裴 颯 宋繼權(quán)

臨床資料患者,女，60歲。因右側(cè)顳部新生物1個(gè)月余來我院就診。發(fā)病前無明顯誘因，初新生物綠豆大，呈紅色，質(zhì)中等，有輕微瘙癢感，無其他不適，未行特殊治療，1個(gè)月余后發(fā)展增大至花生米大(圖1)?；颊呒韧w健，家中無類似病史。

體格檢查：一般狀態(tài)良好，系統(tǒng)檢查未見明顯異常，淋巴結(jié)無腫大。皮膚科檢查：右側(cè)顳部見一0.7 cm×0.7 cm紅色半球形新生物，質(zhì)地中等，表面光滑伴輕微毛細(xì)血管擴(kuò)張。

圖1 右側(cè)顳部單發(fā)紅色結(jié)節(jié)，表面光滑圖2 真皮內(nèi)見淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤 2a:真皮與表皮之間有一狹窄的無浸潤帶(HE,×40)；2b:真皮淺、深層淋巴細(xì)胞彌漫浸潤(HE,×200)

3a：CD3(+)；3b：CD4(+)；3c：CD8灶性(+)；3d：CD20(+)；3e：CD30散在(+)；3f：TIA-1部分(+)

組織病理示：真皮內(nèi)見淋巴細(xì)胞彌漫性浸潤(圖2)。

免疫組化示(圖3)：CD20陽性，CD3陽性，CD30散在陽性，CD4陽性，CD8灶性陽性，TIA-1部分陽性，Ki67陽性率約35%。EBV原位雜交(-)，ALK(-)，CD56(-)，EMA(-),GranZB(-)。

基因重排示：IGH基因重排FR2-JH(-) ，DH-JH(-)；TCRB基因重排Dβ-Jβ(-)；IGK基因重排Vk-Jk(-)；TCRG基因重排Vγ1f、Vγ10-Jγ(-)，Vγ9、Vγ11-Jγ(-)。

結(jié)合臨床組織病理學(xué)診斷為：皮膚淋巴細(xì)胞瘤

討論皮膚淋巴細(xì)胞瘤(Lymphocytoma Cutis，LC)又指B細(xì)胞皮膚假性淋巴瘤(Cutaneous B-cell pseudolymphomas，CBPL)系淋巴網(wǎng)狀組織的一種炎癥反應(yīng)性疾病，浸潤細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主，另混有漿細(xì)胞、組織細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞，有時(shí)可見具有生發(fā)中心的淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)。而淋巴細(xì)胞浸潤表現(xiàn)為良性增生，其中B細(xì)胞起主導(dǎo)作用，T細(xì)胞約占5%～20%[1,2]。它代表了一組擁有相似的臨床表現(xiàn)和組織病理特點(diǎn)的疾病譜。關(guān)于它的命名有很多包括：良性皮膚淋巴組織增生(lymphadenosis benigna cutis)、Spiegler-Fendt假性淋巴瘤(pseudolymphoma of Spiegler and Fendt)、皮膚淋巴樣增生(cutaneous lymphoid hyperplasia)、皮膚良性淋巴腺病(lymphadenosis benign cutis)、假性淋巴瘤(pseudolymhoma)，多發(fā)于年齡在40歲以下的患者[2]。皮損多發(fā)于面部的丘疹和結(jié)節(jié)，通常無全身癥狀。病因不明，多無特異性，可能與昆蟲叮咬、藥物、疫苗接種、針灸、金屬過敏、文身等有關(guān)。部分患者對(duì)光敏感，夏季加重。國外有多篇關(guān)于伯式疏螺旋體和杜氏利什曼原蟲感染致LC的報(bào)道[3]。LC的臨床和病理學(xué)改變與皮膚淋巴瘤很相似，所以最終的確診主要依靠組織病理活檢結(jié)合免疫組化以及受體基因重排。

組織病理學(xué)常見改變：表皮正?；蜉p度萎縮，真皮內(nèi)細(xì)胞浸潤呈楔形，浸潤帶由表層向深層呈楔形分布，主要位于真皮上部血管和汗管周圍，很少侵入膠原纖維束內(nèi)。真皮與表皮之間常有一狹窄的無浸潤帶。浸潤細(xì)胞中以小淋巴細(xì)胞為主。血管和成纖維細(xì)胞增生，血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞腫脹[4,5]。免疫組織病理提示T細(xì)胞、B細(xì)胞和組織細(xì)胞混合性浸潤。LC生物學(xué)行為表現(xiàn)為良性，但不排除少數(shù)可進(jìn)展為惡性淋巴瘤的可能。免疫組化染色無法鑒別良、惡性淋巴瘤，故需要受體基因重排來鑒別[6]，即通過檢測(cè)編碼B淋巴細(xì)胞免疫球蛋白和T細(xì)胞受體(TCR)蛋白的基因重排來了解B細(xì)胞和T細(xì)胞的單克隆能力。正常淋巴細(xì)胞在發(fā)育過程中是多克隆性質(zhì)，淋巴造血系統(tǒng)腫瘤為單克隆性重排。受體基因重排檢測(cè)技術(shù)可以幫助明確診斷，選擇合適的治療方案以及愈后判斷。本例患者基因重排檢測(cè):B細(xì)胞Ig基因和T細(xì)胞TCR基因克隆性重排均為陰性(多克隆增生)，不支持惡性腫瘤分化。結(jié)合病理及基因檢測(cè)診斷為皮膚淋巴細(xì)胞瘤。鑒別診斷：LC與皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥和皮膚淋巴瘤在臨床和組織變化上都相近似。其一，皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥(Lymphocytic infiltration of skin, LIS)又稱Jessner-Kanof綜合征(Jessner-Kanof syndrome)和Jessner皮膚淋巴細(xì)胞浸潤癥(Jessner Lymphocytic infiltrate of the skin)。有的學(xué)者將皮膚假性淋巴瘤和LIS都?xì)w納到皮膚淋巴樣增生(cutaneous lymphoid hyperplasia)中。LIS的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性丘疹和斑塊樣損害，對(duì)日光敏感，好發(fā)于面部。組織學(xué)表現(xiàn)為淺表和深在的血管周圍及附屬器周圍大片致密淋巴細(xì)胞浸潤，邊界較整齊，細(xì)胞異型不明顯，無界面皮炎現(xiàn)象。浸潤的淋巴細(xì)胞是抑制性T細(xì)胞(CD8+)，在大片淋巴細(xì)胞浸潤處夾雜著一些組織細(xì)胞。其二，皮膚淋巴瘤(cutaneous lymphomas),它可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性皮膚淋巴瘤發(fā)生在皮膚，而且在皮損出現(xiàn)一段時(shí)間內(nèi)沒有其他臟器受累的證據(jù)。繼發(fā)性皮膚淋巴瘤指的是結(jié)內(nèi)淋巴瘤累積皮膚。皮膚淋巴瘤的分型比較復(fù)雜在此不做詳細(xì)描述，與LC的鑒別主要依靠組織病理、免疫組化結(jié)合基因重排結(jié)果?？偟膩碚f皮膚淋巴瘤真皮內(nèi)淋巴細(xì)胞的浸潤更致密、更深，邊界不清，細(xì)胞異型性明顯，瘤細(xì)胞數(shù)量多?；蛑嘏攀緳z測(cè)會(huì)出現(xiàn)陽性結(jié)果即單克隆增生。

治療：我們已經(jīng)了解到可能會(huì)導(dǎo)致皮膚淋巴細(xì)胞瘤的一部分因素，若去除病因癥狀多能在6～8周內(nèi)自行緩解[7]。對(duì)于單發(fā)的皮損手術(shù)切除和即時(shí)重建對(duì)于診斷和治療管理都是可取的[8]。局部注射糖皮質(zhì)激素或干擾素α亦有一定的療效。有報(bào)道指出局部注射INFα-2b在治療頑強(qiáng)、易復(fù)發(fā)的皮損方面安全有效，可以作為手術(shù)切除的一個(gè)替代方案[7]。因伯式疏螺旋體感染引起者可口服多西環(huán)素100 mg每日2次或者阿莫西林500 mg日3次，持續(xù)3～4周[9]。另外口服沙利度胺、氯喹及羥基氯喹可能有效。由于皮膚淋巴細(xì)胞瘤仍有發(fā)展成惡性淋巴瘤的可能，因此宜密切隨訪。

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