趙 暉

原發(fā)性高血壓（essential hapertension，EH）的主要表現(xiàn)為動(dòng)脈血壓明顯增高，發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與血管內(nèi)皮功能受損、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失衡、環(huán)境及遺傳等因素均具有密切相關(guān)性［1］。其主要的病理變化為血管內(nèi)皮細(xì)胞與血管壁壞死、出血、細(xì)小動(dòng)脈硬化，而血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)穩(wěn)定血管的收縮功能及調(diào)節(jié)血管內(nèi)凝血、纖溶、炎癥因子等均有重要的作用［2］。有研究表明維生素D與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，人體缺乏維生素D會(huì)影響心血管疾病發(fā)病率甚至病死率［3］。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)維生素D與高血壓的發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，且適當(dāng)補(bǔ)充維生素D可協(xié)助治療高血壓病，機(jī)制尚不清楚［4］。該研究通過觀察維生素D聯(lián)合纈沙坦治療EH的臨床療效及對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響，探討其對(duì)內(nèi)皮功能的保護(hù)作用，為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月—2017年1月在筆者所在醫(yī)院心內(nèi)科就診的148例符合EH診斷［5］患者，隨機(jī)分為對(duì)照組74例和治療組74例。排除繼發(fā)性高血壓、急性心肌梗死、心力衰竭、嚴(yán)重心律失?；颊撸毙阅X血管疾病患者，嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤患者，自身免疫性疾病患者以及甲狀腺、甲狀旁腺疾病以及與維生素D代謝相關(guān)疾病病史的患者。對(duì)照組，男38例，女36例；平均年齡（56．11±9．95）歲，病程為（10．8±8．1）年；BMI（26．76±2．44）；其中糖尿病 16 例，患病率為 21．6%，吸煙患者 37例，所占比率 50．0%；血清膽固醇（serum cholesterol，T-CHO）（4．16±1．08） mmol/L， 三酰甘油（triglyceride，TG）（1．55±0．42） mmol/L，低密度脂蛋白 （low-density lipoprotein，LDL）（2．54±0．74） mmol/L。 治療組，男 37 例，女 37 例；平均年齡（56．40±9．76）歲；BMI（26．87±1．98）；其中糖尿病 14 例，患病率為18．9%，吸煙患者35例，所占比率47．3%；TCHO （3．99±0．97） mmol/L，TG （1．49±0．48） mmol/L，LDL（2．60±0．77） mmol/L。 所有患者均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組患者在性別、年齡、病程、血脂水平及糖尿病患病率、吸煙比率等方面比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05），具有可比性。

1.2 研究方法 所有患者入院后詳細(xì)詢問病史，測(cè)量舒張壓及收縮壓。并于住院第2天清晨空腹常規(guī)抽取肘靜脈血4 ml送筆者所在醫(yī)院生化室，測(cè)定T-CHO、TG、LDL等指標(biāo)，應(yīng)用ELISA法測(cè)定血清內(nèi)皮素（endothelins，ET）。 血管舒張功能（vasodilatation，F(xiàn)MD）的測(cè)量及診斷標(biāo)準(zhǔn)采用肱動(dòng)脈血流介導(dǎo)的血管內(nèi)皮舒張功能超聲檢測(cè)指南［6］，應(yīng)用無創(chuàng)超聲技術(shù)檢測(cè)患者血管內(nèi)皮功能。對(duì)照組患者清淡飲食并口服纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，80 mg/片）降壓治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服阿法骨化醇膠丸 （南通華山藥業(yè)有限公司，0．25 μg/粒），0．5 μg/次，1 次/d 口服，連續(xù)使用 3 個(gè)月，治療后再次檢測(cè)上述指標(biāo)并測(cè)量血壓。

1.3 療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) （1）將血壓降至正常 （120～140/60～90 mmHg，1 mmHg=0．133 kPa） 時(shí)纈沙坦的最低用量。（2）根據(jù)相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［1］將療效分為顯效、有效和無效三個(gè)等級(jí)。在纈沙坦用量相同的情況下，舒張壓降低≥10．0 mmHg或收縮壓降低≥20．0 mmHg 為顯效；舒張壓降低＜10．0 mmHg 或收縮壓降低 10．0～20．0 mmHg 為有效； 舒張壓及收縮壓降低未至上述標(biāo)準(zhǔn)為無效；治療總有效率=顯效率加有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)比較二者的構(gòu)成比的差異。P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纈沙坦用量 治療組89%的患者、對(duì)照組71%的患者用纈沙坦80 mg/次，1次/d，口服，血壓可降至正常（t=4．136，P=0．001），余需將纈沙坦增加至160 mg/d可將血壓降至正常。

2.2 兩組患者治療效果比較 在用纈沙坦80 mg/d的人群中，對(duì)照組的總有效率為87．8%，治療組的總有效率為98．6%，卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示對(duì)照組的總有效率顯著低于治療組（χ2=6．864；P=0．009＜0．05）。對(duì)照組的總顯效率顯著低于治療組 （χ2=11．014；P=0．001＜0．05）。 具體數(shù)值見表 1。

表1 兩組臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能變化比較兩組患者的ET和FMD水平在治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1．218，1．687；P＞0．05）。 對(duì)照組患者在應(yīng)用纈沙坦治療后與治療前比較，ET水平顯著下降（t=3．387；P＜0．01），而 FMD 水平和治療前略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1．093；P＞0．05）；治療組患者接受維生素D與纈沙坦聯(lián)合治療后ET水平與治療前比較顯著下降 （t=5．256；P＜0．01），F(xiàn)MD 水平與治療前比較均顯著升高（t=-28．309；P＜0．01）。在接受不同治療后兩組患者ET和FMD水平組間比較存在極顯著性差異 （t=-3．436，29．573；P＜0．01）。 具體見表 2。

表2 兩組ET和FMD水平比較（±s）

表2 兩組ET和FMD水平比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，＊P＜0．01；與本組治療前比較，#P＜0．01。

組別 n ET（μg/L） FMD （%）治療前 治療后 治療前 治療后治療組 74 42．12±11．84 32．91±9．33＊# 4．64±0．17 5．98±0．37＊#對(duì)照組 74 44．52±12．13 38．35±9．92# 4．59±0．19 4．62±0．14

3 討論

血管內(nèi)皮功能受損是動(dòng)脈粥樣硬化最早期的病理生理改變，血管內(nèi)皮功能障礙對(duì)EH患者未來心血管意外事件有預(yù)測(cè)價(jià)值［7］。有研究得出可通過對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的血管活性物質(zhì)判定內(nèi)皮功能，其中ET就是其中的一種，可收縮血管，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞鈣的超載和血管緊張素Ⅱ的合成，誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，影響高血壓的發(fā)生和發(fā)展［8］。而FMD是目前評(píng)估血管內(nèi)皮功能的主要手段，已經(jīng)被列入我國(guó)的2012年心血管疾病防治指南中。所以筆者所在課題組此次選取血清ET和FMD作為評(píng)價(jià)EH患者血管內(nèi)皮功能的主要指標(biāo)。

纈沙坦是血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥，廣泛應(yīng)用于高血壓控制藥物當(dāng)中，其主要通過與血管緊張素Ⅱ受體產(chǎn)生特異性競(jìng)爭(zhēng)的作用，進(jìn)而發(fā)生抗血管效應(yīng)，降低血壓水平。該次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組患者在應(yīng)用纈沙坦治療后與治療前比較，ET水平顯著下降（t=3．387；P＜0．01），而 FMD 水平和治療前略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1．093；P＞0．05）。 說明纈沙坦對(duì)于EH具有一定的治療效果。

維生素D可對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中表明，敲除維生素D受體基因的小鼠，血壓顯著升高，并出現(xiàn)心肌肥厚，這可能與維生素D通過存在和表達(dá)于血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的受體保護(hù)及改善血管內(nèi)皮功能的作用有關(guān)，一旦維生素D缺乏，這種作用就會(huì)減弱，可誘發(fā)血管順應(yīng)性下降、僵硬度增加，最終導(dǎo)致血壓升高［9］。另一方面，維生素D的缺乏導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，繼而引起血壓升高。可以得出，低水平的維生素D可引起血壓的增高，增加心血管的不良事件。在該研究中，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充維生素D（阿法骨化醇膠丸）聯(lián)合纈沙坦，可有效降低患者血壓，減少纈沙坦的用量，且治療組有效率（98．6%）高于對(duì)照組（87．8%）。此外，治療后ET水平與治療前比較顯著下降 （t=5．256；P＜0．01），F(xiàn)MD 水平與治療前比較均顯著升高（t=-28．309；P＜0．01）。 在接受不同治療后兩組患者ET和FMD水平組間比較存在極顯著性差異（t=-3．436，29．573；P＜0．01）。

綜上所述，維生素D與纈沙坦聯(lián)合應(yīng)用可以降低纈沙坦的用量，有效降低患者血清ET水平和升高FMD水平，保護(hù)和改善患者內(nèi)皮功能，有效降低患者血壓，值得臨床推廣應(yīng)用，但是關(guān)于個(gè)體補(bǔ)充維生素D的劑量和方式，以及維生素D影響血壓、血管內(nèi)皮功能的具體機(jī)制，還有待進(jìn)一步研究。

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