許立超，李文濤，王耀輝，王廣志，黃浩哲

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入治療科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

椎體和椎旁轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，常伴有疼痛。治療方面，除了止痛藥物，還包括放療、激素治療、雙磷酸鹽治療和手術(shù)［1］。對(duì)于新發(fā)或者即將發(fā)生的病理性骨折，手術(shù)可能是最有效的方法，但是只有少數(shù)患者可以接受手術(shù)治療，多數(shù)患者因?yàn)轶w質(zhì)不佳或疾病進(jìn)展而不適合手術(shù)［2］。大多數(shù)患者會(huì)選擇放療，放療可以緩解疼痛，但通常起效時(shí)間會(huì)延遲，接受椎體放療的患者中有20%～30%疼痛不緩解，部分患者放療后疼痛會(huì)再次復(fù)發(fā)，這些患者往往沒(méi)有其他治療方式可以選擇［2-3］。在臨床治療中，除了考慮緩解疼痛，還應(yīng)防止椎體壓縮性骨折。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是在影像引導(dǎo)下經(jīng)皮將骨穿刺針刺入病變椎體內(nèi)，通過(guò)穿刺針向椎體內(nèi)注射骨水泥。對(duì)于椎體轉(zhuǎn)移瘤患者，該術(shù)式不但可以緩解腫瘤轉(zhuǎn)移引起的疼痛［4-7］，還可以加固病變椎體的強(qiáng)度和剛度，防止骨折發(fā)生［8-9］，但是當(dāng)椎體轉(zhuǎn)移瘤累及椎旁組織引起疼痛后，單純的骨水泥注射并不能完全緩解疼痛。盡管射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）也可以用于椎旁轉(zhuǎn)移瘤的治療，但是在局麻情況下，患者往往難以忍受持續(xù)的加熱［10］。另外，消融邊界顯示不清，只能通過(guò)軟組織中的氣泡間接判斷邊界，術(shù)中醫(yī)生很難準(zhǔn)確及時(shí)地識(shí)別消融的范圍［11］。

經(jīng)皮冷凍消融術(shù)是在影像設(shè)備引導(dǎo)下將冷凍針穿刺入腫瘤內(nèi)部，通過(guò)迅速降溫對(duì)腫瘤進(jìn)行原位滅活，而且可以在軟組織背景襯托下通過(guò)CT掃描清晰顯示消融邊界［11］。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮冷凍消融也可以安全、有效地緩解轉(zhuǎn)移瘤所致的疼痛［12-14］。因此，本研究的目的是評(píng)估經(jīng)皮椎體成形術(shù)聯(lián)合冷凍消融術(shù)治療椎體及椎旁轉(zhuǎn)移瘤所致疼痛的安全性和有效性。

1 資料和方法

1.1 患者資料收集

本研究為回顧性研究，由于多發(fā)椎體轉(zhuǎn)移會(huì)引起廣泛性疼痛，可能會(huì)影響患者對(duì)聯(lián)合治療方法的療效判斷，所以本研究回顧性分析時(shí)僅納入單一椎體及椎旁轉(zhuǎn)移的患者，并伴有相應(yīng)部位的疼痛，所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書(shū)。

入組標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)我蛔刁w溶骨性轉(zhuǎn)移并累及椎旁組織，相應(yīng)椎體層面有中度以上疼痛，視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，ⅤAS）評(píng)分大于等于6，需要止痛藥物控制疼痛。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶累及脊髓，卡氏評(píng)分（Karnofsky Performance Status，KPS）評(píng)分小于等于30，多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重凝血功能障礙。

所有患者首先在CT室接受經(jīng)皮冷凍消融治療，隨后轉(zhuǎn)至數(shù)字減影血管造影（digital substraction angiography，DSA）手術(shù)室行經(jīng)皮椎體成形術(shù)。

1.2 臨床治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前均行病變椎體的CT掃描，根據(jù)轉(zhuǎn)移灶的位置及大小設(shè)計(jì)進(jìn)針穿刺點(diǎn)的位置和方向，模擬冰球形成的范圍，確保脊髓不被冰球覆蓋，冷凍針的數(shù)目由病灶大小決定。術(shù)前常規(guī)完善血常規(guī)和凝血功能檢查，確保無(wú)明顯異常。

1.2.2 經(jīng)皮冷凍消融

根據(jù)CT模擬的路線，手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾后，在CT引導(dǎo)下采用1%的利多卡因從后背皮膚進(jìn)針點(diǎn)麻醉至椎弓根骨膜，采用13G骨穿刺針（山東冠龍醫(yī)療用品有限公司）經(jīng)皮、經(jīng)雙側(cè)椎弓根途徑穿刺入病變椎體內(nèi)，使針尖位置接近椎體前壁，去除穿刺針針芯，將冷凍針（以色列Galil Medical Ltd公司，Cryo-Hit，IceRod，1.47 mm-17G）通過(guò)骨穿刺針插入至椎體內(nèi)，其他冷凍針根據(jù)術(shù)前計(jì)劃經(jīng)皮直接插入至病變部位，冷凍針數(shù)目根據(jù)椎旁病灶大小決定。然后進(jìn)行2個(gè)周期的冷凍和復(fù)溫，每個(gè)周期冷凍10 min，復(fù)溫5 min，在冷凍過(guò)程中一方面反復(fù)跟患者溝通交流，詢問(wèn)患者是否有雙下肢疼痛、麻木等不適，如果有，應(yīng)當(dāng)立即停止冷凍，即使冷凍時(shí)間不足10 min；另一方面，每2～3 min復(fù)查一次CT以便觀察低密度區(qū)域（稱為“冰球”）是否累及脊髓，必要時(shí)通過(guò)調(diào)整冷凍時(shí)間和功率，改變冰球的尺寸和形狀，防止冰球累及脊髓。

1.2.3 經(jīng)皮椎體成形術(shù)

冷凍結(jié)束復(fù)溫后，移除冷凍針，保留骨穿刺針，將患者轉(zhuǎn)移至DSA手術(shù)室，調(diào)和骨水泥（意大利Mendec Spine Resin公司）至拉絲狀態(tài)，在標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位透視監(jiān)控下用專用高壓注射器向椎體內(nèi)注射骨水泥，當(dāng)骨水泥有滲漏發(fā)生時(shí)，停止注射骨水泥，待骨水泥凝固后，拔出穿刺針，包扎傷口，將患者送回病房觀察。

所有患者術(shù)前均接受10 mg地西泮肌肉注射。記錄術(shù)中及術(shù)后患者的任何異常不適主訴。1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分別在術(shù)前及術(shù)后1、3和6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行疼痛ⅤAS評(píng)分，采用配對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)ⅤAS變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料分析

從2015年3月—2017年3月，共16例患者接受了冷凍消融聯(lián)合椎體成形術(shù)治療，平均年齡58.1歲，其中男性患者10例（10/16）。所有患者均有椎體和椎旁轉(zhuǎn)移，并伴有中、重度的疼痛，2例患者既往曾行放療但疼痛無(wú)緩解。平均注射骨水泥4.2 mL（表1）。

表 1 16例患者的臨床資料Tab. 1 Clinical characteristics of sixteen patients

2.2 疼痛改善情況

同術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月所有患者疼痛ⅤAS評(píng)分減少（P＜0.05），3個(gè)月后進(jìn)一步降低（P＜0.05），6個(gè)月時(shí)保持穩(wěn)定（P＞0.05），不需要服用止痛藥物。

2.3 安全性

3例患者因術(shù)中出現(xiàn)下肢不適只接受了一輪冷凍消融，其中2例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)下肢功能障礙，相應(yīng)的病變椎體分別為L(zhǎng)4和L5，臨床表現(xiàn)為股神經(jīng)受損癥狀，單側(cè)肢體麻木，抬腿困難，但患者下肢的溫覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)均正常，每天給予地塞米松磷酸鈉5 mg靜脈注射和甘露醇125 mL 靜脈滴注1周后癥狀逐步緩解，隨后逐漸恢復(fù)正常。1例患者（T12椎體轉(zhuǎn)移）術(shù)后第4天出現(xiàn)右側(cè)腹壁軟組織腫脹，腹部MRI顯示肌肉間隙水腫，右側(cè)少量胸腔積液，考慮有少量出血，為冷凍針穿刺所致肋間動(dòng)脈血管出血，右側(cè)胸腔積液為冷凍消融所致，未予任何治療，后來(lái)緩解。

3 討 論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以緩解椎體轉(zhuǎn)移瘤所致的疼痛，并能增加病變椎體的強(qiáng)度和剛度，但是對(duì)于椎旁軟組織轉(zhuǎn)移，骨水泥很難注射并均勻分布，經(jīng)皮冷凍消融直接破壞腫瘤細(xì)胞并損傷微循環(huán)血管，達(dá)到控制腫瘤的目的［15］，不但可以控制腫瘤，還可以治療腫瘤引起的疼痛［12，15］。冷凍消融的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是形成的冰球可以在CT掃描圖像上清晰顯示，由于冰球的邊界是0 ℃，在冷凍期通過(guò)CT掃描醫(yī)者可以監(jiān)控冰球的邊界，達(dá)成安全的消融邊界控制［3］。

本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后1個(gè)月患者的ⅤAS評(píng)分顯著降低，3個(gè)月時(shí)進(jìn)一步降低，6個(gè)月時(shí)保持穩(wěn)定，止痛效果明顯。本研究表明，聯(lián)合治療可以顯著緩解椎體及椎旁轉(zhuǎn)移所致的疼痛，2例放療后疼痛無(wú)緩解的患者，接受治療后也達(dá)到了止痛的效果。盡管一些研究顯示，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移瘤引起的疼痛經(jīng)聯(lián)合治療可以迅速緩解，術(shù)后不需要服用止痛藥物［16-17］。但是根據(jù)我們的早期經(jīng)驗(yàn)，一些患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯的疼痛，甚至超過(guò)術(shù)前，持續(xù)幾天后逐漸緩解，可能原因是文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果僅限于轉(zhuǎn)移椎體，而本研究還包括了侵犯椎旁軟組織，因此冷凍消融的范圍會(huì)更大，這也更容易損傷椎體周圍的神經(jīng)叢，從而導(dǎo)致術(shù)后明顯的疼痛，因此對(duì)于術(shù)后疼痛明顯的患者我們會(huì)給予止痛治療，為了減少手術(shù)反應(yīng)對(duì)止痛效果的影響，我們?cè)谛g(shù)后1個(gè)月采用ⅤAS評(píng)分。

在椎體冷凍治療中，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓和（或）神經(jīng)根損傷，術(shù)中需要小心識(shí)別冰球范圍是否累及脊髓或神經(jīng)根。本研究中有2例患者術(shù)后出現(xiàn)了一側(cè)肢體的神經(jīng)功能障礙，經(jīng)對(duì)癥處理后緩解。由于股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)是由腰叢和骶叢神經(jīng)組成，因此，當(dāng)進(jìn)行腰椎的冷凍消融時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)損傷并導(dǎo)致功能障礙，可采取如下辦法避免神經(jīng)損傷：首先在設(shè)計(jì)冷凍針布針位置時(shí)，應(yīng)預(yù)估冰球范圍，避免累及脊髓和神經(jīng)根；其次，根據(jù)手術(shù)過(guò)程中的CT實(shí)時(shí)掃描情況，必要時(shí)縮短冷凍的時(shí)間和降低冷凍針功率，防止冰球累及脊髓和神經(jīng)根；在冷凍過(guò)程中，應(yīng)跟患者保持實(shí)時(shí)交流，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者下肢的異常情況，停止冷凍。

我們的研究顯示，經(jīng)皮冷凍消融治療聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)可以有效緩解惡性腫瘤患者椎體及椎旁轉(zhuǎn)移所致的疼痛，對(duì)于放療止痛失敗的患者，也可以達(dá)到止痛的目的，患者在局部麻醉下即可接受聯(lián)合治療，但是在手術(shù)過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)損傷脊髓或神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)，需要認(rèn)真防范，重視并及時(shí)發(fā)現(xiàn)予以處理。本研究也存在一些不足，如沒(méi)有采用前瞻性研究設(shè)立對(duì)照組，隨訪時(shí)間過(guò)短，沒(méi)有關(guān)注總生存期等，需要今后進(jìn)一步深入研究。

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