王 屹 劉士臣 胡 靜 秦 銘 朱建華

臨床中，不少患者患有牙科焦慮癥（dental anxiety，DA），所謂牙科焦慮癥主要指患者接受口腔科治療前及治療過程中緊張、焦慮、恐懼，耐受性降低，敏感性增高，不能控制自己行為和情緒，甚至表現(xiàn)出逃避就醫(yī)的現(xiàn)象[1]。目前，牙科焦慮癥已成為阻礙口腔科治療主要問題之一，其存在嚴重影響患者的身心健康以及醫(yī)生治療的順利進行。唾液皮質(zhì)醇（salivary cortisol）是腎上腺皮質(zhì)分泌的一種糖皮質(zhì)激素，有研究表明，機體在處于疼痛、焦慮、組織損傷等應(yīng)激狀態(tài)時，其濃度升高[2]。本研究旨在通過客觀實驗數(shù)據(jù)來評估七種口腔門診治療方法與患者焦慮之間的關(guān)系，為臨床診斷、治療及預(yù)后提供參考。

資料和方法

1.研究對象：選擇2017年3月～2017年11月在佳木斯大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔門診不同?？浦委煹?168例患者，年齡15～65歲，有精神疾病及嚴重的全身系統(tǒng)性疾病者除外。

2.樣本采集與測定：唾液樣本采集的時間均為上午8點至10點。所有受試者分別在確定治療前10～15分鐘采集唾液2ml，標本置于-80℃超低溫冰箱保存。檢測前1小時將樣本置于室溫下解凍，離心取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附劑法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）測定唾液中唾液皮質(zhì)醇水平，實驗操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

3.數(shù)據(jù)處理：患者分為男、女2組；口腔?？浦委煼譃榘窝?、根管治療、齲洞充填、牙周潔治、黏膜治療、正畸治療、修復(fù)治療七組。

4.統(tǒng)計分析：采用SPSS20.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，數(shù)據(jù)用平均值±標準差表示，應(yīng)用獨立樣本的t檢驗比較治療前后唾液皮質(zhì)醇水平的變化。

結(jié) 果

本實驗采用自身配對實驗設(shè)計，共納入1168例患者，其中男性患者567例，平均年齡39歲，女性患者601例，平均年齡42歲，男女兩組患者在年齡上無統(tǒng)計學(xué)意義。唾液皮質(zhì)醇水平統(tǒng)計分析結(jié)果見表1。

7種口腔治療方法組間比較結(jié)果：齲洞充填和牙周治療、牙周治療和黏膜治療、黏膜治療和正畸治療三組唾液皮質(zhì)醇濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

拔牙患者中接受阻生齒拔除的患者唾液皮質(zhì)醇濃度較高，統(tǒng)計分析結(jié)果見表2。

表1 7種口腔治療方法唾液皮質(zhì)醇水平的比較

表2 不同類型的拔牙患者唾液皮質(zhì)醇水平的比較

討 論

牙科焦慮癥是一種是一種異常心理、生理及行為狀態(tài)。全球發(fā)病率可達到4%～30%[3]。臨床中80%口腔疾病患者都對治療表現(xiàn)出焦慮及恐懼[4]。主要表現(xiàn)為患者在治療前以及治療期間緊張、焦慮、恐懼，甚至出現(xiàn)心跳加快、血壓異常、出汗、多語、肌肉緊張、面色蒼白、暈厥等現(xiàn)象[5]。大多數(shù)患者的恐懼心理主要來源于以下幾個方面：第一，以往疼痛的治療經(jīng)歷，這類患者對口腔治療恐懼、抵觸、逃避；第二，通過其親朋好友對于口腔科不愉快經(jīng)歷的夸大轉(zhuǎn)述，或者影視劇、漫畫等對于口腔診療的負面或諷刺性宣傳，此類患者下意識的將口腔治療與折磨、疼痛聯(lián)系在一起而拒絕就醫(yī)；第三，少數(shù)患者對口腔治療存在恐懼是因為害怕聽到口腔科儀器的聲音、咽部敏感引發(fā)惡心、口腔內(nèi)無法存水過多、無法張口時間過長、肌肉關(guān)節(jié)易疲勞等等，這類患者雖然不多，但是因其恐懼感具有特殊性，故治療起來相對比較困難?；加醒揽平箲]癥的患者因為害怕看牙即便得了口腔疾病也不愿意就診或定期檢查，牙病一拖再拖，到被迫治療的時候，往往已經(jīng)沒有有效的治療方法，治療更困難也更加痛苦。患者由于對看牙有恐懼往往不能配合醫(yī)生，導(dǎo)致醫(yī)生需要花費更多的時間對患者進行解釋及安撫，影響醫(yī)生的操作以及治療的效果，有時治療還被中途打斷，極大的降低了醫(yī)生的操作治療效率[6]。

機體在情境變化或面對威脅、挑戰(zhàn)等環(huán)境刺激下，會產(chǎn)生一系列生理心理變化，稱為心理應(yīng)激。較強的心理應(yīng)激可通過影響機體的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)而導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸功能的激活，進而導(dǎo)致精神疾患、心腦血管疾病、腫瘤等心身疾病的發(fā)生[7]。唾液皮質(zhì)醇被稱為“應(yīng)激激素”，是腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)分泌的一種糖皮質(zhì)類固醇，因唾液皮質(zhì)醇與血漿中游離皮質(zhì)醇濃度有很強的相關(guān)性，血漿中游離的皮質(zhì)醇在血液與唾液中迅速平衡[8]，且唾液皮質(zhì)醇的采集簡便，可避免因采血而造成額外的心理壓力，故近年來，唾液皮質(zhì)醇作為應(yīng)激反應(yīng)的生物標識廣泛應(yīng)用于與應(yīng)激有關(guān)的研究當中。王立萍等[9]以期末考試作為應(yīng)激源，對學(xué)生進行唾液皮質(zhì)醇水平的測定，結(jié)果表明考試應(yīng)激對唾液皮質(zhì)醇的分泌有一定的影響。林實等[10]研究顯示心理因素可導(dǎo)致唾液皮質(zhì)醇的改變。國外學(xué)者研究表明職業(yè)緊張同樣可以造成皮質(zhì)醇濃度的改變[11]。

以往關(guān)于牙科焦慮癥的研究中，多采用心理調(diào)查問卷的方式，患者的答案易受主觀因素的影響，其調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量及問卷調(diào)查的回收率難以得到保證。本研究以“口腔科就診”作為應(yīng)激源，通過采集患者治療前的唾液，測量唾液皮質(zhì)醇的濃度變化來客觀的表達患者的焦慮程度與口腔科各項治療方法之間的相關(guān)性。在患者的年齡選取上，選擇15～65歲的患者，雖然絕大多數(shù)兒童患有牙科焦慮癥，但因兒童情緒波動較大且依從性較差，難以配合實驗研究，而老年人唾液量較少且較多患有全身系統(tǒng)性疾病，故本實驗重點研究15～65歲的患者。關(guān)于性別差異與牙科焦慮癥的嚴重程度，有研究表明：女性患者牙科焦慮程度要遠遠高于男性患者[12，13]，故本實驗?zāi)信颊叻珠_進行統(tǒng)計調(diào)查。

本研究結(jié)果顯示拔牙患者在初診治療前唾液皮質(zhì)醇濃度升高最為明顯，說明接受拔牙治療的患者焦慮程度最高，其中尤以拔出阻生齒的患者最為焦慮，絕大多數(shù)需要拔除阻生齒的患者多因智齒冠周炎反復(fù)發(fā)作、疼痛難忍、面部腫脹而就診，此類患者已受阻生齒的反復(fù)折磨，對疼痛十分恐懼，加上需要接受切開、翻瓣、去骨、縫合等操作，難度系數(shù)大，患者精神更加緊張。

根管治療患者牙科焦慮程度僅次于拔牙患者。接受根管治療的患者需要經(jīng)歷一個連續(xù)、復(fù)雜的治療過程，每個步驟多且用的器械操作不同，引起患者的心理反應(yīng)也不相同，有研究結(jié)果顯示根管治療前特別是在開髓前患者的焦慮程度最高[13]，而在規(guī)范的根管治療后焦慮程度明顯下降，在對患者進行交談過程中可以發(fā)現(xiàn)患者在經(jīng)歷過根管治療后，切實體會到根管治療并不可怕。張芳[14]對360名需要進行根管治療的牙髓炎患者進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)隨著就診次數(shù)的增加，患者的焦慮恐懼程度也逐漸下降。

齲洞充填和牙周潔治患者的焦慮可能與疼痛、儀器操作的聲音或者口腔內(nèi)無法積水過多有關(guān)。黏膜治療的患者唾液皮質(zhì)醇濃度升高，因黏膜治療并不會引起患者的疼痛不適，故黏膜病患者的焦慮大多數(shù)與擔憂病情有關(guān)。正畸和修復(fù)患者唾液皮質(zhì)醇水平略有升高，其中正畸患者唾液皮質(zhì)醇濃度的改變多因佩戴矯治器的異物感而產(chǎn)生疼痛和不適而造成情緒上的焦躁不安，但隨著患者逐漸適應(yīng)及接受矯治器的存在，焦慮癥狀也有所緩解。修復(fù)治療患者唾液皮質(zhì)醇水平略有升高，多因擔憂需要預(yù)備基牙造成不可復(fù)性損傷、治療費用、取印模時惡心不適等，整體來說修復(fù)患者牙科焦慮癥并不嚴重，該結(jié)果與陸英[15]、張建軍[16]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，口腔治療可引起患者唾液皮質(zhì)醇水平的升高，而有效的治療方法可以改變患者唾液皮質(zhì)醇高水平狀態(tài)，改善患者牙科焦慮程度。通過檢查唾液中唾液皮質(zhì)醇的水平評估患者焦慮程度可以作為一種研究指標進行參考。

參考文獻

1 黃倩，何立弘，巢永烈.口腔焦慮癥.國外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊，2003，30（5）：405-407.

2 康艷鳳，張薇，李德利，等.急性牙髓炎疼痛對唾液皮質(zhì)醇及分泌型免疫球蛋白A水平的影響.中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（8）：591-594.

3 Humphris G，King K.The prevalence of dental anxiety across previous distressing experiences.J Anxiety Disord， 2011， 25（2）：232-236.

4 秦青，常甜甜，宋揚，等.牙科焦慮癥治療方法綜述.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（16）：3190-3195.

5 程祥永，張?zhí)m.牙科畏懼的心理現(xiàn)在及研究進.新醫(yī)學(xué)，2012，43（2）：137-140.

6 梅妹，李珊，漢媛媛，等.口腔門診患者牙科焦慮癥的調(diào)查與分析.蘭州大學(xué)學(xué)報，2011，37（1）：78-80.

7 Levin A，Zagoory-Sharon O，F(xiàn)eldman R，et al.Measuring cortisolin human psychobiologicalstudies.PhysiolBehav，2007，90（1）：43-53.

8 Yaneva M，Mosnier Pudar H，Dugue MA，et al.Midnight salivary cortisol for the initial diagnosis of cushing's syndrome of various cause.J Clin Endocrinol Metab，2004，89（7）：3345.

9 王立萍，和秀云，李艷玲，等.考試應(yīng)激與皮質(zhì)醇覺醒反應(yīng).中國健康心理學(xué)雜志，2018，26（1）：119-123.

10 林實.心理應(yīng)激對唾液皮質(zhì)醇及SIgA影響的通徑分析.海峽科學(xué)，2007，12（12）：66-67.

11 Liao J， BrunnerEJ， KumariM.Isthere an association between work stress and diurnal coryisol patterns?Findings from the WhitehallⅡstudy.PLoS One，2013，8（12）：e81020.

12 EnklingN， MarwinskiG， Johren P.Dentalanxietyin a representative sample of residents of a large German city.Clin Oral Investig，2006，10（1）：84-91.

13 Firat D，Tune EP，Sar V.Dental anxiety among adults in Turkey.J Contemp Dent Pract，2006，7（3）：75-82.

14 張芳，王非，王彥玲.根管治療患者牙科恐懼癥的調(diào)查分析.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，25（4）：375-377.

15 陸英，劉麗，王詩美.口腔修復(fù)患者牙科焦慮及相關(guān)因素研究.口腔頜面修復(fù)學(xué)雜志，2011，12（3）：185-188.

16 張建軍.口腔修復(fù)患者牙科焦慮因素探討.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（7）：3448-3449.