李春蘭，李秀云

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟外科收治的疾病譜已經(jīng)發(fā)生巨大的變化，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷和收治的比例越來(lái)越高。這種疾病起病突然、進(jìn)展迅速、病情兇險(xiǎn)。夾層剝離往往涉及多個(gè)重要臟器，發(fā)病后致殘率、病死率高。尤其是急性Stanford A型未經(jīng)特殊治療與護(hù)理，約80%的患者在2周內(nèi)死亡［1］。這類(lèi)疾病手術(shù)復(fù)雜；持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（8～12 h）；并發(fā)癥多而嚴(yán)重。輕者發(fā)生感染、出血、低氧血癥、心律失常、嚴(yán)重腹脹、譫妄等；重者出現(xiàn)腎功能衰竭、呼吸衰竭、高位截癱、腦死亡、心力衰竭等，患者家屬最終不得不放棄治療。因此，規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理管理對(duì)于保證護(hù)理安全、減少并發(fā)癥、促進(jìn)疾病康復(fù)至關(guān)重要。專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是衡量專(zhuān)科疾病護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)［2，3］。關(guān)于心臟外科專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的制訂和研究尚未見(jiàn)報(bào)道［4］。該研究以心臟外科住院的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者為研究對(duì)象，評(píng)價(jià)指標(biāo)經(jīng)過(guò)1年運(yùn)行，初步建立主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)評(píng)價(jià)指標(biāo)），幫助護(hù)理管理者對(duì)質(zhì)量指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)，使專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年9月—2015年8月筆者所在醫(yī)院住院的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者32例（設(shè)為對(duì)照組），采用傳統(tǒng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作；選擇2015年9月—2016年8月住院的主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者39例（設(shè)為觀察組），采用專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作。對(duì)照組：男 24 例，女 8 例；年齡 35～42 歲，平均（36±3．2）歲；住院時(shí)間 15～24 d，平均（19±4．8） d；疾病類(lèi)型：主動(dòng)脈夾層Stanford A型12例，Stanford B型20例；其中病死3例，其余患者均治愈出院。觀察組：男24例，女 15 例；年齡 36～49 歲，平均（37±5．1）歲；住院時(shí)間 12～22 d，平均（16±4．2） d；疾病類(lèi)型：主動(dòng)脈夾層Stanford A型16例，Stanford B型23例；其中病死2例，其余患者均治愈出院。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。該護(hù)理單元開(kāi)放監(jiān)護(hù)床位16張；床護(hù)比1∶2．5；護(hù)士總數(shù)41名，年齡 22～49 歲，平均（30±4．2）歲，均為女性。職稱(chēng)：副高或以上1名，主管護(hù)師7名，護(hù)師31名，護(hù)士2名。

1.2 實(shí)施方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作，包括患者護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率、基礎(chǔ)護(hù)理合格率、病房管理合格率、消毒隔離管理合格率、急救物品管理合格率、技術(shù)操作合格率。由護(hù)理部（1 次/季）、科護(hù)士長(zhǎng)（1 次/月）、病區(qū)質(zhì)控骨干（2次/w），根據(jù)各項(xiàng)檢查表單進(jìn)行檢查。通過(guò)回顧查閱患者護(hù)理質(zhì)量的檢查表單，統(tǒng)計(jì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者的住院評(píng)估準(zhǔn)確率、病情觀察準(zhǔn)確率、并發(fā)癥干預(yù)準(zhǔn)確率、床旁交接班準(zhǔn)確率；回顧查閱護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的檢查表單，統(tǒng)計(jì)該疾病患者的護(hù)理文書(shū)準(zhǔn)確率；回顧查閱患者滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)該疾病患者的滿(mǎn)意率。

1.2.2 觀察組 采用專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)督導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

1．2．2．1 評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立 2015年6月，筆者所在醫(yī)院心臟外科護(hù)理研究小組根據(jù)《護(hù)理工作管理規(guī)范》《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》（基礎(chǔ)篇）《臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范》（專(zhuān)科篇）《心臟外科護(hù)理學(xué)》作為參考，初步建立評(píng)價(jià)指標(biāo)框架；組織成立心臟外科專(zhuān)家組，專(zhuān)家組由本院護(hù)理部主任、科室副主任、科護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、心臟外科專(zhuān)科護(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)組成，學(xué)歷均為本科及以上，共26名。其中，主任護(hù)師1名、副主任醫(yī)師1名，副主任護(hù)師4名，主管護(hù)師20名。運(yùn)用理論研究、臨床調(diào)研、專(zhuān)家討論和Delphi等方法，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)可行性、科學(xué)性和必要性進(jìn)行論證，最后形成評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1．2．2．2 評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容 評(píng)價(jià)指標(biāo)框架包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)（護(hù)理評(píng)估、專(zhuān)科護(hù)理措施、并發(fā)癥觀察與護(hù)理、健康教育）、二級(jí)指標(biāo)21項(xiàng)（CT結(jié)果、既往史、疼痛性質(zhì)及部位、重要臟器血供、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后觀察要點(diǎn)、管道安全管理、護(hù)理記錄、準(zhǔn)確床旁交接班、電解質(zhì)紊亂、心律失常、意識(shí)障礙、低氧血癥、腎功能不全、出血與滲血、感染、自我監(jiān)測(cè)HRBP、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、定期復(fù)查）。其中，護(hù)理評(píng)估中重要臟器指：腦、腎、腸道、四肢等。術(shù)前護(hù)理設(shè)立三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)：絕對(duì)臥床休息；控制心率、血壓；術(shù)前健康宣教。術(shù)后觀察要點(diǎn)設(shè)立三級(jí)指標(biāo)7項(xiàng)：生命體征監(jiān)測(cè)；神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)；呼吸功能監(jiān)測(cè)；腎功能監(jiān)測(cè)；切口出血觀察；保持電解質(zhì)平衡；藥物作用及不良反應(yīng)觀察。護(hù)理記錄設(shè)立三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)：全面準(zhǔn)確；記錄連續(xù)；記錄動(dòng)態(tài)。準(zhǔn)確進(jìn)行床旁交接班，設(shè)立三級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)：重點(diǎn)突出、無(wú)遺漏、無(wú)交接不清。

1．2．2．3 實(shí)施方法 評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)施前對(duì)病區(qū)全體護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，由具有副主任護(hù)師職稱(chēng)的護(hù)士長(zhǎng)講解各評(píng)價(jià)指標(biāo)的意義、實(shí)施中的注意事項(xiàng)，時(shí)間為3學(xué)時(shí)。對(duì)隨后的2周進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，每日晨會(huì)進(jìn)行提問(wèn)，加強(qiáng)督導(dǎo)。2015年9月，評(píng)價(jià)指標(biāo)正式實(shí)施，檢查結(jié)果與護(hù)士績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)晉級(jí)掛鉤［5］，以此進(jìn)行激勵(lì)。當(dāng)班護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)照評(píng)價(jià)指標(biāo)，隨時(shí)抽查責(zé)任護(hù)士護(hù)理工作質(zhì)量，客觀記錄抽查結(jié)果。若發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)欠缺，及時(shí)提醒責(zé)任護(hù)士，防止出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)、事故，保證危重患者護(hù)理安全。每個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)每月評(píng)估不少于20例次，評(píng)價(jià)正確地用“Y”表示，評(píng)價(jià)錯(cuò)誤的用“N”表示，并以“Y 次／總次數(shù)”計(jì)算各個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)的準(zhǔn)確率?；颊邼M(mǎn)意度通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查獲得，患者出院當(dāng)日由責(zé)任護(hù)士發(fā)放。問(wèn)卷內(nèi)容包括責(zé)任護(hù)士專(zhuān)業(yè)技能、病情觀察、生活照顧、健康教育等20個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，滿(mǎn)分為100分。

1．2．2．4 階段總結(jié)和反饋 每日由護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量終末數(shù)據(jù)收集，每周由護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量抽查，每月由專(zhuān)人錄入數(shù)據(jù)。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，把當(dāng)月專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量下降的指標(biāo)列為下月持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)［6］的重點(diǎn)。

1．2．3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組患者護(hù)理質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)，其中，住院評(píng)估：判斷與實(shí)際相符為準(zhǔn)確，否則為不準(zhǔn)確；病情觀察：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化為準(zhǔn)確，否則為不準(zhǔn)確；并發(fā)癥干預(yù)：能根據(jù)患者并發(fā)癥采取恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施為準(zhǔn)確，否則為不準(zhǔn)確；護(hù)理記錄：能連續(xù)、準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)記錄患者的病情變化及相應(yīng)的護(hù)理措施為準(zhǔn)確，否則為不準(zhǔn)確；床旁交接班：能做到重點(diǎn)突出，無(wú)遺漏、無(wú)交接不清為準(zhǔn)確，否則為不準(zhǔn)確；患者滿(mǎn)意度：非常滿(mǎn)意和比較滿(mǎn)意為滿(mǎn)意，一般和不滿(mǎn)意列為不滿(mǎn)意，先計(jì)算各條目的準(zhǔn)確率和滿(mǎn)意度，再計(jì)算患者平均分值。見(jiàn)表1。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0．05。

2 結(jié)果

專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)施前后住院評(píng)估準(zhǔn)確率、病情觀察準(zhǔn)確率、并發(fā)癥干預(yù)準(zhǔn)確率、護(hù)理記錄準(zhǔn)確率、床旁交接班準(zhǔn)確率、患者滿(mǎn)意度比較，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，均P＜0．01。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 突顯疾病特色，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)內(nèi)涵 由于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疾病的特殊性，護(hù)理任務(wù)極其繁重，護(hù)理技術(shù)含量高。評(píng)價(jià)指標(biāo)是由心外科專(zhuān)科護(hù)理研究小組在參考相關(guān)國(guó)家政策、指南、結(jié)合心臟外科專(zhuān)科疾病臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病情觀察要點(diǎn)多、并發(fā)癥多、交接班內(nèi)容多等“三多”特點(diǎn)，制訂了護(hù)理評(píng)估、專(zhuān)科護(hù)理措施、并發(fā)癥觀察與護(hù)理、健康教育等專(zhuān)科護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)，條目清晰、重點(diǎn)突出，體現(xiàn)了專(zhuān)科疾病特點(diǎn)［7］，更有利于指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士掌握患者病情，為患者提供預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，進(jìn)而降低夾層動(dòng)脈瘤患者圍術(shù)期護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 重視過(guò)程評(píng)審，提升護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)指標(biāo)按照整體護(hù)理的模式，從護(hù)理評(píng)估、專(zhuān)科護(hù)理措施、并發(fā)癥觀察與護(hù)理、健康教育等幾個(gè)方面對(duì)患者住院期間各個(gè)階段加強(qiáng)質(zhì)控，彌補(bǔ)了一般性評(píng)價(jià)指標(biāo)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的不足，有利于指導(dǎo)臨床護(hù)理管理工作。評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)施后，筆者所在科護(hù)理質(zhì)量管理采用護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)理組長(zhǎng)-責(zé)任護(hù)士三級(jí)質(zhì)控模式。護(hù)理組長(zhǎng)每班檢查責(zé)任護(hù)士評(píng)價(jià)指標(biāo)執(zhí)行情況，并對(duì)高危環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)士長(zhǎng)每日五查房（晨會(huì)交班前、上午上班后、上午下班前、下班上班后、下午下班前），重點(diǎn)檢查責(zé)任護(hù)士專(zhuān)科護(hù)理措施落實(shí)情況、并發(fā)癥觀察與處理情況、護(hù)理組長(zhǎng)職責(zé)履行情況；每周2次抽查、督導(dǎo)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查和記錄情況。表1顯示，實(shí)施評(píng)價(jià)指標(biāo)后，住院評(píng)估準(zhǔn)確率、病情觀察準(zhǔn)確率、并發(fā)癥干預(yù)準(zhǔn)確率、護(hù)理記錄準(zhǔn)確率、患者滿(mǎn)意度均明顯優(yōu)于實(shí)施前（均P＜0．01）。由此可見(jiàn)，建立和實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)可有效提高專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。

3.3 革新交班形式，防止交接遺漏 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤圍術(shù)期病情復(fù)雜、病情觀察要點(diǎn)眾多，因此，在護(hù)士床旁交接班過(guò)程中交接內(nèi)容遺漏、交接責(zé)任不清的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。筆者所在科參照評(píng)價(jià)指標(biāo)中涉及的病情觀察要點(diǎn)，制訂了主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者床旁交接班指引單［8］（表 2），表單共有一級(jí)交接內(nèi)容7項(xiàng)，二級(jí)交接內(nèi)容29項(xiàng)。床旁交接班前，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者具體病情，對(duì)照指引單逐項(xiàng)檢查交接條目，需要重點(diǎn)交接的條目標(biāo)注“△”，交接雙方簽名確認(rèn)。表單改變了以往責(zé)任護(hù)士只憑借經(jīng)驗(yàn)和印象進(jìn)行口頭床旁交接班的模式，將交接內(nèi)容表格化、具體化，提高了床旁交接班的準(zhǔn)確性（P＜0．01），有效防止了重要交接內(nèi)容的遺漏，避免了因當(dāng)交不交、該接不接而產(chǎn)生的責(zé)任推諉，為提高患者圍術(shù)期的護(hù)理質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)。

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者手術(shù)治療創(chuàng)傷大、失血多、術(shù)后病情重且變化快，對(duì)護(hù)士提出了更高要求。該研究結(jié)合主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤疾病特點(diǎn)，初步制訂了專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。研究顯示，該評(píng)價(jià)指標(biāo)能更客觀評(píng)價(jià)臨床護(hù)理質(zhì)量，彌補(bǔ)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制中的不足，體現(xiàn)了專(zhuān)科疾病護(hù)理內(nèi)涵，提升了專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量。筆者所在科主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的實(shí)施尚處在嘗試和探索階段，仍需借鑒國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行不斷改進(jìn)和完善。

表1 專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（%，±s）

表1 專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（%，±s）

時(shí)段 n 住院評(píng)估準(zhǔn)確率 病情觀察準(zhǔn)確率 并發(fā)癥干預(yù)準(zhǔn)確率 護(hù)理記錄準(zhǔn)確率 床旁交接班準(zhǔn)確率 患者滿(mǎn)意度實(shí)施前 240 92．82±0．31 93．52±0．47 91．55±0．42 93．85±0．46 91．81±0．28 96．54±0．31實(shí)施后 240 97．58±0．25 96．65±0．37 95．84±0．30 96．35±0．21 97．49±0．25 98．82±0．33 χ2 3．93 6．33 5．29 8．25 4．54 3．28

表2 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤床旁交接班指引單

參考文獻(xiàn)

［1］陳曉玲，黃天雯，譚運(yùn)娟，等．骨專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的建立與實(shí)施［J］．現(xiàn)代臨床護(hù)理，2015，14（10）：58-61．

［2］謝玉芳，李蕓．主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤患者腔內(nèi)隔絕聯(lián)合血管旁路移植術(shù)后護(hù)理［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（9B）：39-40．

［3］林雁娟，許樂(lè)，黃惜珍，等．80例急性主動(dòng)脈夾層患者行三分支支架植入術(shù)的術(shù)后護(hù)理［J］．中華護(hù)理雜志，2012，47（4）：304-306．

［4］陳珺儀，席淑新，石美琴，等．構(gòu)建專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)方法的研究進(jìn)展［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（23）：86-89．

［5］劉婷，代振華，孟繁蕾，等．兒科專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量管理實(shí)踐及效果評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)護(hù)理管理，2014，14（1）：67-69．

［6］徐麗，于明峰．血液專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)制定及應(yīng)用效果［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2015，30（19）：68-70．

［7］唐起嵐，婁小平，王愛(ài)霞．專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)在神經(jīng)內(nèi)科吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用［J］．護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（1）：28-30．

［8］劉霞，陳海燕，黃潤(rùn)，等．I-PASS病情匯報(bào)模式在CICU護(hù)士交接班中的應(yīng)用［J］．護(hù)理學(xué)雜志，2016，31（15）：13-16．