吳以倫，史京萍，劉曉安，查小明，肇 毅

1. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210029；

2. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，江蘇 南京 210029

乳房作為女性的第二性征，乳腺癌根治術(shù)后乳房的缺失會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生一定的心理障礙［1］，乳房重建手術(shù)在不影響患者術(shù)后原發(fā)疾病治療的基礎(chǔ)上可重新塑造患者完整的乳房形態(tài)，減少患者術(shù)后心理波動(dòng)，從而獲得較高的患者滿意度［2］。乳房重建的手術(shù)方式在臨床實(shí)踐中不斷發(fā)展，目前主要的手術(shù)方式為植入物重建、自體組織重建和自體組織聯(lián)合植入物重建。根據(jù)美國官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，植入物重建是目前最常用的重建術(shù)式［3］。但單純植入物重建需要充足的組織覆蓋，當(dāng)覆蓋組織量不足時(shí)通常選擇置入擴(kuò)張器的延期-即刻重建，從而需行二次手術(shù)更換為假體。隨著材料的發(fā)展，2008年鈦化聚丙烯網(wǎng)片(titanium-coated polypropylene mesh，TCPM)被批準(zhǔn)為乳房重建手術(shù)專用補(bǔ)片，該材料提供了假體的有效包被，避免了二期手術(shù)。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)過適應(yīng)證篩選，選取20例患者采用鈦化聚丙烯網(wǎng)片聯(lián)合假體行乳房重建，獲得了較好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 患者選擇

患者選擇條件：① 術(shù)前穿刺或活檢獲得病理確診；② 患者不適合或不愿意選擇保乳手術(shù)；③ 有乳房重建主觀意愿，并經(jīng)溝通接受聯(lián)合網(wǎng)片的即刻乳房重建；④ 乳房外觀良好，無橘皮樣改變；⑤ 乳房容積適中，無下垂或中輕度下垂；⑥術(shù)前影像學(xué)排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性且術(shù)中快速病理檢查結(jié)果顯示前哨淋巴結(jié)為陰性。

患者排除條件：① 患者有精神疾病；② 吸煙、肥胖、糖尿病、高齡者［4］；③ 乳房容積過大或重度下垂者；④ 術(shù)中快速病理結(jié)果顯示前哨淋巴結(jié)為陽性。

1.2 手術(shù)

1.2.1 乳房皮下腺體切除術(shù)

通常設(shè)計(jì)環(huán)乳暈向腋窩方向延長的切口，良性腫瘤患者行“皮下腺體切除術(shù)”；惡性腫瘤患者聯(lián)合亞甲藍(lán)及核素法示蹤前哨淋巴結(jié)，行“皮下腺體切除+前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)”，同時(shí)將乳頭后方組織送快速病理檢查，明確乳頭后方組織有無腫瘤累及決定是否保留乳頭乳暈復(fù)合體。本次入組的所有患者前哨淋巴結(jié)均為陰性。

1.2.2 乳房即刻重建術(shù)

離斷胸大肌下緣，沿胸大肌與胸小肌之間剝離胸大肌后腔隙至術(shù)前標(biāo)記處，予以手術(shù)臺(tái)床頭抬高，置預(yù)充注擴(kuò)張器于胸大肌后腔隙，調(diào)整擴(kuò)張器內(nèi)注水量，觀察雙側(cè)乳房大小及形態(tài)接近后，取出擴(kuò)張器，根據(jù)擴(kuò)張器注水量并結(jié)合術(shù)前測量乳房基底、高度、凸度數(shù)值，選取合適容積假體及合適型號(hào)網(wǎng)片。將網(wǎng)片使用可吸收縫線間斷縫合于胸大肌下極斷端及外側(cè)緣，假體置于胸大肌及網(wǎng)片后腔隙，網(wǎng)片翻折至完全包裹假體，調(diào)整假體位置至乳房形態(tài)合適，同時(shí)注意調(diào)整乳房下皺襞位置［5］。置引流管一根于皮瓣下沿下皺襞走行，逐層縫合。圍手術(shù)期的抗生素應(yīng)用可降低假體重建手術(shù)的感染率，所有患者術(shù)前及術(shù)后24 h預(yù)防性使用抗生素［4］。

1.3 隨訪標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)效果評(píng)價(jià)包括并發(fā)癥的發(fā)生率、患者主觀滿意度及術(shù)者客觀評(píng)價(jià)?；颊叩臐M意度根據(jù)乳房柔軟度、乳房形態(tài)、乳房對稱性、著裝后形態(tài)及總體效果分為：非常滿意、滿意、一般和不滿意。客觀評(píng)價(jià)采用澤井法乳房評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［6］，從乳房大小、乳房形態(tài)、乳房柔軟度、瘢痕、乳頭乳暈大小及形態(tài)、乳頭乳暈顏色、兩側(cè)乳頭移位、兩側(cè)乳頭最低點(diǎn)差值來評(píng)分，12～11分為優(yōu)秀，10～8分為良好，7～5分為一般，4～0分為失敗案例(表1)。

2 結(jié) 果

2.1 患者資料

本次共入組20例患者(2016年11月—2017年12月)，共21例患病乳房?；颊吣挲g28～53歲，平均43歲；其中浸潤性癌患者10例、導(dǎo)管內(nèi)癌患者7例、Paget’s病1例、分葉狀腫瘤(Ⅱ級(jí))多次復(fù)發(fā)要求行腺體切除并重建患者1例、多發(fā)性纖維瘤多次復(fù)發(fā)要求行雙乳皮下腺體切除并重建患者1例(表2)。

表 1 澤井法乳房評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab. 1 Sawai Nori breast evaluation standard

表 2 8例應(yīng)用鈦化聚丙烯網(wǎng)片行乳房重建患者基本資料Tab. 2 Data for 8 patients with breast reconstruction by TCPM

2.2 乳房皮下腺體切除術(shù)結(jié)果

最終共有11例患者行保留皮膚的乳房切除術(shù)(skin-sparing mastectomies，SSM)，9例行保留乳頭乳暈復(fù)合體的乳房切除術(shù)(nipple-sparing mastectomies，NSM)。

2.3 乳房即刻重建術(shù)結(jié)果

本次案例中使用網(wǎng)片均為TiLOOP?Bra鈦化聚丙烯網(wǎng)片，假體均為曼托公司毛面自然形凝膠乳房植入體。其中中號(hào)補(bǔ)片5例患者，共6例乳房，對應(yīng)假體容積均為245 cm3；大號(hào)補(bǔ)片15例，共15例乳房，對應(yīng)假體容積為270～370 cm3。

2.4 術(shù)后處理

① 手術(shù)處理：術(shù)后予以加壓定型包扎，行NSM的患者注意保護(hù)乳頭，避免壓迫導(dǎo)致缺血壞死。術(shù)后第2天患者可正?；顒?dòng)。引流管在引流量連續(xù)3日小于20 mL時(shí)予以拔除，拔除引流管時(shí)間為7～12 d，平均10 d。拆除縫線時(shí)間均為術(shù)后兩周。引流管拔除后予以胸部塑型內(nèi)衣進(jìn)行塑型3～4個(gè)月。② 原發(fā)疾病處理：良性腫瘤患者定期復(fù)查，惡性腫瘤患者根據(jù)免疫組織化學(xué)檢測結(jié)果進(jìn)行對應(yīng)專科治療。

2.5 隨訪結(jié)果

所有20例患者均未出現(xiàn)皮瓣感染、皮瓣壞死、假體暴露、假體移位、補(bǔ)片暴露、補(bǔ)片感染等短期并發(fā)癥，9例患者保留乳頭乳暈復(fù)合體均存活。7例患者非常滿意，13例患者滿意，無不滿意患者。客觀評(píng)價(jià)：5例優(yōu)秀，15例良好。隨訪期間，所有患者均于術(shù)后3個(gè)月行乳房B超檢查，無患者出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、炎性肉芽腫等異物反應(yīng)；10例患者隨訪至術(shù)后6個(gè)月及以上，行MRI檢查，無明顯包膜攣縮(表3)。

2.6 典型患者

患者，女性，50歲，因“左乳分葉狀腫瘤多次復(fù)發(fā)”入院。入院后完善各項(xiàng)檢查后，行“左乳皮下腺體切除+乳房重建術(shù)Ⅰ期”(圖1)。術(shù)后未行放療及化療，2017年3月末次隨訪時(shí)未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥?；颊咦晕以u(píng)價(jià)為：乳房柔軟度滿意，乳房形態(tài)非常滿意，乳房對稱性非常滿意，著裝后形態(tài)非常滿意，總體效果非常滿意?？陀^評(píng)價(jià)為優(yōu)(圖2)。

表 3 8例應(yīng)用鈦化聚丙烯網(wǎng)片行乳房重建患者滿意度調(diào)查結(jié)果Tab. 3 The satisfaction investigation of 8 patients with breast reconstruction by TCPM

圖 1 患者術(shù)前照Fig. 1 The pictures before operation

圖 2 術(shù)后2個(gè)月隨訪照Fig. 2 The fellow-up pictures two months after operation

3 討 論

自Toth等［7］提出SSM并經(jīng)過臨床實(shí)踐證明該手術(shù)方式的安全性，使得即刻乳房重建的美容效果得到了提升，NSM逐漸被應(yīng)用于臨床。Kissin等［8］認(rèn)為保留乳頭乳暈的前提是腫物直徑小于5 cm，距離乳頭乳暈大于2 cm，外觀無異常，無乳頭溢液，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前臨床多采用術(shù)中快速病理檢查的方式觀察乳頭后方有無腫瘤細(xì)胞浸潤決定是否保留乳頭乳暈復(fù)合體。經(jīng)過長期臨床實(shí)踐，SSM及NSM的局部及遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率、癌癥相關(guān)死亡率等與傳統(tǒng)手術(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［9］。皮膚或乳頭乳暈保留的手術(shù)方式提高了乳房重建術(shù)后的美學(xué)效果。

目前乳房重建主要為植入物重建，植入物重建手術(shù)存在的問題為覆蓋組織量的缺乏，雖然國外重建手術(shù)可將植入物置于皮瓣下，但亞洲女性皮瓣普遍較薄弱，將植入物置于皮瓣下存在假體暴露或假體邊緣可見導(dǎo)致術(shù)后形態(tài)較差等可能，同時(shí)自體組織瓣也不能滿足乳房重建的容積需求。對于乳房皮瓣較薄無法直接將植入物直接置于皮瓣下的患者，選擇將植入物放置于胸大肌后的手術(shù)方式，胸大肌只能包被假體內(nèi)上部分，假體的外下部分無完整肌肉組織覆蓋，雖然可使用前鋸肌、前鋸肌筋膜或部分腹外斜肌筋膜作為補(bǔ)充，但組織量有限，不能完全滿足手術(shù)要求。為解決組織量不足的問題，植入物重建可分兩期進(jìn)行，即延期-即刻重建的手術(shù)方式。隨著材料的不斷發(fā)展，2005年脫細(xì)胞異體真皮［10］作為輔助材料應(yīng)用于乳房重建，雖解決了重建乳房手術(shù)時(shí)組織量不足的問題，但臨床使用過程中逐漸發(fā)現(xiàn)其血清腫發(fā)生率較高［11-13］；隨著材料技術(shù)的發(fā)展，2008年鈦化聚丙烯網(wǎng)片在歐洲被批準(zhǔn)用于乳房重建，在臨床使用過程中獲得了較為滿意的效果［14］。

臨床實(shí)踐表明，相比其他術(shù)式，使用鈦化聚丙烯補(bǔ)片行乳房重建有幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：① 相比延期-即刻乳房重建，避免了二期手術(shù)，患者更容易接受；② 相比前鋸肌、前鋸肌筋膜或部分腹外斜肌筋膜聯(lián)合胸大肌的手術(shù)方式，鈦化聚丙烯網(wǎng)片因有更好的冗余度，重建乳房更為柔軟，塑造出的下皺襞更自然；③ 相比使用背闊肌、腹直肌等自體組織皮瓣，術(shù)后恢復(fù)較快，對患者的損傷更??；④ 相比脫細(xì)胞異體真皮，鈦化聚丙烯網(wǎng)片的組織延展性及彈性處于穩(wěn)定狀態(tài)［15］，且鈦化聚丙烯的血清腫發(fā)生率較低［16］；⑤ 綜合統(tǒng)計(jì)對比，使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片并未增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率［5，16-17］。

本次臨床研究中均選取乳房無中重度下垂、雙乳無明顯不對稱、前哨淋巴結(jié)活檢為陰性的案例。術(shù)前篩選患者時(shí)，考慮到重建乳房不能呈現(xiàn)下垂的乳房形態(tài)，對于重度下垂的乳房的延期-即刻重建的手術(shù)方式可使患者對重建乳房形態(tài)有更直觀的認(rèn)知，同時(shí)給予患者充分的時(shí)間考慮是否行對側(cè)對稱性手術(shù)。盡管研究表明該網(wǎng)片不影響術(shù)后的放療［18］，但目前對于Ⅰ期植入物重建對術(shù)后放療的影響仍有一定的爭議［19］，因此本次研究選取的均為術(shù)后無需放療的患者。

本研究的20例患者經(jīng)過術(shù)前充分溝通，并予以鈦化聚丙烯網(wǎng)片聯(lián)合假體重建，術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣壞死、假體移位等并發(fā)癥，患者滿意度較高，但患者對于最終乳房柔軟度的滿意度欠佳。盡管術(shù)后新生組織和血管附著于網(wǎng)片生長［20］，但其主要作用仍為提供包裹假體的組織強(qiáng)度而非增加術(shù)后假體覆蓋的組織量，因此術(shù)中在保證安全的前提下，術(shù)者可盡量保留較多的皮瓣下脂肪組織，從而保證術(shù)后乳房達(dá)到較好的柔軟度。

本次臨床研究由于案例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短，存在一定的局限性，遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。國外文獻(xiàn)報(bào)道未見與該材料相關(guān)的并發(fā)癥，該術(shù)式的主要并發(fā)癥為植入物手術(shù)存在的相關(guān)并發(fā)癥，且使用該材料后未增加并發(fā)癥發(fā)生率。總體來看，對于乳房形態(tài)較佳的患者，使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片聯(lián)合假體行乳房重建相比延期-即刻重建避免了二期手術(shù)，對患者的損傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快，可獲得良好的乳房形態(tài)，同時(shí)手術(shù)方式較為簡單，易于推廣，不失為Ⅰ期乳房重建較好的手術(shù)方式。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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