認識篇 揭開甲狀腺癌的神秘面紗

北京大學腫瘤醫(yī)院頭頸外科教授 張 彬

小李在體檢時發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，第二天，她去了腫瘤醫(yī)院甲狀腺外科做進一步檢查，被確診為甲狀腺乳頭狀癌。小李非常驚訝，并難以接受：她認為自己性格開朗，平時飲食健康、生活規(guī)律，并經(jīng)常鍛煉身體，而且身體也沒有任何不舒服，為什么突然得了甲狀腺癌呢？

定義 甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，位于頸部正中，呈蝴蝶形趴在氣管前方，它分泌的甲狀腺素是維持人體正常運轉(zhuǎn)的重要物質(zhì)。甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，包括乳頭狀癌、濾泡狀癌、未分化癌和髓樣癌四種病理類型。絕大多數(shù)甲狀腺癌發(fā)生于一側(cè)甲狀腺腺葉，常為單個腫瘤。其發(fā)病率與地區(qū)、種族、性別有一定關(guān)系，女性發(fā)病較多，任何年齡均可發(fā)病，但以青壯年多見。

病因 甲狀腺癌的發(fā)病率不斷增加與多種因素有關(guān)，如電磁輻射、飲食中碘過量或缺碘、甲狀腺良性病變、女性雌激素水平過高、肥胖以及家族遺傳等有關(guān)。

1.電磁輻射 甲狀腺癌的發(fā)生與甲狀腺受電磁輻射，如高能γ射線、X線等所致的放射性損傷有關(guān)。最典型的案例是1986年蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站發(fā)生核泄漏事件后，當?shù)貎和谞钕侔┌l(fā)生率明顯攀升。臨床調(diào)查也顯示，一些患者有在兒童時期做過頸部X線治療或多次X線檢查的病史。而普通的電磁輻射，如手機信號、無線Wi-Fi、微波爐等，到目前為止，并沒有證據(jù)證明與甲狀腺癌有關(guān)。

2.碘過量或缺乏 不少人認為，食用加碘鹽或含碘海產(chǎn)品會引起甲狀腺癌。其實，國內(nèi)外流行病學調(diào)查均表明，食用加碘鹽與甲狀腺癌發(fā)生沒有明確關(guān)系。相反，缺碘地區(qū)和井水中含大量碘地區(qū)，甲狀腺癌的發(fā)病率均明顯升高。

3.甲狀腺疾病 一些甲狀腺病變，如甲狀腺腺瘤、慢性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或其他毒性甲狀腺腫，患者合并甲狀腺癌的可能性增加。需要強調(diào)的是，這些甲狀腺病變并非癌前病變，只不過這些良性病變發(fā)生的因素與甲狀腺癌發(fā)生的因素有重疊現(xiàn)象，如低碘和女性激素等，導致甲狀腺良性疾病與甲狀腺癌“相伴”發(fā)生。

4.女性激素 甲狀腺癌“偏愛”女性，特別是中青年女性，男女發(fā)病比例大約為1∶3.5，說明女性激素與甲狀腺癌發(fā)生有關(guān)。

5.家族史 甲狀腺癌的發(fā)生與家族也有一定的關(guān)系，10%～15%的患者的直系親屬可能患甲狀腺癌，有甲狀腺癌家族史人群患甲狀腺癌危險度較一般人高5～6倍。

6．肥胖 流行病學證實，超重和肥胖會增加患癌風險，體質(zhì)指數(shù)（BMI）高是甲狀腺癌發(fā)生的相關(guān)因素，肥胖可能僅僅是外在現(xiàn)象，內(nèi)在原因可能與激素和內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。

癥狀 主要癥狀如下：

1.初期患者有頸部腫大、局部腫瘤的癥狀，且腫瘤表面凹凸不平，固定且質(zhì)硬。隨著病情發(fā)展，腫瘤會變大，并壓迫氣管，致使呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽時有阻塞感，或附近淋巴或腺體出現(xiàn)腫大。

2.乳頭狀癌生長最慢，臨床除觸及甲狀腺結(jié)節(jié)及局部淋巴結(jié)腫大外，其他癥狀極少，當腫瘤較小且位于甲狀腺深部時，一般較難發(fā)現(xiàn)。濾泡細胞癌表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性的甲狀腺腫大，以單結(jié)節(jié)多見，質(zhì)硬如石，可累及整葉甲狀腺，后期出現(xiàn)鄰近組織的侵蝕、疼痛以及遠處轉(zhuǎn)移。濾泡細胞癌及其轉(zhuǎn)移灶具有攝碘功能，偶爾可引起甲亢。

3.未分化癌表現(xiàn)為甲狀腺腫塊增大、疼痛。侵蝕鄰近組織，可引起聲音嘶啞，呼吸窘迫和吞咽困難。腫塊多有壓痛，質(zhì)硬如石，與周圍組織粘連固定，局部淋巴結(jié)腫大，也可遠處轉(zhuǎn)移。

診斷 對所有甲狀腺的腫塊，無論年齡大小、單發(fā)還是多發(fā)，包括質(zhì)地如何，均應(yīng)提高警惕。主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，若甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸部淋巴結(jié)腫大或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，均應(yīng)懷疑為甲狀腺癌。

具體檢查方法如下：

1.甲狀腺超聲檢查 超聲檢查是目前評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感、性價比最高的方法。它在判別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)和頸部淋巴結(jié)情況方面的敏感度和特異度都達到90%。對于有疑問者，還可以在超聲引導下進行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查。

2.血清促甲狀腺激素和甲狀腺激素水平測定 所有甲狀腺癌患者均應(yīng)進行血清促甲狀腺激素和甲狀腺激素水平測定，用于了解治療前患者的血清甲狀腺激素水平狀況，甲狀腺惡性腫瘤患者甲狀腺功能絕大多數(shù)正常。

3.血清降鈣素水平的測定 有甲狀腺髓樣癌家族史或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平。如血清降鈣素水平明顯升高，提示結(jié)節(jié)為甲狀腺髓樣癌。

4.甲狀腺薄層CT掃描 薄層CT掃描可以發(fā)現(xiàn)直徑3～5毫米的結(jié)節(jié)，結(jié)合彩超診斷甲狀腺癌的敏感度和特異度都有明顯提升，也有利于術(shù)前解剖定位。

5.甲狀腺核素顯像 其對甲狀腺癌的診斷敏感性并不強，目前已經(jīng)不作為甲狀腺癌診斷的推薦項目，但此檢查方法的特點是能夠評價結(jié)節(jié)的功能狀況。

6.甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAC）甲狀腺細針穿刺細胞學檢查是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的術(shù)前診斷方法。術(shù)前FNAC有助于手術(shù)前明確癌癥的細胞學類型，確定正確的手術(shù)方案。

預(yù)后 甲狀腺癌的預(yù)后主要與病理類型、年齡、腫瘤大小等有關(guān)。乳頭狀癌和濾泡狀癌預(yù)后較好，未分化癌預(yù)后較差。年齡是影響乳頭狀癌和濾泡狀癌預(yù)后的關(guān)鍵因素，復發(fā)率和病死率隨年齡的增大而增高。

需要強調(diào)的是，雖然甲狀腺癌發(fā)病率增長很快，但是治療效果很好，其中小于1厘米的“微小癌”大多數(shù)呈惰性狀態(tài)，有可能伴隨終身。因此，患者不必過分擔心，只要到正規(guī)醫(yī)院診治，大多數(shù)患者的生存時間及生活質(zhì)量不會受到較大影響。

預(yù)防篇 從病因入手 預(yù)防甲狀腺癌

天津醫(yī)科大學總醫(yī)院核醫(yī)學科 王任飛

如何有效地預(yù)防甲狀腺癌的發(fā)生呢？這當然要從甲狀腺癌的病因入手。

1.碘與甲狀腺癌 碘是人體必需的微量元素，碘缺乏可導致甲狀腺激素合成和分泌減少，促甲狀腺激素（TSH）水平增高。TSH的長期慢性刺激可導致甲狀腺濾泡增生肥大，甚至形成結(jié)節(jié)或癌變。而高碘飲食同樣會使甲狀腺的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，可能增加甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率。正確的做法是通過食用加碘鹽或適量攝入海帶、紫菜等富含碘的食物以保證生理需要量，過與不及均不可取。

2.輻射與甲狀腺癌 童年時期頭頸部射線照射史或放射性塵埃接觸史、全身放射治療史已被明確為甲狀腺癌的危險因素。過去認為因患頭頸部惡性腫瘤如淋巴瘤等接受照射治療使甲狀腺癌的發(fā)病率升高。值得一提的是，近年來的一些研究證實，兒童因各種牙科疾患接受牙齒曲面斷層檢查將甲狀腺癌的發(fā)病率提高了近2倍。此外，兒童接受可使甲狀腺受到輻射的CT檢查，如胸部、頭部或鼻竇部CT檢查，均會使患甲狀腺癌的危險度增加?；颊吣挲g越小，接受頭頸部照射后發(fā)生甲狀腺癌的風險越高。因此我們推薦對有頭頸部照射史的患兒進行甲狀腺超聲的長期隨訪；另一方面，醫(yī)師也要準確評估放射檢查或治療的必要性，以盡量減少不必要的照射。

3.家族遺傳因素與甲狀腺癌 少數(shù)甲狀腺癌有一定的家族遺傳傾向。甲狀腺癌家族史與甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病等病史或家族史也是甲狀腺癌的危險因素。此外，一些家族性綜合征或遺傳性疾病如Cowden綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等，也有合并甲狀腺癌的傾向。

4.甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒有臨床癥狀，如果突然出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽或呼吸困難，應(yīng)高度警惕甲狀腺癌侵犯神經(jīng)或腫瘤迅速生長壓迫周圍組織的可能。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)變硬，固定不活動，或者頸部其余部位觸摸到包塊（可能為腫大淋巴結(jié)），應(yīng)考慮甲狀腺癌的可能，必須盡早診治。甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)定期監(jiān)測TSH水平，如發(fā)現(xiàn)TSH升高，則應(yīng)給予適當劑量的甲狀腺素抑制治療，以降低其誘發(fā)癌變的風險。頸部超聲檢查是所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者必需的檢查。甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)TI-RADS分級可用于指導甲狀腺結(jié)節(jié)的處理。超聲引導下細針穿刺抽吸細胞病理學檢查有助于良、惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷。值得注意的是，近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者中甲狀腺癌的發(fā)病率要高于普通人群，因此對于甲亢合并甲狀腺結(jié)節(jié)的患者，應(yīng)密切注意超聲隨診，必要時盡快控制甲亢病情后及時手術(shù)治療。

5.飲食習慣與生活方式 目前已有研究證實肥胖引起的代謝紊亂會增加甲狀腺癌發(fā)生的風險。所以改善飲食結(jié)構(gòu)，增加新鮮蔬菜、水果等的攝入，適當運動，控制體重，減少肥胖，對甲狀腺癌的預(yù)防也有一定的積極作用。

此外，保持心情愉悅，自我調(diào)節(jié)緊張情緒，釋放精神壓力，加強體育鍛煉，等等，對預(yù)防甲狀腺癌也有一定的積極作用。

最后，對任何部位的腫瘤都提倡以預(yù)防為主。以上主要談到的是一級預(yù)防，也就是針對病因進行預(yù)防。而二級預(yù)防指的是早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷。定期的健康體檢對疾病的早期發(fā)現(xiàn)意義重大?？傊谞钕侔┛煞?、可治，既要重視它，又不要過分緊張。甲狀腺癌患者只要積極面對，認真配合醫(yī)生進行治療，絕大多數(shù)可獲得長期生存。

治療篇 治療方法 因病而異

福建省立醫(yī)院外科主任醫(yī)師 黃東航

甲狀腺癌主要包括乳頭狀腺癌、濾泡狀癌、未分化癌、髓樣癌四種類型。各病理類型的甲狀腺癌的惡性程度與轉(zhuǎn)移途徑不同，故治療原則也各不相同。臨床上主要采取以下幾種治療手段：

1.手術(shù)治療

乳頭狀癌確診時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為20%～90%，首次手術(shù)過程中行雙側(cè)中央（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清掃術(shù)可顯著提高存活率，減少復發(fā)危險。如無明顯的淋巴結(jié)腫大，乳頭狀癌甲狀腺全切除或近全切除后接下來準備進行放射碘去除殘余甲狀腺者，以及濾泡狀癌甲狀腺全切除后，可不進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。如術(shù)前超聲或術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸外側(cè)淋巴結(jié)（Ⅱ—Ⅳ區(qū)）和后三角區(qū)淋巴結(jié)（Ⅴ區(qū)）被累及，應(yīng)行該區(qū)淋巴結(jié)清掃。

髓樣癌患者應(yīng)做甲狀腺全切術(shù)，由于髓樣癌早期出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，應(yīng)實行患側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)清除。

未分化癌是高度惡性腫瘤，大多數(shù)首次就診時病灶已廣泛浸潤或已有遠處轉(zhuǎn)移，不宜手術(shù)治療，或僅能做活檢以明確診斷，或者為了解除呼吸道壓迫而做氣管切開術(shù)。偶爾有病灶較小適宜手術(shù)的還應(yīng)積極爭取做根治性手術(shù)。術(shù)后再補充放射治療。也有少數(shù)用化療加放療，可取得一定效果。

鱗狀細胞癌同樣屬發(fā)展快、惡性程度高、較早侵犯其他重要器官的腫瘤。目前的治療方法是盡可能行瘤體切除，而后給予根治性放療，亦可在明確診斷的情況下先行根治性放療，再行手術(shù)治療。

2.內(nèi)分泌治療

未分化型甲狀腺癌細胞表面表達促甲狀腺激素（TSH）受體，對TSH刺激起反應(yīng)，使甲狀腺特異蛋白表達增加，細胞成長率增加。給予甲狀腺癌患者高于生理劑量的甲狀腺素，可抑制垂體TSH分泌，減少甲狀腺癌復發(fā)的危險。由于抑制TSH療法存在引起亞臨床甲亢、加重心絞痛、發(fā)生心房纖顫和絕經(jīng)女性發(fā)生骨質(zhì)疏松危險性增加等副作用，推薦對甲狀腺癌高?；颊邞?yīng)將TSH抑制在0.1mU/L以下，低?；颊邞?yīng)將TSH抑制到0.1～0.5mU/L。

3.放射治療

未分化癌以外放射治療為主，放射治療通常宜早進行。分化好的乳頭狀及濾泡狀癌對放射治療不敏感，僅對術(shù)后少量殘留病灶或手術(shù)不好切除以及孤立遠處轉(zhuǎn)移灶才選用放射治療。

手術(shù)后進行放射碘去除殘余甲狀腺的目的是減少腫瘤局部復發(fā)，以利于進行全身碘掃描及通過血清Tg測定監(jiān)測甲狀腺癌是否復發(fā)和轉(zhuǎn)移。推薦對Ⅲ和Ⅳ期分化甲狀腺癌患者，年齡小于45歲的Ⅱ期患者，大多數(shù)年齡大于45歲的Ⅱ期患者，選擇性Ⅰ期患者特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤和病理類型屬于激進型患者，采用放射碘療法去除殘余甲狀腺。

4.其他治療

一般用于未分化癌術(shù)后的輔助治療或晚期姑息性治療。對于不可手術(shù)的晚期患者或腫瘤累及重要血管、器官時，為延長患者生存時間，可試用介入治療。對不能耐受手術(shù)治療的患者，還可考慮微波、激光、射頻等物理消融方法。