郭泳杉 喬 雷 余西江 吳 俊

人體涎腺可分為大唾液腺和小唾液腺，除腮腺、下頜下腺和舌下腺這三對大唾液腺外，口咽部其余腺體稱為小唾液腺。舌前腺屬于舌腺，又稱Blandin-Nuhn腺，舌前腺腺泡常5～7個聚集成團(tuán)塊，無包膜，無間隔，且突入肌層[1]。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為舌前腺為舌腹部的小粘液腺，近年來發(fā)現(xiàn)該腺體并非以往認(rèn)為的小唾液腺那么簡單，從解剖特點(diǎn)及位置看，它都有明顯不同于小唾液腺的特點(diǎn)，如有固定的解剖區(qū)域，有一定的外形和大小，有自己的排泄導(dǎo)管等。因此舌前腺就其特點(diǎn)應(yīng)屬于大唾液腺和小唾液之間的第四對較大的腺體。但目前對其專業(yè)描述較簡單，隨著舌前腺病理性疾病發(fā)病率的升高，該腺體也逐漸引起人們的注意。

舌前腺囊腫在臨床上較為常見，一般是由炎癥、創(chuàng)傷等原因致舌前腺及其導(dǎo)管狹窄或阻塞，造成黏液潴留而形成，常位于舌腹部，距舌尖約0.5～1.0cm，突出于黏膜表面，無痛性生長，容易復(fù)發(fā)[2，3]。臨床上主要治療手段為非手術(shù)治療和手術(shù)治療[4]。

本研究通過對舌前腺解剖形態(tài)的分析研究，了解舌前腺的解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)一步選擇創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低的手術(shù)治療方式。

資料和方法

1.尸體取材：選取12具完整尸體，6例經(jīng)甲醛固定。6例新鮮尸體。6例新鮮尸體中男性3例，女性3例，年齡25～65歲，平均43歲。尸體去除其余部分僅保留頭、頸、胸部。所有尸體去除下頜骨，為解剖舌前腺創(chuàng)造便利條件。所有標(biāo)本要求舌體組織柔軟，著色淺，以便于辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)。

2.實(shí)驗方法：解剖觀察舌前腺的位置、形態(tài)、神經(jīng)支配及血供。用游標(biāo)卡尺精確測量舌前腺的大小。6例新鮮尸體標(biāo)本行舌體冠狀位斷層連續(xù)切片，每個舌體切9片，平均厚度16mm。選取2例舌體形態(tài)好的新鮮標(biāo)本用作舌動脈灌注，灌注方法：取5g明膠溶于50ml水中，配置成濃度為10%的明膠溶液，將紅色廣告色溶解于此溶液，保持溫度60℃，即成動脈灌注液，灌注標(biāo)本浸入60℃水中，用麻醉穿刺針的套管插入舌動脈，抽取灌注液注入血管，待不能推動注射器時停止灌注，冷卻后觀察結(jié)果，灌注前以足脛前動脈做預(yù)實(shí)驗。3例舌前腺腺體常規(guī)石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色，光鏡下觀察。

3.臨床資料：收集我科2015年7月至2017年7月收治舌前腺囊腫患者53例，男25例，女27例；年齡8～35歲，平均22歲；囊腫發(fā)生于右側(cè)19例，左側(cè)20例，中線部位14例；病史最短15天，最長1年，所有病例建立隨訪信息，隨訪時間為6個月。30例采用常規(guī)的手術(shù)方法（常規(guī)手術(shù)將囊腫及患側(cè)腺體摘除），23例采用改進(jìn)手術(shù)方式切除囊腫及患者腺體組織。術(shù)后6月內(nèi)未出現(xiàn)囊腫復(fù)發(fā)即診斷為治愈。

結(jié) 果

1.舌前腺的解剖學(xué)形態(tài)

（1）尸體解剖和臨床手術(shù)大體觀察舌前腺的位置、形態(tài)和大小：舌前腺位于舌尖腹部舌系帶兩側(cè)，由淺入深的解剖層次為：舌腹粘膜→舌下縱肌→舌前腺，腺體內(nèi)見舌靜脈、舌神經(jīng)和動脈的細(xì)小分支，由舌腹向舌尖走行；舌前腺呈近紡棰體形，未發(fā)現(xiàn)明顯的包膜，由舌肌包裹腺體。腺體在舌尖上端窄，向舌體下端方稍寬；腺體大小長8～10mm、寬3～6.5mm、厚3～6mm。

（2）冠狀位斷層觀察舌前腺的形態(tài)和大?。合袤w呈分葉狀，左右各一，均嵌入舌肌內(nèi)，表面由淺入深有舌腹粘膜、固有層和薄的舌肌覆蓋，腺體近舌尖上端覆蓋層較薄約1.5mm，舌體下端覆蓋層稍深約3mm，左右腺體中有舌中隔，腺體間平均間距約2.5～5mm。腺體大小見表1。

表1 6例舌體斷層標(biāo)本舌前腺大小的數(shù)據(jù)分析（mm）

（3）舌前腺神經(jīng)支配、血管供應(yīng)和分泌導(dǎo)管系統(tǒng)：從尸體解剖研究得出支配舌前腺的神經(jīng)是舌神經(jīng)；供血主要是舌動脈及其分支，但在1例標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)可能有來源于面動脈的分支血管參與血供；均回流至舌腹靜脈。神經(jīng)纖維和血管束穿過舌前腺腺體及周圍由舌根端向尖端分布。由于尸體標(biāo)本的陳舊影響了舌前腺解剖細(xì)微形態(tài)的清晰辨別。僅在1例尸體標(biāo)本解剖中發(fā)現(xiàn)6條近發(fā)絲細(xì)的小導(dǎo)管一端連于舌前腺，一端連舌腹傘褶內(nèi)側(cè)粘膜。

2.舌前腺的組織學(xué)形態(tài)

顯微鏡下見舌前腺是由漿液性腺泡和粘液性腺泡交織在一起組成的混合性腺體，粘液腺泡所占比重較大。腺泡團(tuán)塊呈分葉狀，大小不一，少數(shù)腺泡周圍可見薄的結(jié)締組織纖維，多數(shù)則由肌纖維包裹，彼此之間接觸緊密。少數(shù)腺泡團(tuán)塊孤立的崁入于舌肌中，腺泡與淺表粘膜間亦有肌肉相隔。腺泡團(tuán)塊內(nèi)有細(xì)小的分泌導(dǎo)管，由立方狀細(xì)胞構(gòu)成。腺泡團(tuán)間結(jié)締組織內(nèi)見粗細(xì)不等的腺體分支導(dǎo)管匯集，由柱狀上皮和復(fù)層立方上皮細(xì)胞構(gòu)成，還可見粗細(xì)不等的血管和神經(jīng)纖維束伴行。粘膜層下見粗大的腺體分泌導(dǎo)管，內(nèi)有粘液，尚未觀察到直接開口于粘膜的腺體導(dǎo)管。

3.舌前腺囊腫的臨床表現(xiàn)

53例舌前腺囊腫中，發(fā)生在舌前腺前端31例，中部7例，下部12例，深部3例。囊腫大小介于3mm×3mm×2mm～10mm×8mm×5mm，囊腫突出于粘膜表面，淺黃色或淡藍(lán)色半透明狀，質(zhì)地軟，邊界清楚，無疼痛，復(fù)發(fā)者質(zhì)地中等偏硬，合并感染者可伴有疼痛感。

4.兩種治療方法治療結(jié)果舌前腺囊腫手術(shù)方式的改進(jìn)

常規(guī)傳統(tǒng)的手術(shù)方法為：常規(guī)局麻下，在腫物邊緣2mm處作一梭形切口，向后沿舌腹正中達(dá)舌腹前1/3，切開黏膜及黏膜下層，直至淺層肌層，充分暴露囊腫及深層被肌層覆蓋的舌前腺腺體，完整切除后，全層縫合。與傳統(tǒng)的手術(shù)方式比較，本研究進(jìn)行了以下改進(jìn)：①囊腫突起區(qū)基底沿弧形切開，無囊腫病變區(qū)舌前腺表面平行舌系帶縱向切開，切開粘膜、粘膜下肌層達(dá)腺體表面，切口長度不超過9mm。②腺體與包裹的舌肌間采取手術(shù)刀銳性剝離整個腺體，剝離前在所需摘除的舌前腺下端后區(qū)縫合結(jié)扎一針，以阻斷術(shù)區(qū)血供，減少出血，保證術(shù)中視野清晰。③縫合方向沿舌體長軸縱向，縫合手術(shù)創(chuàng)兩側(cè)粘膜針距盡量窄，縫合時懸吊創(chuàng)口基底面部分肌層，可消滅術(shù)區(qū)死腔，縫合線可自行脫落，術(shù)后瘢痕輕。

53例患者病理報告均為舌前腺囊腫。53例患者術(shù)后隨診半年以上，30例常規(guī)手術(shù)方法中復(fù)發(fā)2例，23例改進(jìn)手術(shù)方法中復(fù)發(fā)1例。術(shù)后腫脹后一組方法療效與前一組之間無差異，沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表2。術(shù)后3天的腫脹情況，有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即術(shù)后3天改進(jìn)手術(shù)方式較常規(guī)手術(shù)方式來說，患者的腫脹情況較輕，但7天后，兩組術(shù)后腫脹情況差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），腫脹基本消失，結(jié)果見表3，所有治療均屬于Ⅰ期愈合拆線出院，出院時進(jìn)食言語無明顯影響。

表2 改進(jìn)后手術(shù)方式與常規(guī)手術(shù)方式（切除囊腫及腺體）愈后分析

表3 改進(jìn)后手術(shù)方式術(shù)后腫脹情況與常規(guī)手術(shù)術(shù)后腫脹情況分析

討 論

舌前腺是舌腺中較大的一對腺體，對舌前腺的解剖形態(tài)尚無明確的描述。本研究結(jié)果認(rèn)為：舌前腺由3～4個分葉狀腺泡團(tuán)塊聚集，各自分泌導(dǎo)管直接開口于同側(cè)舌腹粘膜傘褶內(nèi)側(cè)，分布在與舌系帶平行的長軸上。小分泌導(dǎo)管確切的走形和分布還有待于顯微鏡下細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察。舌前腺的血供主要來自舌動脈和舌靜脈，由于本研究選用的尸體標(biāo)本陳舊，對2例標(biāo)本行動脈灌注研究，灌注結(jié)果不佳，未能觀察到精確的結(jié)構(gòu)。此外舌前腺供血血管分支較細(xì)，在解剖時出現(xiàn)細(xì)小血管離斷，造成灌注液外漏，結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難。本研究僅未觀察到開口于舌下的小導(dǎo)管，這可能與標(biāo)本的包埋方向有關(guān)。通過對舌前腺組織結(jié)構(gòu)的觀察，本研究認(rèn)為舌前腺在一般組織學(xué)形態(tài)上與其他小涎腺接近，同時就其形態(tài)和結(jié)構(gòu)來說，又與舌下腺較接近，確切的差異性還有待于電鏡下超微結(jié)構(gòu)的研究來證實(shí)。

舌前腺腫物在臨床時有發(fā)生，多數(shù)為舌前腺囊腫，但也有將惡性腫瘤誤診為囊腫的報道[5]。本組53例均經(jīng)病理證實(shí)為舌前腺囊腫，本研究發(fā)現(xiàn)本病多發(fā)于青少年，最小年齡為8歲，以14～23歲最為常見，推測可能的原因與恒牙列的切緣較銳，乳恒牙交替期牙列不齊，該年齡段腺體分泌旺盛以及舌活動頻繁粘膜脆弱易于損傷有關(guān)[6～8]。

創(chuàng)傷是舌前腺囊腫形成的主要原因。本組病例中約有80%的病例有創(chuàng)傷史，破裂的導(dǎo)管使粘液外滲入組織間隙而形成外滲性粘液囊腫；還可由于微小涎石、分泌物粘稠及導(dǎo)管彎曲等，引起導(dǎo)管阻塞粘液潴留而形成潴留性粘液囊腫[9]。舌前腺囊腫的治療主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括冷凍、激光、微波灼燒囊腫及患側(cè)囊腔內(nèi)注射硬化劑等方法[10～14]。手術(shù)治療主要包括單純囊腫切除術(shù)和囊腫及同側(cè)或雙側(cè)舌前腺完整摘除的方法。有研究表明，單純囊腫切除術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)時間較短，但復(fù)發(fā)率高[13]。舌前腺囊腫的術(shù)后復(fù)發(fā)，是由于外科手術(shù)時舌肌深部的腺體時常被遺漏，而反復(fù)手術(shù)又導(dǎo)致創(chuàng)傷，掌握舌前腺的解剖知識可降低反復(fù)外科手術(shù)的幾率[15]。近年來臨床上多采用將腺體與包裹腺體的部分舌肌一并切除的手術(shù)方式，此方法雖然能夠防止復(fù)發(fā)，但創(chuàng)傷較大，縫合后舌體形態(tài)出現(xiàn)不同程度的變形。

本研究通過對舌前腺解剖形態(tài)的觀察，改進(jìn)了手術(shù)方式，術(shù)中首先縫合阻斷摘除腺體區(qū)的血供，減少出血，再采取解剖式精確銳性剝離腺體與舌肌的摘除術(shù)，縫合術(shù)后舌體形態(tài)無變化，無一例復(fù)發(fā)。手術(shù)摘除標(biāo)本均應(yīng)送病檢，以明確診斷，避免誤診[16]。本研究認(rèn)為精確解剖下摘除患側(cè)舌前腺及剝離囊腫是治療舌前腺囊腫和防止復(fù)發(fā)的有效手術(shù)方式，與目前常規(guī)的手術(shù)方式（囊腫及腺體同時摘除）愈后相仿，但精確解剖下摘除舌前腺及剝離囊腫術(shù)后3日腫脹情況明顯較少，可減輕患者的痛苦及不適感，由于病例數(shù)少，本方法還需要進(jìn)一步在臨床上應(yīng)用與實(shí)踐。

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