宋建忠，任文豪，李少明，薛令法，許堯祥，王啟博，竇志超，高 嶺，郅克謙

青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科，山東 青島 266000

隨著生活水平提高，人均壽命延長(zhǎng)，我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人所占的比例逐年增大。第六次全國(guó)人口普查［1-2］2010年我國(guó)老年人口已達(dá)到1.19億人，占總?cè)丝诒壤_(dá)8.92%，預(yù)計(jì)到2040年80歲以上高齡人口將增加到7 400萬(wàn)人。有調(diào)查顯示［3］，口腔惡性腫瘤患者中，老年患者接近30%；在老年口腔頜面外科患者中，惡性腫瘤患者已達(dá)到57%，目前國(guó)內(nèi)對(duì)于老年人尤其是高齡患者（80歲以上）的口腔頜面部腫瘤手術(shù)治療報(bào)道不多，現(xiàn)對(duì)青島大學(xué)附屬醫(yī)院口腔頜面外科收治并行手術(shù)治療的80歲以上高齡患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以分享臨床治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了2013年1月—2017年8月經(jīng)手術(shù)治療的139例高齡口腔頜面部惡性腫瘤患者的臨床資料，患者年齡80～98歲。分別對(duì)139例患者的年齡、性別、系統(tǒng)性疾病、頸淋巴清掃術(shù)、皮瓣類型、住院時(shí)間、發(fā)病部位、病理類型及圍手術(shù)期并發(fā)癥等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。

1.2 術(shù)前評(píng)估

所有患者入院后除常規(guī)檢查外應(yīng)完善如血?dú)夥治?、肺功能檢查及心臟彩超等手術(shù)耐受相關(guān)檢查。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）于1962年正式通過(guò)了ASA全身狀況分級(jí)評(píng)估系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱ASA分級(jí)），該分級(jí)系統(tǒng)主要是對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估，判斷患者能否耐受要進(jìn)行的治療，預(yù)測(cè)住院患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)后生活質(zhì)量等［4］。術(shù)前采用ASA分級(jí)系統(tǒng)并根據(jù)術(shù)前查體及輔助檢查，對(duì)患者病情做出準(zhǔn)確判斷，按患者病情將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為輕、中及重度風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)，并對(duì)中、重度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)患者請(qǐng)麻醉科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科協(xié)助診療，并根據(jù)評(píng)估采取相應(yīng)的內(nèi)科治療措施，提高手術(shù)耐受性。

1.3 手術(shù)方案

將資料根據(jù)手術(shù)方式分成3組：第1組（n=77）在局麻或全麻下行局部隨意瓣修復(fù)（菱形瓣、旋轉(zhuǎn)瓣、滑行瓣等）；第2組（n=51）均在全麻下行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)（頦下島狀瓣、胸大肌皮瓣、唇交叉組織瓣等）；第3組（n=11）在全麻下行游離皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)（股前外、前臂、腓骨瓣）。3組均遵循外科惡性腫瘤擴(kuò)大切除原則。

2 結(jié) 果

139例患者的臨床與病理資料見(jiàn)表1、2。患者平均年齡為84.3歲，最大者為98歲，最小者80歲，90歲以上的患者共16例（10.8%）。139例患者在年齡、性別、病理診斷等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、是否頸清掃及ASA分級(jí)方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。伴有系統(tǒng)性疾病的患者為99例，占71.2%，其中第1組中占76.6%，第2組中占68.8%，第3組中占45.5%（表1）。

本研究中鱗狀細(xì)胞癌是口腔頜面部最常見(jiàn)的惡性腫瘤（n=109，78.4%），其次為基底細(xì)胞癌（n=20，14.3%）。主要腫瘤發(fā)生部位為頜面部皮膚（43.9%），其次為舌（13.7%）、唇（12.9%）等（表2）。

口腔頜面部缺損重建及圍手術(shù)期并發(fā)癥詳見(jiàn)表3、4。第1組77例（55.4%）接受局部隨意皮瓣（random flap）移植修復(fù)重建。第2組中分別有胸大肌皮瓣（pectoralis major myocutaneous flap，PMMF）、頦下島狀瓣（submentalental island flap，SMIF）、頸胸皮瓣（cervicothoracic rotation flap）、胸鎖乳突肌瓣（sternocleidomastoid muscle flap）、Abbe瓣及腭部島狀瓣（submental island flap）等帶蒂皮瓣共51例。第3組共11例患者行游離皮瓣重建修復(fù)，其中2例腓骨皮瓣（fibular flap），3例前臂游離皮瓣（radial forearm free flap，RFFF），6例股前外側(cè)游離皮瓣（anterolateral thigh flap，ALTF）。有37例（26.6%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，無(wú)圍手術(shù)期死亡患者，其中皮瓣壞死1例，感染患者3例，二次探查共4例。內(nèi)科并發(fā)癥中，出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀（腹瀉、便秘等）10例，出現(xiàn)譫妄4例，心梗2例，肺部感染5例，其中1例患者右側(cè)口底鱗狀細(xì)胞癌行口底腫瘤擴(kuò)大切除、頸淋巴結(jié)清掃并同期胸鎖乳突肌瓣修復(fù)治療，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、低蛋白血癥、心梗，下肢靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)積極治療，治愈出院。

表 1 139例高齡患者基本資料及臨床特征Tab. 1 Clinical and personal characteristics of 139 patients

表 2 腫瘤組織病理分型及發(fā)病部位Tab. 2 Histopathological tumour type distribution and lesion location

表 3 口腔頜面部缺損重建分類Tab. 3 The type of reconstruction

表 4 圍手術(shù)期并發(fā)癥Tab. 4 Perioperative complications

3 討 論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人口老齡化趨勢(shì)日益明顯。有研究結(jié)果顯示，80歲以上老年人平均期望壽命為7～10年［5-6］。

目前高齡經(jīng)常被認(rèn)為是復(fù)雜手術(shù)的禁忌，高齡患者口腔頜面部腫瘤通常都有以下臨床特點(diǎn)：病史時(shí)間長(zhǎng)，臨床常以腫瘤中晚期多見(jiàn)；腫瘤較大，術(shù)后常伴有頜面部組織缺損，影響頜面部形態(tài)及功能，需同期修復(fù)缺損，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大；高齡患者通常合并系統(tǒng)性疾病，包括高血壓、心臟病、肺部疾病和糖尿病等；患者術(shù)后恢復(fù)慢，容易引發(fā)并發(fā)癥等。因此高齡患者口腔頜面部手術(shù)治療存在一定復(fù)雜與多變性［7］。

雖然隨著年齡的增長(zhǎng)手術(shù)并發(fā)癥會(huì)相應(yīng)的增加，但也不能一概而論［7-9］。近年來(lái)的研究表明，與患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率直接相關(guān)的是患者術(shù)前的全身狀況與系統(tǒng)性疾病，而不是年齡［10］。

ASA分級(jí)主要是對(duì)患者的全身情況進(jìn)行評(píng)估，并預(yù)測(cè)住院患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及術(shù)后生活質(zhì)量等［11］。但ASA分級(jí)也存在分級(jí)簡(jiǎn)單等局限性，所以我們?cè)谛g(shù)前以ASA分級(jí)系統(tǒng)為依據(jù)，根據(jù)患者全身系統(tǒng)狀況及輔助檢查，對(duì)患者病情做出準(zhǔn)確判斷，按患者病情將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分為輕、中、重度風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)等級(jí)。① 輕度風(fēng)險(xiǎn)：患者能自如攀爬三層樓及以上，無(wú)明顯系統(tǒng)性疾病或輕度系統(tǒng)性疾病，輔助檢查無(wú)明顯異常，氧分壓不低于75 mmHg，ASA分級(jí)在Ⅰ、Ⅱ級(jí)；② 中度風(fēng)險(xiǎn)：能自如平地行走，日常生活能自理，有一種及以上系統(tǒng)性疾病，經(jīng)治療各項(xiàng)指標(biāo)可接近正常，氧分壓不低于70 mmHg，ASA分級(jí)在Ⅱ、Ⅲ級(jí)；③ 重度風(fēng)險(xiǎn)：患者需別人攙扶爬樓或行走后憋喘，肺功能中重度受損，氧分壓65 mmHg以下，ASA分級(jí)在Ⅲ、Ⅳ級(jí)。因?yàn)榭谇活M面部的部位特殊，功能復(fù)雜，治療方案設(shè)計(jì)時(shí)除需要對(duì)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)耐受性進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，也應(yīng)根據(jù)腫瘤臨床分期、發(fā)生部位及缺損大小綜合制定手術(shù)方案。

目前，手術(shù)治療仍是治療口腔頜面部惡性腫瘤的最佳治療方式，與年齡并無(wú)明顯關(guān)系［12］。Wester等［13］報(bào)道的中位住院時(shí)間為8.5 d，認(rèn)為系統(tǒng)并發(fā)癥及外科并發(fā)癥發(fā)生率與“年輕人”相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bhama等［14］將48例高齡患者與97例年輕患者游離皮瓣重建手術(shù)的住院時(shí)間、ICU時(shí)長(zhǎng)及術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，術(shù)后兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究所納入的3組患者，分別在術(shù)前結(jié)合ASA分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，第3組游離皮瓣（ASAⅠ、Ⅱ級(jí)占90.0%）修復(fù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，大多數(shù)在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)輕、中度患者進(jìn)行，其中風(fēng)險(xiǎn)程度為中度的患者應(yīng)進(jìn)行多學(xué)科（ICU、心內(nèi)科及呼吸科等）合作診療，對(duì)于第2組帶蒂皮瓣（ASAⅡ、Ⅲ級(jí)占74.5%）無(wú)顯微外科血管吻合，手術(shù)時(shí)間比游離皮瓣相對(duì)短［（129.7±59.0）minvs（354.5±56.8）min］，創(chuàng)傷小，而第1組中患者數(shù)量多，其ASA分級(jí)較第2、3組比較不顯著，這主要是因?yàn)槭中g(shù)方案的決定不僅由術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單方面決定，還受腫瘤臨床分期、發(fā)生部位、缺損大小等諸多方面影響。對(duì)于中、重度風(fēng)險(xiǎn)的ASA Ⅲ、Ⅳ級(jí)患者，亦可有不同的修復(fù)方法（包括游離皮瓣修復(fù)），但必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理。本研究中圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為26.6%，無(wú)死亡患者；其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥占總并發(fā)癥發(fā)生情況的27.0%，非手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥占73.0%，這可能與術(shù)前患者本身存在系統(tǒng)疾病相關(guān)［15］。因此我們認(rèn)為，年齡并非手術(shù)禁忌證，術(shù)式選擇和術(shù)后并發(fā)癥可能在很大程度上取決于患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果。

本研究中高齡患者主要的病理類型為鱗狀細(xì)胞癌（75.0%）。Yang等［16］對(duì)80歲以上的頭頸部惡性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，鱗狀細(xì)胞癌占85.0%。Wester等［13］對(duì)90以上高齡患者進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鱗狀細(xì)胞癌占70.0%。Kim等［17］對(duì)260例高齡患者進(jìn)行分析，其中53例80歲以上的高齡患者中，87.0%為鱗狀細(xì)胞癌。目前在高齡患者口腔頜面部惡性腫瘤中，鱗狀細(xì)胞癌仍然是主要的病理類型［18］。

隨著醫(yī)療管理、麻醉技術(shù)以及顯微外科的發(fā)展，高齡患者口腔頜面部惡性腫瘤已可得到更加完善的治療，但是手術(shù)治療也不應(yīng)該盲目進(jìn)行。我們認(rèn)為，年齡不再受限，完善的術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和高齡患者手術(shù)耐受情況將決定手術(shù)方案的設(shè)計(jì)，根治性手術(shù)和修復(fù)重建將使恢復(fù)外形及功能一并完成。

［參 考 文 獻(xiàn)］

［1］ 黃 毅, 佟曉光. 中國(guó)人口老齡化現(xiàn)狀分析［J］. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(21): 4853-4855.

［2］ 王志剛, 張汝飛, 王 君. 人口老齡化描述指標(biāo)體系的構(gòu)建［J］. 統(tǒng)計(jì)與決策, 2015, 13(16): 26-28.

［3］ 張陳平, 張志愿, 邱蔚六, 等. 口腔頜面部缺損的修復(fù)重建——1973例臨床分析［J］. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2005, 19(10): 773-776.

［4］ OWENS W D, FELTS J A, SPITZNAGEL E L Jr. ASA physical status classifications: a study of consistency of ratings［J］.Anesthesiology, 1978, 49(4): 239-243.

［5］ BUMPOUS J M. Treatment of stage Ⅲ and Ⅳ supraglottic carcinoma: should elderly patients undergo standard treatment protocols?［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999,125(12): 1402-1404; discussion 1406-1407.

［6］ ZABRODSKY M, CALABRESE L, TOSONI A, et al. Major surgery in elderly head and neck cancer patients: immediate and long-term surgical results and complication rates［J］. Surg Oncol, 2004, 13(4): 249-255.

［7］ SARRIS E G, HARRINGTON K J, SAIF M W, et al. Multimodal treatment strategies for elderly patients with head and neck cancer［J］. Cancer Treat Rev, 2014, 40(3): 465-475.

［8］ GRAMMATICA A, PIAZZA C, PADERNO A, et al. Free flaps in head and neck reconstruction after oncologic surgery:expected outcomes in the elderly［J］. Otolaryngol Head Neck Surg, 2015, 152(5): 796-802.

［9］ PIAZZA C, GRAMMATICA A, PADERNO A, et al.Microvascular head and neck reconstruction in the elderly:the University of Brescia experience［J］. Head Neck, 2016,38(Suppl 1): 1488-1492.

［10］ HWANG K, LEE J P, YOO S Y, et al. Relationships of comorbidities and old age with postoperative complications of head and neck free flaps: a review［J］. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2016, 69(12): 1627-1635.

［11］ ROGERS S, KENYON P, LOWE D, et al. The relation between health-related quality of life, past medical history, and American Society of Anesthesiologists' ASA grade in patients having primary operations for oral and oropharyngeal cancer［J］. Br J Oral Maxillofac Surg, 2005, 43(2): 134-143.

［12］ CHEN X F, CHEN Y M, GOKAVARAPU S, et al. Free flap reconstruction for patients aged 85 years and over with head and neck cancer: clinical considerations for comprehensive care［J］. Br J Oral Maxillofac Surg, 2017, 55(8): 793-797.

［13］ WESTER J L, LINDAU R H, WAX M K. Efficacy of free flap reconstruction of the head and neck in patients 90 years and older［J］. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 139(1):49-53.

［14］ BHAMA P K, PATEL S A, KHAN U, et al. Head and neck free flap reconstruction in patients older than 80 years［J］. J Reconstr Microsurg, 2014, 30(8): 523-530.

［15］ DIMOVSKA E O, CLIBBON J J, MONCRIEFF M D, et al.Microsurgical reconstructions for head and neck cancers in elderly aged ＞80 years: an analysis of surgical outcomes and quality of life［J］. Ann Surg Oncol, 2016, 23(5): 1684-1692.

［16］ YANG R, LUBEK J E, DYALRAM D, et al. Head and neck cancer surgery in an elderly patient population: a retrospective review［J］. Int J Oral Maxillofac Surg, 2014, 43(12): 1413-1417.

［17］ KIM H, KIM S D, SHIM Y J, et al. Is there any age cutoff to treat elderly patients with head and neck cancer? Comparing with septuagenarians and octogenarians［J］. J Korean Med Sci, 2016, 31(8): 1300-1306.

［18］ SARINI J, FOURNIER C, LEFEBVRE J L, et al. Head and neck squamous cell carcinoma in elderly patients: a longterm retrospective review of 273 cases［J］. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 127(9): 1089-1092.