林豪，潘敏

子宮瘢痕妊娠是一種特殊部位的異位妊娠。主要是指具有剖宮產(chǎn)史的患者再次妊娠時(shí)，其孕囊在子宮原疤痕位置進(jìn)行著床，極易使陰道大量出血，嚴(yán)重者甚至休克，直接威脅其身體健康[1]。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，由于部分妊娠婦女可能害怕自然分娩，因此剖宮產(chǎn)發(fā)生率日趨增長(zhǎng)，明顯增加子宮瘢痕發(fā)生率，嚴(yán)重影響患者正常生活以及工作?；颊咴缙诎Y狀無(wú)明顯特征性，隨著病情發(fā)展，可能出現(xiàn)腹脹、陰道不規(guī)則流血以及子宮穿孔等癥狀，明顯增加治療難度[2-3]。本院對(duì)2015年1月～2017年5月期間收治的52例子宮瘢痕妊娠患者，使用宮、腹腔鏡聯(lián)合治療，探討腹腔鏡監(jiān)視下宮腔鏡吸宮術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2015年1月～2017年5月期間收治的52例子宮瘢痕妊娠患者作為研究對(duì)象，患者入院后均給予陰道超聲檢查以及血的β-HCG檢測(cè)，部分經(jīng)濟(jì)允許的患者行核磁共振檢查，確診為子宮瘢痕妊娠。根據(jù)B超以及核磁共振提示孕囊離子宮漿膜層的距離分為兩組，研究組32例，對(duì)照組20例。其中研究組年齡21～34歲，平均年齡（28.1±2.3）歲，停經(jīng)時(shí)間48～87 d，平均停經(jīng)時(shí)間（63.7±3.5）d；對(duì)照組年齡22～35歲，平均年齡（29.3±2.5）歲，停經(jīng)時(shí)間47～88 d，平均停經(jīng)時(shí)間（64.2±3.6）d。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有患者均符合子宮瘢痕妊娠的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在本院進(jìn)行治療；②均經(jīng)過(guò)所有患者以及家屬同意并自愿加入本次研究中，并經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能異常者；②精神異常或者意識(shí)障礙者；③合并血液系統(tǒng)疾病者；④依從性較差者，無(wú)法聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員安排進(jìn)行治療。

1.2 方法 研究組：患者入院后進(jìn)行常規(guī)檢查，采取全身麻醉，取膀胱截石位，建立人工氣腹壓，將腹腔鏡置入后觀(guān)察子宮及周?chē)闆r，并清除粘連。打開(kāi)膀胱腹膜反折，觀(guān)察患者孕囊附著情況。再行宮腔鏡檢查，觀(guān)察宮內(nèi)情況并確定病灶的位置。如果病灶在宮腔內(nèi)，直接使用吸管吸宮，清除妊娠物即可。若患者子宮膀胱腹膜反折處顯示紫藍(lán)色，或者孕囊向外突起，可退出宮腔鏡換成腹腔鏡進(jìn)行操作。將膀胱推開(kāi)，采取南京新百藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的垂體后葉注射液（1 ml：6單位，國(guó)藥準(zhǔn)字H32026638）注入宮體，在疤痕妊娠突起處切開(kāi)，迅速清理孕囊組織及周邊組織，必要時(shí)可采取刮匙將宮腔內(nèi)清理干凈，避免殘留，縫合子宮切口。對(duì)照組：直接使用宮腔鏡觀(guān)察宮腔內(nèi)孕囊情況并仔細(xì)探查周邊情況，確定病灶位置后，采用鉗刮術(shù)或者吸宮術(shù)清除病灶。必要時(shí)電環(huán)電凝止血。出血多，球囊壓迫止血。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 所有患者記錄手術(shù)相關(guān)情況并進(jìn)行隨訪(fǎng)，比較兩組患者的臨床效果。根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]，①顯效：患者陰道出血、腹痛等癥狀消失，經(jīng)B超檢查顯示病灶消失，β-HCG下降明顯，月經(jīng)恢復(fù)正常。②有效：患者陰道出血、腹痛等癥狀明顯緩解，經(jīng)B超檢查顯示病灶縮小，β-HCG下降，月經(jīng)基本恢復(fù)正常。③無(wú)效：患者臨床癥狀、病灶以及β-HCG無(wú)明顯下降，甚至加重，月經(jīng)情況無(wú)改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況 經(jīng)過(guò)觀(guān)察兩組患者手術(shù)情況，研究組手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組稍長(zhǎng)，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、首次月經(jīng)時(shí)間以及血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均比對(duì)照組時(shí)間低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（x±s）Table 1 Comparison of surgicalprocedures in the two groups(x±s)

2.2 治療效果 經(jīng)過(guò)觀(guān)察兩組患者治療效果看出，研究組患者總有效率高達(dá)93.75%，明顯比對(duì)照組總有效率80.00%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n（%）]Table 2 Comparison of treatmenteffectbetween the two groups[n(%)]

2.3 手術(shù)成功率 經(jīng)過(guò)觀(guān)察兩組患者手術(shù)成功率看出，研究組一次手術(shù)成功率明顯比對(duì)照組高，再次進(jìn)行手術(shù)發(fā)生率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

子宮瘢痕妊娠主要是指患者子宮內(nèi)膜受損，使胚胎組織在子宮肌層出現(xiàn)發(fā)育異常現(xiàn)象，可能與剖宮產(chǎn)史、清宮術(shù)或者子宮手術(shù)具有一定關(guān)聯(lián)。由于患者底蛻膜發(fā)育不良，產(chǎn)生缺損情況，使子宮肌層分泌滋養(yǎng)細(xì)胞，從而使絨毛與子宮肌層發(fā)生粘連現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至穿過(guò)子宮肌層，明顯增加治療難度[6-7]。若能夠及時(shí)采取有效治療，可保障患者身心安全，促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

表3 兩組患者手術(shù)成功情況比較[n（%）]Table 3 Comparison of operation success between the two groups[n(%)]

臨床上治療方式主要以藥物以及手術(shù)為主，應(yīng)根據(jù)患者具體病情選擇合適方式。若患者采取藥物治療無(wú)效或者血β-HCG水平持續(xù)過(guò)高時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換為手術(shù)治療[8-9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，手術(shù)方式較多，如何選擇療效確切且安全性高的方式成為醫(yī)療界研究重點(diǎn)。臨床上常采取宮腔鏡進(jìn)行治療，雖然取得過(guò)一定應(yīng)用價(jià)值，但效果并不顯著。通過(guò)直視進(jìn)行手術(shù)，具有一定安全性，可有效避免子宮破裂。并及時(shí)進(jìn)行電凝止血，明顯減少出血量，同時(shí)有效清除宮內(nèi)妊娠物，但術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能延長(zhǎng)術(shù)后出血時(shí)間，對(duì)患者傷害較大[10-11]。隨著醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，有專(zhuān)家認(rèn)為在宮腔鏡基礎(chǔ)上聯(lián)合腹腔鏡效果更好，徹底清除子宮基層內(nèi)部妊娠物，擴(kuò)大術(shù)野，患者總有效率可達(dá)到93.50%[12]。本研究結(jié)果顯示：研究術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、首次月經(jīng)時(shí)間以及血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)間均較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。研究組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，降低再次手術(shù)的機(jī)會(huì)，減少對(duì)患者傷害，減少出血量，促進(jìn)血β-HCG水平恢復(fù)，改善月經(jīng)狀況，為預(yù)后提供保障。手術(shù)中首先置入腹腔鏡進(jìn)行觀(guān)察，獲得良好手術(shù)視野，徹底改善疤痕缺陷，避免滋養(yǎng)細(xì)胞殘留，從而進(jìn)一步提高治療效果[13-14]。從上述表格中看到，研究組總有效率93.75%，與專(zhuān)家提出數(shù)據(jù)相符合，明顯較對(duì)照組80.00%提高（P＜0.05）；且研究組一次手術(shù)成功率較對(duì)照組提高，但再次進(jìn)行手術(shù)發(fā)生率較對(duì)照組降低（P＜0.05），說(shuō)明研究組治療效果顯著，增強(qiáng)一次手術(shù)成功率，避免二次傷害，為患者身心安全提供保障。宮、腹腔鏡聯(lián)合治療在子宮瘢痕妊娠患者治療中具有相輔相成作用，宮腔鏡能夠直視宮腔內(nèi)病灶大小以及形態(tài)，防止出血、穿孔現(xiàn)象；而腹腔鏡能夠明顯確定病灶位置，徹底清除孕囊、周邊組織，并修復(fù)子宮內(nèi)缺損情況，避免復(fù)發(fā)，同時(shí)為患者保留生育能力[15]。

綜上所述，宮、腹腔鏡在子宮瘢痕妊娠患者治療中具有重要意義，明顯縮短治療時(shí)間，降低出血量，促進(jìn)月經(jīng)快速恢復(fù)，提高生活質(zhì)量,具有推廣及應(yīng)用的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1] 連成瑛,陳秀娟,林元,等.224例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠不同治療方法的臨床療效分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016,25(8)：603-607.

[2] 孫黎,侯順玉.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療子宮疤痕妊娠臨床療效分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2016,3(21)：52,54.

[3] 胡靜,胡詠華,陳英,等.腹腔鏡下可逆性子宮動(dòng)脈阻斷子宮疤痕修補(bǔ)聯(lián)合宮腔鏡下清宮在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療中應(yīng)用[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2016,14(5)：563-564.

[4] 侯秀珊,王偉,李湛麗,等.宮腔鏡與腹腔鏡手術(shù)治療35例子宮疤痕妊娠患者的臨床價(jià)值分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2017,30(5)：651-652.

[5] 劉松君,呂雯,李武,等.宮腹腔鏡聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠大出血三例臨床分析[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2017,10(3)：192-193.

[6] 王文吉.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠臨床分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2015,2(12)：101-102.

[7] 靖翠英.宮腔鏡電切在子宮病變?cè)\斷及治療中的作用[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2015,2(10)：33,35.

[8] 嚴(yán)必紅,曾為紅.宮腔鏡在治療內(nèi)生型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健,2016,31(1)：210-211.

[9] 徐發(fā)林.疤痕妊娠36例臨床處理分析[J].實(shí)用婦科內(nèi)分泌電子雜志,2017,4(12)：15-16.

[10]馮衛(wèi)彤,黃卓敏,古衍,等.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的應(yīng)用研究[J].暨南大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)與醫(yī)學(xué)版),2014,35(6)：543-546.

[11]連青萍.子宮切口妊娠行宮腔鏡下電切術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(5)：454-455.

[12]李武,呂雯.宮腔鏡引導(dǎo)取胚術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2016,22(3)：95-97.

[13]王喬穎.子宮動(dòng)脈栓塞并宮腔鏡治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠療效分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2017,19(2)：316-317.

[14]汪新妮,彭幼,周婷婷,等.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療方法的探討[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2017,7(6)：67-70.

[15]周秋蓮.宮腔鏡在診治剖宮產(chǎn)切口疤痕缺陷中的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2015,17(9)：58-60.