蔡建云，顧新安，劉明利

摩洛哥是北非的一個(gè)國(guó)家，相對(duì)貧窮，本人有幸成為中國(guó)援助摩洛哥醫(yī)療隊(duì)的一員，并于2017年3月抵達(dá)摩洛哥舍夫沙萬(wàn)穆罕默德五世醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)2年的援外醫(yī)療生活。摩洛哥醫(yī)療物資貧乏，醫(yī)療條件非常艱苦，而摩洛哥人絕大多數(shù)信奉的是伊斯蘭教，沒有計(jì)劃生育，故生育非常多；且孕婦大多沒有產(chǎn)檢，高危孕產(chǎn)婦很多。隨著最近幾年的發(fā)展，剖宮產(chǎn)也已經(jīng)逐漸成為她們解決難產(chǎn)、高危妊娠的一種重要手段。摩洛哥醫(yī)生通常采取的是新式剖宮產(chǎn)，而我們中國(guó)醫(yī)生因?yàn)橐呀?jīng)認(rèn)識(shí)到新式剖宮產(chǎn)造成腹腔嚴(yán)重粘連，增加再次手術(shù)難度，所以一般采用的是改良新式剖宮產(chǎn)或者子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)[1]。本文選擇108例第三次剖宮產(chǎn)的孕婦為研究對(duì)象，探討改良新式剖宮產(chǎn)和新式剖宮產(chǎn)這兩種手術(shù)方式在第三次剖宮產(chǎn)手術(shù)中的情況，如：粘連程度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血進(jìn)行比較分析，我們應(yīng)該嚴(yán)格的掌握剖宮產(chǎn)指征，慎重選擇手術(shù)方式，以減少術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集摩洛哥舍夫沙萬(wàn)穆罕默德五世醫(yī)院在2017年3月～2017年10月收治的108例第三次剖宮產(chǎn)孕婦為觀察對(duì)象，將前兩次手術(shù)均為改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)病例（64例）作為觀察組，將新式剖宮產(chǎn)術(shù)病例（44例）作為對(duì)照組。觀察組孕婦年齡20～43歲，平均年齡（39.25±0.5）歲；三次剖宮產(chǎn)間隔（3.2±0.4）年；前兩次剖宮產(chǎn)有30例孕婦胎兒異常，10例胎兒窘迫，8例骨盆狹窄，7例產(chǎn)程停滯，6例妊娠期高血壓、3例前置胎盤。觀察組孕婦年齡21～45歲，平均年齡（40.25±0.4）歲；三次剖宮產(chǎn)間隔（3.5±0.3）年；前兩次剖宮產(chǎn)有20例孕婦胎兒異常，8例胎兒窘迫，9例骨盆狹窄，3例產(chǎn)程停滯，3例妊娠期高血壓、1例前置胎盤。兩組孕婦臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組均無(wú)其他開腹手術(shù)病史，能夠進(jìn)行對(duì)比。

1.2 麻醉方法 兩組產(chǎn)婦均采取腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3 手術(shù)方法 第三次剖宮產(chǎn)手術(shù)腹壁切口均沿原手術(shù)疤痕切開并切除原手術(shù)瘢痕，逐層進(jìn)腹[2-3]，均行改良新式剖宮產(chǎn)，觀察兩組產(chǎn)婦第三次手術(shù)中情況，記錄分析兩組產(chǎn)婦手術(shù)所需時(shí)間（包括開腹所需時(shí)間，手術(shù)持續(xù)時(shí)間），記錄分析兩組產(chǎn)婦術(shù)中出血量，記錄分析兩組產(chǎn)婦腹壁、腹腔之間組織的粘連情況[4-5]。

1.4 觀察指標(biāo) 腹壁粘連主要包括無(wú)粘連、輕度粘連和重度粘連。無(wú)粘連：即患者手術(shù)之后沒有發(fā)生腹腔粘連；輕度粘連：患者壁層腹膜與子宮下段切口有薄的粘連，容易分離且分離無(wú)溢血；重度粘連，患者盆腔部位的深筋膜與肌層和腹膜形成致密性的粘連，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腹直肌或者腹膜部分缺損，腹壁肌和子宮的界線由于粘連而分不清楚。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本文數(shù)據(jù)均使用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)情況比較 觀察組產(chǎn)婦開腹平均時(shí)間（4.9±0.5）min,對(duì)照組產(chǎn)婦開腹平均時(shí)間（8.9±1.2）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組與對(duì)照組手術(shù)持續(xù)時(shí)間分別（45.0±16.0）min和（46.5±15.6）min，兩組上述指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組術(shù)中平均出血量（169.9±60.4）ml，對(duì)照組術(shù)中平均出血量（318.8±69.5）ml,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦腹腔粘連情況對(duì)比 觀察組前兩次剖宮產(chǎn)均采用改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦64例中，重度粘連者20例，輕度粘連44例，膀胱損傷0例；對(duì)照組即前兩次剖宮產(chǎn)均采用新式剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦44例，重度粘連者40例，輕度粘連4例，膀胱損傷2例。觀察組的腹腔粘連發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的膀胱損傷機(jī)率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦的手術(shù)情況（x±s）Table 1 Operation conditions of two groups of mothers（x±s）

表2 兩組產(chǎn)婦腹腔粘連情況比較[n（%）]Table 2 Comparison of abdominaladhesionbetween the two groups[n(%)]

2.3 兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥和切口感染率比較 觀察組患者3例出現(xiàn)腹痛，2例出現(xiàn)傷口痛，1例出現(xiàn)發(fā)熱；對(duì)照組患者8例出現(xiàn)腹痛，7例出現(xiàn)傷口痛，5例出現(xiàn)發(fā)熱，明顯觀察組患者不良發(fā)生率比對(duì)照組低，數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者的切口感染5例（7.8%），對(duì)照組患者的切口感染4例（9.1%），觀察組患者的切口感染率與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥及切口感染率對(duì)比[n（%）]Table 3 Comparison of complications and incisionalinfection rate in the two groups[n(%)]

3 討論

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、高危妊娠的重要手段，但其往往伴隨著較大的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也容易引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，而子宮破裂及大出血是第三次剖宮產(chǎn)最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其直威脅母嬰生命。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外的一些研究表明，對(duì)于再次妊娠來(lái)說(shuō)，首次采用新式剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，在再次剖宮產(chǎn)時(shí)，會(huì)增加腹腔粘連、術(shù)中出血量多以及增加損傷膀胱的風(fēng)險(xiǎn)，而第三次手術(shù)時(shí)這些并發(fā)癥會(huì)更為嚴(yán)重[6-7]。究其原因，可能是術(shù)中暴露產(chǎn)婦更多的腹肌面積，當(dāng)子宮膀胱返折腹膜及前壁腹膜不縫合時(shí)，裸露的組織粗糙面就可能與腹壁、腹膜、子宮切口及大網(wǎng)膜形成粘連，從而大大增加了再次手術(shù)的難度。改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)進(jìn)行寬間距連續(xù)縫合子宮膀胱反折腹膜,固定了腹膜正常位置，直接阻斷子宮切口與腹直肌前鞘、腹膜及大網(wǎng)膜的粘連[8]。在本組產(chǎn)婦對(duì)象中，采取新式剖宮術(shù)產(chǎn)婦腹壁、腹腔粘連情況明顯比采取改良新式剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的腹壁、腹腔粘連情況嚴(yán)重，同時(shí)增加了膀胱損傷的機(jī)率，且對(duì)照組開腹時(shí)間也明顯長(zhǎng)于觀察組，出血量也明顯多于觀察組。

綜上所述,改良新式剖宮產(chǎn)術(shù)式能降低腹腔粘連程度,同時(shí)還能降低重復(fù)剖宮產(chǎn)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和損傷,值得推廣應(yīng)用。

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