李延超，張成貴

牙根面低于齦緣或者低于牙槽嵴的稱(chēng)作齦下牙根，是由于長(zhǎng)期齲齒導(dǎo)致牙根折斷或者是外傷導(dǎo)致牙頸部斷裂[1]。前牙因?yàn)樘幱谌搜例X的正前面，從而極易受到外部損傷，造成牙頸部橫折或者冠根部斜折[2]。過(guò)去一般將齦下牙根拔除，隨后進(jìn)行義齒修復(fù)，但是這將會(huì)引起義齒周邊鄰牙的磨損，并且難以解決全口義齒時(shí)，義齒松動(dòng)的問(wèn)題?？紤]到殘留的牙根仍然有良好的狀態(tài)，近年來(lái)對(duì)齦下牙根都盡可能的保留[3]。由于牙根大部分處于牙齦下部，過(guò)去使用的鑄造樁或者纖維柱會(huì)造成修復(fù)體固定困難，修復(fù)效果不佳[4]?，F(xiàn)在采用系統(tǒng)的樁—核—冠步驟進(jìn)行修復(fù)，此種方法可以為其他義齒的放置提供條件，有較大的使用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年～2015年來(lái)本院口腔門(mén)診科室治療的單個(gè)前牙牙冠折斷的患者185例，包括外傷所致的牙頸部斷裂和齲齒所致的牙根折斷。其中，男103例，女82例。年齡21～45歲。

1.2 修復(fù)方法

1.2.1 修復(fù)體設(shè)計(jì) 外傷導(dǎo)致的牙頸部斷裂設(shè)計(jì)樁冠，齲齒所致的牙根斷裂設(shè)計(jì)連冠。采用樁—核—冠系統(tǒng)，通過(guò)樁核制作和印模樁，最后再制作金屬烤瓷（PFM）全冠。

1.2.2 修復(fù)體制作 術(shù)前對(duì)所有患者進(jìn)行X線(xiàn)片，確定牙折碎片清楚干凈，對(duì)沒(méi)有炎癥的牙齦進(jìn)行切齦術(shù)使牙根面充分暴露到牙齦上。首先使用粗縮齦線(xiàn)排齦，再修復(fù)樁核。高熔合金樁核適用于牙根粗壯的患者；成品的螺紋樁與醋和樹(shù)脂核適用于牙根短小的患者。采用直接或者間接的方法制作樁核，在口腔內(nèi)直接取樁核蠟?zāi)Ｐ?。使用聚羥酸鋅粘固劑對(duì)齦下邊緣，齦緣肩臺(tái)清楚，排齲后取出印模。最后制作烤瓷全冠，縮齦后玻璃離子粘固，將多余的粘著劑清除。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：牙樁沒(méi)有出現(xiàn)松動(dòng)跡象，修復(fù)體能夠行使正常的功能，沒(méi)有出現(xiàn)不可逆性牙周炎，X片結(jié)果表明無(wú)骨質(zhì)吸收；良：牙樁沒(méi)有出現(xiàn)松動(dòng)跡象，修復(fù)體能夠行使正常的功能，沒(méi)有出現(xiàn)不可逆性牙周炎，X片結(jié)果表明出現(xiàn)輕微骨質(zhì)吸收；中：牙樁松動(dòng)，修復(fù)體松動(dòng)，不能行使正常功能，并出現(xiàn)牙周炎，X片結(jié)果表明出現(xiàn)骨質(zhì)吸收；差：牙樁松動(dòng)，牙根斷裂，修復(fù)體松動(dòng)，不能行使正常功能，出現(xiàn)牙周袋增深，并出現(xiàn)牙周炎，X片結(jié)果表明大量骨質(zhì)吸收。

優(yōu)、良可作為修復(fù)手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)；中、差可作為修復(fù)手術(shù)失敗標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)1～5年的隨訪(fǎng)，對(duì)185例患者進(jìn)行樁—核—冠系統(tǒng)進(jìn)行治療，隨訪(fǎng)成功的患者169例，有效回訪(fǎng)率91.4%?；卦L(fǎng)成功的患者中治療成功的患者161例，占隨訪(fǎng)成功人數(shù)的95.26%，患者的牙樁均沒(méi)有出現(xiàn)松動(dòng)等跡象，沒(méi)有出現(xiàn)不可逆性牙周炎，患者評(píng)價(jià)良好。其中患者評(píng)價(jià)為優(yōu)的人數(shù)為135例，占治療成功患者的83.85%，占回訪(fǎng)成功患者的79.88%?；颊咴u(píng)價(jià)為良的人數(shù)為26例，占治療成功患者的16.15%，占回訪(fǎng)成功患者的15.38%。治療失敗的患者8例，占有效回訪(fǎng)人數(shù)的4.73%，其中出現(xiàn)牙樁松動(dòng)的患者2例，占隨訪(fǎng)成功患者的1.2%，占治療失敗患者的25.0%；牙周袋增深患者1例，占隨訪(fǎng)成功患者的0.6%，占治療失敗患者的12.5%；出現(xiàn)牙周炎患者5例，占隨訪(fǎng)成功患者的3.0%，占治療失敗患者的62.5%。隨訪(fǎng)結(jié)果見(jiàn)表1。兩例保留前牙齦下牙根修復(fù)患者，修復(fù)前后的圖片資料見(jiàn)圖1、圖2。

表1 樁—核—冠系統(tǒng)修復(fù)隨訪(fǎng)結(jié)果

圖1 患者1修復(fù)前后效果圖

圖2 患者2修復(fù)前后效果圖

3 討論

前牙由于其位置的特殊性，極易發(fā)生損傷，使牙齒發(fā)生折斷。比較容易修復(fù)的類(lèi)型是冠折面處于牙齦以上，還有一部分類(lèi)型是牙齒斜向折斷，并且折斷面處于牙齦以下，這部分患者治療困難[5]。將齦下牙根拔除，隨后進(jìn)行義齒修復(fù)，但是這將會(huì)引起義齒周邊鄰牙的磨損，并且難以解決全口義齒時(shí)，義齒松動(dòng)的問(wèn)題。進(jìn)行植牙手術(shù)固然是一種較好的治療方式，但是花費(fèi)高昂，一般患者難以承受。有學(xué)者認(rèn)為采用骨質(zhì)修整術(shù)和切齦術(shù)對(duì)斷折面處于牙齦以下牙根修復(fù)方式應(yīng)該保持謹(jǐn)慎的態(tài)度，因?yàn)樵摲N方法會(huì)導(dǎo)致牙周組織損失較多，會(huì)對(duì)患者的美觀造成一定程度的影響[6]。但是不少學(xué)者則認(rèn)為，這種方法是可行的修復(fù)方式[7]。本文的研究表明，采用前牙齦下牙根修復(fù)可以達(dá)到95.3%的成功率，患者的牙樁均沒(méi)有出現(xiàn)松動(dòng)等跡象，沒(méi)有出現(xiàn)不可逆性牙周炎，患者評(píng)價(jià)良好。本文認(rèn)為，只要對(duì)修復(fù)體設(shè)計(jì)合理，醫(yī)師操作水平穩(wěn)定，術(shù)后修復(fù)規(guī)范，患者能夠保持口腔衛(wèi)生，齦下牙根具有很大的保留價(jià)值，實(shí)用意義巨大。但是，由于齦下牙根處于牙齦較下位置，實(shí)際手術(shù)中牙槽骨需要被剔除量較大，才能保證牙根面暴露出來(lái)，這不僅會(huì)影響患者的美觀，也會(huì)使牙根的支持受損。針對(duì)一些對(duì)審美要求比較高的患者，可以采用正畸的方法，首先將牙根牽引至合適的地方，在進(jìn)行義齒修復(fù)，這樣就可以將牙周手術(shù)導(dǎo)致的牙齦位置降低這一缺點(diǎn)克服[8]。

增強(qiáng)牙根的抗折斷力和樁核固位力是齦下牙齦修復(fù)手術(shù)的重要因素。齲齒和老化會(huì)導(dǎo)致牙槽骨疏松，牙周手術(shù)后牙槽骨固定的牙根縮短等都會(huì)使牙根的支持力降低。

為了使齦緣邊緣健康的肉粉色連續(xù)波紋不被損壞，也便于齦緣附著于正常位置，需要設(shè)計(jì)牙體頸部邊緣的制備肩臺(tái)。同時(shí)，將修復(fù)體延伸到牙齦下可以保護(hù)牙齦邊緣的健康。最后，植入的金屬烤瓷牙邊緣需要完全符合基牙邊緣，患者需要注意保持口腔衛(wèi)生。

牙周炎是齦下牙根修復(fù)方案的重要影響因素。本研究中，62.5%的患者采用齦下牙根治療方案失敗都是因?yàn)檠乐苎?。牙周炎不僅是本實(shí)驗(yàn)失敗患者的主要原因，也是此類(lèi)修復(fù)手術(shù)失敗的主要原因。本研究中，將因牙周炎反復(fù)發(fā)作的治療失敗患者，探究其原因是修復(fù)體邊緣與基牙邊緣存在間隙，密合不緊密導(dǎo)致。因此，可以得出，在進(jìn)行前牙齦下牙根修復(fù)手術(shù)時(shí)需要充分暴露牙根面，并且牙齦消腫后才可以進(jìn)行制模等，印模需要準(zhǔn)確，痕跡清晰。修復(fù)體邊緣需要清楚其他粘著劑?；颊咝枰B(yǎng)成保持口腔衛(wèi)生的好習(xí)慣。

綜上所述，抗折斷力和固位力是齦下牙根修復(fù)成功的關(guān)鍵，手術(shù)過(guò)程中需要充分暴露牙齦根面，保證修復(fù)體和齦體邊緣結(jié)合緊密。采用前牙齦下牙根修復(fù)方法可以同時(shí)保持自然牙根，并保持牙齒美觀?；颊叩木捉滥芰Σ皇苡绊懀强梢詮V泛應(yīng)用到臨床實(shí)踐中修復(fù)方法。

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