李燕霞，胡君，張薇

糖尿病黃斑水腫為糖尿病患者十分常見(jiàn)的并發(fā)癥，是造成糖尿病患者視力受損的一個(gè)主要原因[1]。糖尿病黃斑水腫可發(fā)生于糖尿病視網(wǎng)膜病變的任何階段，相關(guān)研究表示，約10.0%的糖尿病患者存在黃斑水腫，而在糖尿病病程超過(guò)20 a的患者中，黃斑水腫的發(fā)病率高達(dá)29.0%[2]。糖尿病黃斑水腫發(fā)病的主要原因?yàn)檠?視網(wǎng)膜屏障受到破壞，液體集聚于黃斑區(qū)內(nèi)層視網(wǎng)膜所致[3]。目前臨床上主要通過(guò)曲安奈德、雷珠單抗等藥物玻璃體內(nèi)注射的方式對(duì)各種原因引起的黃斑水腫進(jìn)行治療，但目前臨床研究方面對(duì)于曲安奈德與雷珠單抗療效的對(duì)比研究較少。因此，本研究將探討患眼玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗、曲安奈德對(duì)糖尿病黃斑水腫患者治療效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2015年1月～2017年1月贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院眼科接收診治的糖尿病黃斑水腫患者102例（106只眼），按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，每組51例。對(duì)照組男28例（28只眼），女23例（25只眼）；年齡45～72歲，平均（58.2±6.7）歲。觀察組男27例（29只眼），女24例（24只眼）；年齡46～70歲，平均（58.0±6.6）歲。兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合“臨床有意義的黃斑水腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②黃斑中心約500μm范圍內(nèi)存在視網(wǎng)膜增厚現(xiàn)象；③經(jīng)光學(xué)相干斷層成像術(shù)顯示黃斑厚度≥250μm；④視網(wǎng)膜病變分期均為Ⅱ～Ⅳ期；⑤經(jīng)眼底熒光血管造影顯示黃斑區(qū)存在熒光素滲漏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性青光眼者；②餐前血糖＞9 mmol/L者。

1.2 治療方法 給予兩組患者七葉洋地黃雙苷滴眼液、甲鈷胺片、復(fù)方血栓通以及卵磷脂絡(luò)合碘等常規(guī)藥物輔助治療；雙眼局部滴用抗生素眼藥水3 d，并于術(shù)前利用生理鹽水+慶大霉素沖洗患者雙眼淚道、結(jié)膜囊，并采用邦亭注射劑預(yù)防眼部術(shù)中出血。手術(shù)中，患者取仰臥位，行常規(guī)消毒、鋪巾等操作，取鹽酸丁卡因10 g/L滴于患眼結(jié)膜囊處，并采用開(kāi)瞼器分開(kāi)眼瞼；然后于患者八點(diǎn)鐘位置，距離角膜緣后3.50 mm處進(jìn)針，觀察組患者于玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗（Novartis Pharma Schweiz AG，國(guó) 藥 準(zhǔn) 字 ：S20170003）0.05 ml，對(duì)照組患者則于玻璃體內(nèi)注射曲安奈德（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H53021604）0.05 mg，然后行前房穿刺并放出少量房水。術(shù)畢，取眼膏涂眼，并對(duì)患眼進(jìn)行包扎。兩組患者注射頻率均為每隔4周1次，且于連續(xù)注射3周后進(jìn)行臨床療效評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月時(shí)觀察記錄兩組患者的最佳矯正視力、眼壓、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度的變化情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；比較兩組患者眼底出血、晶狀體渾濁加重、眼內(nèi)炎癥等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0對(duì)兩組患者所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，兩組計(jì)量資料結(jié)果用“x±s”表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；兩組計(jì)數(shù)資料結(jié)果用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者最佳矯正視力對(duì)比 治療前，兩組患者患眼最佳矯正視力接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的最佳矯正視力均高于治療前，兩組患者治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的最佳矯正視力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組在治療后6個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力比較，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度對(duì)比 治療前，兩組患者患眼的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組患者患眼的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度都比治療前變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患眼各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度均稍薄于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后1個(gè)月，觀察組黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度降低幅度最大，之后卻又出現(xiàn)黃斑水腫加重的情況；但在治療后3個(gè)月時(shí)，對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)2例患者復(fù)發(fā)，并進(jìn)行了第二次藥物注射治療，因此黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度有回升現(xiàn)象，較治療前水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者術(shù)后眼壓及并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 治療后，觀察組發(fā)現(xiàn)1例患者出現(xiàn)一過(guò)性高眼壓，高達(dá)28.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），該患者未做特殊處理，其眼壓于第3天降至17.5 mmHg，且隨后觀察期內(nèi)未出現(xiàn)眼壓再次升高的情況。兩組患者治療前后眼壓均為正常范圍內(nèi)，且治療前與治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月以及6個(gè)月比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組之間同期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。在隨訪過(guò)程中，兩組患者患眼未出現(xiàn)嚴(yán)重眼內(nèi)部出血、晶狀體渾濁明顯、眼內(nèi)炎癥反應(yīng)或者是視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。

表1 兩組患者治療前后最佳矯正視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度以及眼壓對(duì)比（x±s）Table 1 The bestcorrected visualacuity,macularfovea retinalthickness,and intraocular pressure before and aftertreatmentin two groups of patients(x±s)

3 討論

糖尿病黃斑水腫的發(fā)生是由多種因素共同參與的復(fù)雜過(guò)程，與前列腺素、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等增多以及視網(wǎng)膜缺氧等均有關(guān)系。其發(fā)病的基本原理為：長(zhǎng)期高血糖使患者全身每個(gè)組織或者器官的微血管產(chǎn)生病變，進(jìn)而導(dǎo)致患者眼部視網(wǎng)膜內(nèi)屏障功能受到損傷，繼而使患者血管內(nèi)液體滲出，滯留并堆積在視網(wǎng)膜色素上皮層與神經(jīng)纖維層上，累計(jì)患者眼部黃斑區(qū)，最終使患者出現(xiàn)黃斑水腫[5]。黃斑水腫在臨床上常采用氪黃或氬綠格柵樣光凝治療，或者局灶光凝治療，均能夠在一定程度上緩解患者黃斑水腫病情，但亦均存在視力提高不明顯、眼壓升高等不同程度的并發(fā)癥[6]；因此，選擇一種能夠有效改善患者黃斑水腫病情，提高患者視力，且治療期間安全性更高的治療方式十分重要。近年來(lái)，玻璃體內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素藥物或者抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物的治療方式，由于其臨床療效較為顯著，在黃斑水腫的臨床治療上得到愈發(fā)廣泛的應(yīng)用。

曲安奈德是一種含氟長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素。具有吸收緩慢，藥效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～3周的特點(diǎn)；能夠使患者細(xì)胞的免疫反應(yīng)及炎癥血管的滲透性得以有效降低，并還具有降低視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜內(nèi)皮系統(tǒng)消除顆粒性抗原或變形細(xì)胞的效果；另外，它還可以使患者效應(yīng)期免疫性炎癥反應(yīng)程度得以控制，在臨床上發(fā)揮效果較佳的抗炎作用；此外，曲安奈德還能夠抑制血管的生成，從而降低患者血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子對(duì)血管通透性的影響[5,7]。曲安奈德在臨床上主要適用于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變或者葡萄膜炎等各種原因所引起的黃斑水腫，且臨床療效良好[8]。

雷珠單抗是目前臨床上用于抑制新生血管的新型血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抑制劑，是第二代經(jīng)過(guò)重組，并且可以有效識(shí)別人體血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子全部同分異構(gòu)體的人源化鼠單克隆抗體片段[5]。它與人體血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的全部亞型均具有較優(yōu)的的特異性與親和力，其主要作用機(jī)理為結(jié)合人體血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，并通過(guò)拮抗作用使新生血管生成受到較明顯的抑制，患者患眼血管通透性得以降低，還使患者患眼血-視網(wǎng)膜屏障的通透性得以有效調(diào)控，最終促使患者患眼視網(wǎng)膜內(nèi)滲液被吸收，使患者眼部黃斑水腫情況得以顯著緩解[9]。由于雷珠單抗相對(duì)分子質(zhì)量小，因而較容易穿透視網(wǎng)膜，它可以在注射1 h內(nèi)完全滲透患者患眼視網(wǎng)膜全層，生物利用度在50.0%～60.0%[10]。相關(guān)研究表示，經(jīng)患眼玻璃體注射雷珠單抗治療糖尿病黃斑水腫安全性高、有效性好，臨床應(yīng)用價(jià)值高[11-12]。

由上述研究結(jié)果可得，于患者患眼玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗或曲安奈德均對(duì)糖尿病黃斑水腫具有顯著的臨床治療效果，且兩組患者在治療后最佳矯正視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、眼壓等情況均得以有效改善；在光學(xué)相干斷層成像術(shù)方面，觀察組與對(duì)照組分別在治療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)，病情嚴(yán)重程度最小，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度最?。欢谧罴殉C正視力方面，對(duì)照組在治療后1個(gè)月時(shí)最佳矯正視力最好，觀察組則在治療后3個(gè)月時(shí)達(dá)到最佳，這可能是因?yàn)椴糠只颊咴谥委熀蟪霈F(xiàn)復(fù)發(fā)有關(guān)。

綜上所述，對(duì)糖尿病黃斑水腫患者患眼玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗或曲安奈德均能夠改善患者視力，并使患者黃斑水腫情況得到明顯控制，且兩組藥物在短期內(nèi)對(duì)患者病情的治療效果區(qū)別不甚明顯；而在治療后6個(gè)月時(shí)，玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗患者的視力改善效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，且穩(wěn)定性更加。因此，在臨床實(shí)際應(yīng)用中，對(duì)于雷珠單抗或者使曲安奈德的選擇還應(yīng)從患者角度出發(fā)，綜合考慮各方面因素，最終做出最適合患者病情的選擇。

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