認(rèn)識(shí)篇 揭開(kāi)甲狀腺癌的神秘面紗

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院頭頸外科教授 張 彬

小李在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，第二天，她去了腫瘤醫(yī)院甲狀腺外科做進(jìn)一步檢查，被確診為甲狀腺乳頭狀癌。小李非常驚訝，并難以接受：她認(rèn)為自己性格開(kāi)朗，平時(shí)飲食健康、生活規(guī)律，并經(jīng)常鍛煉身體，而且身體也沒(méi)有任何不舒服，為什么突然得了甲狀腺癌呢？

定義 甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，位于頸部正中，呈蝴蝶形趴在氣管前方，它分泌的甲狀腺素是維持人體正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要物質(zhì)。甲狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理類(lèi)型。絕大多數(shù)甲狀腺癌發(fā)生于一側(cè)甲狀腺腺葉，常為單個(gè)腫瘤。其發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關(guān)系，女性發(fā)病較多，任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見(jiàn)。

病因 甲狀腺癌的發(fā)病率不斷增加與多種因素有關(guān)，如電磁輻射、飲食中碘過(guò)量或缺碘、甲狀腺良性病變、女性雌激素水平過(guò)高、肥胖以及家族遺傳等有關(guān)。

1.電磁輻射 甲狀腺癌的發(fā)生與甲狀腺受電磁輻射，如高能γ射線、X線等所致的放射性損傷有關(guān)。最典型的案例是1986年蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站發(fā)生核泄漏事件后，當(dāng)?shù)貎和谞钕侔┌l(fā)生率明顯攀升。臨床調(diào)查也顯示，一些患者有在兒童時(shí)期做過(guò)頸部X線治療或多次X線檢查的病史。而普通的電磁輻射，如手機(jī)信號(hào)、無(wú)線Wi-Fi、微波爐等，到目前為止，并沒(méi)有證據(jù)證明與甲狀腺癌有關(guān)。

2.碘過(guò)量或缺乏 不少人認(rèn)為，食用加碘鹽或含碘海產(chǎn)品會(huì)引起甲狀腺癌。其實(shí)，國(guó)內(nèi)外流行病學(xué)調(diào)查均表明，食用加碘鹽與甲狀腺癌發(fā)生沒(méi)有明確關(guān)系。相反，缺碘地區(qū)和井水中含大量碘地區(qū)，甲狀腺癌的發(fā)病率均明顯升高。

3.甲狀腺疾病 一些甲狀腺病變，如甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或其他毒性甲狀腺腫，患者合并甲狀腺癌的可能性增加。需要強(qiáng)調(diào)的是，這些甲狀腺病變并非癌前病變，只不過(guò)這些良性病變發(fā)生的因素與甲狀腺癌發(fā)生的因素有重疊現(xiàn)象，如低碘和女性激素等，導(dǎo)致甲狀腺良性疾病與甲狀腺癌“相伴”發(fā)生。

4.女性激素 甲狀腺癌“偏愛(ài)”女性，特別是中青年女性，男女發(fā)病比例大約為1∶3.5，說(shuō)明女性激素與甲狀腺癌發(fā)生有關(guān)。

5.家族史 甲狀腺癌的發(fā)生與家族也有一定的關(guān)系，10%～15%的患者的直系親屬可能患甲狀腺癌，有甲狀腺癌家族史人群患甲狀腺癌危險(xiǎn)度較一般人高5～6倍。

6．肥胖 流行病學(xué)證實(shí)，超重和肥胖會(huì)增加患癌風(fēng)險(xiǎn)，體質(zhì)指數(shù)（BMI）高是甲狀腺癌發(fā)生的相關(guān)因素，肥胖可能僅僅是外在現(xiàn)象，內(nèi)在原因可能與激素和內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。

癥狀 主要癥狀如下：

1.初期患者有頸部腫大、局部腫瘤的癥狀，且腫瘤表面凹凸不平，固定且質(zhì)硬。隨著病情發(fā)展，腫瘤會(huì)變大，并壓迫氣管，致使呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽時(shí)有阻塞感，或附近淋巴或腺體出現(xiàn)腫大。

2.乳頭狀癌生長(zhǎng)最慢，臨床除觸及甲狀腺結(jié)節(jié)及局部淋巴結(jié)腫大外，其他癥狀極少，當(dāng)腫瘤較小且位于甲狀腺深部時(shí)，一般較難發(fā)現(xiàn)。濾泡細(xì)胞癌表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫大，以單結(jié)節(jié)多見(jiàn)，質(zhì)硬如石，可累及整葉甲狀腺，后期出現(xiàn)鄰近組織的侵蝕、疼痛以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。濾泡細(xì)胞癌及其轉(zhuǎn)移灶具有攝碘功能，偶爾可引起甲亢。

3.未分化癌表現(xiàn)為甲狀腺腫塊增大、疼痛。侵蝕鄰近組織，可引起聲音嘶啞，呼吸窘迫和吞咽困難。腫塊多有壓痛，質(zhì)硬如石，與周?chē)M織粘連固定，局部淋巴結(jié)腫大，也可遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

診斷 對(duì)所有甲狀腺的腫塊，無(wú)論年齡大小、單發(fā)還是多發(fā)，包括質(zhì)地如何，均應(yīng)提高警惕。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸部淋巴結(jié)腫大或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。

具體檢查方法如下：

1.甲狀腺超聲檢查 超聲檢查是目前評(píng)價(jià)甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感、性價(jià)比最高的方法。它在判別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)和頸部淋巴結(jié)情況方面的敏感度和特異度都達(dá)到90%。對(duì)于有疑問(wèn)者，還可以在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。

2.血清促甲狀腺激素和甲狀腺激素水平測(cè)定 所有甲狀腺癌患者均應(yīng)進(jìn)行血清促甲狀腺激素和甲狀腺激素水平測(cè)定，用于了解治療前患者的血清甲狀腺激素水平狀況，甲狀腺惡性腫瘤患者甲狀腺功能絕大多數(shù)正常。

3.血清降鈣素水平的測(cè)定 有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測(cè)基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。如血清降鈣素水平明顯升高，提示結(jié)節(jié)為甲狀腺髓樣癌。

4.甲狀腺薄層CT掃描 薄層CT掃描可以發(fā)現(xiàn)直徑3～5毫米的結(jié)節(jié)，結(jié)合彩超診斷甲狀腺癌的敏感度和特異度都有明顯提升，也有利于術(shù)前解剖定位。

5.甲狀腺核素顯像 其對(duì)甲狀腺癌的診斷敏感性并不強(qiáng)，目前已經(jīng)不作為甲狀腺癌診斷的推薦項(xiàng)目，但此檢查方法的特點(diǎn)是能夠評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)的功能狀況。

6.甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價(jià)值的術(shù)前診斷方法。術(shù)前FNAC有助于手術(shù)前明確癌癥的細(xì)胞學(xué)類(lèi)型，確定正確的手術(shù)方案。

預(yù)后 甲狀腺癌的預(yù)后主要與病理類(lèi)型、年齡、腫瘤大小等有關(guān)。乳頭狀癌和濾泡狀癌預(yù)后較好，未分化癌預(yù)后較差。年齡是影響乳頭狀癌和濾泡狀癌預(yù)后的關(guān)鍵因素，復(fù)發(fā)率和病死率隨年齡的增大而增高。

需要強(qiáng)調(diào)的是，雖然甲狀腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)很快，但是治療效果很好，其中小于1厘米的“微小癌”大多數(shù)呈惰性狀態(tài)，有可能伴隨終身。因此，患者不必過(guò)分擔(dān)心，只要到正規(guī)醫(yī)院診治，大多數(shù)患者的生存時(shí)間及生活質(zhì)量不會(huì)受到較大影響。

預(yù)防篇 從病因入手 預(yù)防甲狀腺癌

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 王任飛

如何有效地預(yù)防甲狀腺癌的發(fā)生呢？這當(dāng)然要從甲狀腺癌的病因入手。

1.碘與甲狀腺癌 碘是人體必需的微量元素，碘缺乏可導(dǎo)致甲狀腺激素合成和分泌減少，促甲狀腺激素（TSH）水平增高。TSH的長(zhǎng)期慢性刺激可導(dǎo)致甲狀腺濾泡增生肥大，甚至形成結(jié)節(jié)或癌變。而高碘飲食同樣會(huì)使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。正確的做法是通過(guò)食用加碘鹽或適量攝入海帶、紫菜等富含碘的食物以保證生理需要量，過(guò)與不及均不可取。

2.輻射與甲狀腺癌 童年時(shí)期頭頸部射線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史已被明確為甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。過(guò)去認(rèn)為因患頭頸部惡性腫瘤如淋巴瘤等接受照射治療使甲狀腺癌的發(fā)病率升高。值得一提的是，近年來(lái)的一些研究證實(shí)，兒童因各種牙科疾患接受牙齒曲面斷層檢查將甲狀腺癌的發(fā)病率提高了近2倍。此外，兒童接受可使甲狀腺受到輻射的CT檢查，如胸部、頭部或鼻竇部CT檢查，均會(huì)使患甲狀腺癌的危險(xiǎn)度增加?；颊吣挲g越小，接受頭頸部照射后發(fā)生甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此我們推薦對(duì)有頭頸部照射史的患兒進(jìn)行甲狀腺超聲的長(zhǎng)期隨訪；另一方面，醫(yī)師也要準(zhǔn)確評(píng)估放射檢查或治療的必要性，以盡量減少不必要的照射。

3.家族遺傳因素與甲狀腺癌 少數(shù)甲狀腺癌有一定的家族遺傳傾向。甲狀腺癌家族史與甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病等病史或家族史也是甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素。此外，一些家族性綜合征或遺傳性疾病如Cowden綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等，也有合并甲狀腺癌的傾向。

4.甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀，如果突然出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽或呼吸困難，應(yīng)高度警惕甲狀腺癌侵犯神經(jīng)或腫瘤迅速生長(zhǎng)壓迫周?chē)M織的可能。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)變硬，固定不活動(dòng)，或者頸部其余部位觸摸到包塊（可能為腫大淋巴結(jié)），應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，必須盡早診治。甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)定期監(jiān)測(cè)TSH水平，如發(fā)現(xiàn)TSH升高，則應(yīng)給予適當(dāng)劑量的甲狀腺素抑制治療，以降低其誘發(fā)癌變的風(fēng)險(xiǎn)。頸部超聲檢查是所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者必需的檢查。甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)TI-RADS分級(jí)可用于指導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)的處理。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞病理學(xué)檢查有助于良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。值得注意的是，近年來(lái)的一些研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者中甲狀腺癌的發(fā)病率要高于普通人群，因此對(duì)于甲亢合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)密切注意超聲隨診，必要時(shí)盡快控制甲亢病情后及時(shí)手術(shù)治療。

5.飲食習(xí)慣與生活方式 目前已有研究證實(shí)肥胖引起的代謝紊亂會(huì)增加甲狀腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。所以改善飲食結(jié)構(gòu)，增加新鮮蔬菜、水果等的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，減少肥胖，對(duì)甲狀腺癌的預(yù)防也有一定的積極作用。

此外，保持心情愉悅，自我調(diào)節(jié)緊張情緒，釋放精神壓力，加強(qiáng)體育鍛煉，等等，對(duì)預(yù)防甲狀腺癌也有一定的積極作用。

最后，對(duì)任何部位的腫瘤都提倡以預(yù)防為主。以上主要談到的是一級(jí)預(yù)防，也就是針對(duì)病因進(jìn)行預(yù)防。而二級(jí)預(yù)防指的是早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。定期的健康體檢對(duì)疾病的早期發(fā)現(xiàn)意義重大?？傊?，甲狀腺癌可防、可治，既要重視它，又不要過(guò)分緊張。甲狀腺癌患者只要積極面對(duì)，認(rèn)真配合醫(yī)生進(jìn)行治療，絕大多數(shù)可獲得長(zhǎng)期生存。

治療篇 治療方法 因病而異

福建省立醫(yī)院外科主任醫(yī)師 黃東航

甲狀腺癌主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類(lèi)型。各病理類(lèi)型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。臨床上主要采取以下幾種治療手段：

1.手術(shù)治療

乳頭狀癌確診時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%～90%，首次手術(shù)過(guò)程中行雙側(cè)中央（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃術(shù)可顯著提高存活率，減少?gòu)?fù)發(fā)危險(xiǎn)。如無(wú)明顯的淋巴結(jié)腫大，乳頭狀癌甲狀腺全切除或近全切除后接下來(lái)準(zhǔn)備進(jìn)行放射碘去除殘余甲狀腺者，以及濾泡狀癌甲狀腺全切除后，可不進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。如術(shù)前超聲或術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸外側(cè)淋巴結(jié)（Ⅱ—Ⅳ區(qū)）和后三角區(qū)淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)）被累及，應(yīng)行該區(qū)淋巴結(jié)清掃。

髓樣癌患者應(yīng)做甲狀腺全切術(shù)，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)實(shí)行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。

未分化癌是高度惡性腫瘤，大多數(shù)首次就診時(shí)病灶已廣泛浸潤(rùn)或已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不宜手術(shù)治療，或僅能做活檢以明確診斷，或者為了解除呼吸道壓迫而做氣管切開(kāi)術(shù)。偶爾有病灶較小適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭(zhēng)取做根治性手術(shù)。術(shù)后再補(bǔ)充放射治療。也有少數(shù)用化療加放療，可取得一定效果。

鱗狀細(xì)胞癌同樣屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官的腫瘤。目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給予根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行根治性放療，再行手術(shù)治療。

2.內(nèi)分泌治療

未分化型甲狀腺癌細(xì)胞表面表達(dá)促甲狀腺激素（TSH）受體，對(duì)TSH刺激起反應(yīng)，使甲狀腺特異蛋白表達(dá)增加，細(xì)胞成長(zhǎng)率增加。給予甲狀腺癌患者高于生理劑量的甲狀腺素，可抑制垂體TSH分泌，減少甲狀腺癌復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。由于抑制TSH療法存在引起亞臨床甲亢、加重心絞痛、發(fā)生心房纖顫和絕經(jīng)女性發(fā)生骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)性增加等副作用，推薦對(duì)甲狀腺癌高?；颊邞?yīng)將TSH抑制在0.1mU/L以下，低危患者應(yīng)將TSH抑制到0.1～0.5mU/L。

3.放射治療

未分化癌以外放射治療為主，放射治療通常宜早進(jìn)行。分化好的乳頭狀及濾泡狀癌對(duì)放射治療不敏感，僅對(duì)術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。

手術(shù)后進(jìn)行放射碘去除殘余甲狀腺的目的是減少腫瘤局部復(fù)發(fā)，以利于進(jìn)行全身碘掃描及通過(guò)血清Tg測(cè)定監(jiān)測(cè)甲狀腺癌是否復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。推薦對(duì)Ⅲ和Ⅳ期分化甲狀腺癌患者，年齡小于45歲的Ⅱ期患者，大多數(shù)年齡大于45歲的Ⅱ期患者，選擇性Ⅰ期患者特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤(rùn)和病理類(lèi)型屬于激進(jìn)型患者，采用放射碘療法去除殘余甲狀腺。

4.其他治療

一般用于未分化癌術(shù)后的輔助治療或晚期姑息性治療。對(duì)于不可手術(shù)的晚期患者或腫瘤累及重要血管、器官時(shí)，為延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，可試用介入治療。對(duì)不能耐受手術(shù)治療的患者，還可考慮微波、激光、射頻等物理消融方法。