44294．9576<0．01強迫癥狀1．9375±0．30081．6586±0．51653．6630<0．01人際關(guān)系敏感1．8889±0．31671．5115±0．49384．5838<0．01抑郁1．7933±0．25081．4980±0．47074．6406<0．01焦慮1．8438±0．43811．3437±0．38864．5497<0．01敵對1．4479±0．24881．4948±0．5059-0．74100．45恐怖1．3304±0．26961．2656±0．39380．95210．34偏執(zhí)1．3542±0．26441．4361±0．4695-1．22300．22精神病性1．4063±0．20161．3262±0．38761．56480．11總分150．8125±9．0348130．021±33．62608．7085<0．01

表2肘關(guān)節(jié)僵硬患者術(shù)前與術(shù)后SCL-90評分比較

項目 術(shù)前 術(shù)后 ZP軀體化1．7969±0．32342．3021±0．2507-4．9390<0．01強迫癥狀1．9375±0．30081．9563±0．2874-0．18000．85人際關(guān)系敏感1．8889±0．32712．3403±0．2678-3．4180<0．01抑郁1．7933±0．25081．8173±0．4707-0．26200．79焦慮1．8438±0．43812．1938±0．4768-2．0730<0．05敵對1．4479±0．24881．4688±0．2374-0．25000．80恐怖1．3304±0．26961．3839±0．2316-0．60300．54偏執(zhí)1．3542±0．26441．3229±0．23150．35570．72精神病性1．4063±0．20161．4375±0．2094-0．43000．66總分150．8125±9．0348169．9375±6．9901-6．6968<0．01

術(shù)前活動后VAS評分(2.4±0.73)分，術(shù)后2周活動后VAS評分(5.83±0.36)分，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2例患者末次隨訪時肘關(guān)節(jié)疼痛VAS評分達3.5分，其余患者VAS評分在3分以下。

3 討 論

肘關(guān)節(jié)僵硬嚴重限制上肢功能，上肢功能下降進一步降低患者的生活質(zhì)量。當進食、梳頭、穿衣等日常生活自理活動無法完成時，患者的獨立生活自理和人際交往能力會逐步下降。從本回顧性研究結(jié)果可以看出，肘關(guān)節(jié)僵硬的患者在術(shù)前就存在軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮等因子分數(shù)偏高，反映肘關(guān)節(jié)活動受限對患者的心理負面影響；術(shù)后軀體化、人際關(guān)系敏感及焦慮項目分數(shù)升高明顯，這些因子項目的異常將導致患者心理健康水平下降。其中，人際關(guān)系敏感水平的長時間升高將導致焦慮、抑郁等負面情緒的加重[8]；軀體化癥狀分數(shù)升高短期是術(shù)后疼痛的實際反映，但如果疼痛長期持續(xù)而不干預(yù)，則會逐步演變?yōu)槁攒|體化癥狀，導致慢性疼痛發(fā)生率提高。一旦慢性疼痛出現(xiàn)，對患者心理健康將形成惡性循環(huán)[9-10]。

肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后疼痛主要是由于術(shù)中對肘關(guān)節(jié)骨贅、異位骨化的剝離及對肘關(guān)節(jié)囊、韌帶的松解及手術(shù)過程對局部組織創(chuàng)傷導致的炎性物質(zhì)(P物質(zhì)、白細胞介素、前列腺素及緩激肽等)濃度變化所引起[11-12]，而且緩激肽有可能是導致術(shù)后慢性疼痛的原因之一[13]。Pederzini LA等[14]研究表明即使是運用關(guān)節(jié)鏡行肘關(guān)節(jié)松解術(shù)，仍然有超過一半的患者在術(shù)后75天報告肘關(guān)節(jié)疼痛，這表明肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后疼痛的情況比較普遍。而本研究中，30例患者術(shù)后2周治療后VAS評分平均達到(5.83±0.36)分，接近重度疼痛級別，部分患者需臨時鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛。

上述結(jié)果表明，肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后疼痛問題主要是術(shù)后機體創(chuàng)傷的應(yīng)激表現(xiàn)，但如果不加以處理，疼痛對患者短期及長期的生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯及嚴重的影響。短期的疼痛令患者對康復治療產(chǎn)生恐懼、抵觸情緒，影響康復效果；當短期疼痛演變?yōu)殚L期疼痛后，患者產(chǎn)生各種情緒問題的幾率明顯增加，容易出現(xiàn)抑郁、焦慮甚至無法適應(yīng)社交生活等問題，最后給患者、家庭、工作單位及社會造成沉重負擔。因此，術(shù)后早期的疼痛控制短期可明顯提高患者參與康復治療的積極性，從而減少演變?yōu)殚L期疼痛的機會，促進康復訓練及時、有效地進行以恢復肢體活動功能。目前全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛配合康復訓練的研究較多[15]，表明肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后康復患者完全可以在低疼痛環(huán)境下進行術(shù)后康復治療[16]。但需要明確的是術(shù)后早期鎮(zhèn)痛治療目的在于將患者的疼痛降至可接受水平，同時不影響醫(yī)生、治療師及護理人員觀察患者病情，并不等同于無痛治療。因此需要康復團隊中麻醉科、骨科及康復科等?？茀f(xié)作，共同制定合適方案。

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