王小瑜，黎 杰，譚 政，程川東

為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，整合區(qū)域衛(wèi)生資源，顯著提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率和群眾滿意度，近年來，國家大力推進(jìn)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，這是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項(xiàng)重要舉措[1-2]。筆者醫(yī)院順應(yīng)醫(yī)改形勢，于2016年6月結(jié)合自身優(yōu)勢，積極探索并組建了四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體，成員單位包括四川省內(nèi)現(xiàn)有的4家公立腫瘤?？漆t(yī)院。

眾所周知，放射治療是腫瘤治療3大主要手段之一[3]。在腫瘤?？漆t(yī)院中，放療設(shè)備的投入通常占醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備總值的1/3左右，約50.0%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療[4-5]。為了掌握醫(yī)聯(lián)體內(nèi)這4家腫瘤專科醫(yī)院放療設(shè)備的配置和應(yīng)用現(xiàn)狀，給醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源的合理利用提供科學(xué)的依據(jù)，并為進(jìn)一步探索建立集團(tuán)化?？漆t(yī)療聯(lián)合體奠定基礎(chǔ)，本研究進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查與分析。

1 對象與方法

2016年12月份，結(jié)合放療質(zhì)控大會及醫(yī)聯(lián)體

日常工作，采取填報(bào)調(diào)查表和現(xiàn)場調(diào)查核實(shí)相結(jié)合的方法，對目前四川省腫瘤醫(yī)院腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)4家公立腫瘤專科醫(yī)院 （簡稱為S、M、X、L醫(yī)院）放療中心使用中的主要放射治療設(shè)備、輔助設(shè)備及質(zhì)量控制設(shè)備的配置和使用情況進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)查。資料統(tǒng)計(jì)截至2016年12月底。本調(diào)查只對其中正常使用中的設(shè)備進(jìn)行調(diào)查分析，不包括已停止使用的設(shè)備和正在安裝調(diào)試中的設(shè)備。

2 結(jié)果

2.1 放療設(shè)備配備基本狀況 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)4家腫瘤?？漆t(yī)院均配備了一定數(shù)量的放療設(shè)備，但從設(shè)備的數(shù)量和功能上來看，S醫(yī)院作為領(lǐng)頭的三甲醫(yī)院具有明顯的優(yōu)勢，現(xiàn)配有9臺加速器，其中6臺為雙光子、多能量電子線加速器，3臺為單光子加速器，2臺后裝機(jī)，3套模擬定位機(jī)（其中2臺大孔徑CT模擬定位機(jī)和1臺X線常規(guī)模擬定位機(jī)）；M醫(yī)院配有1臺單光子加速器，1臺后裝治療機(jī)，1臺X線常規(guī)模擬定位機(jī)；L醫(yī)院目前尚無加速器和后裝機(jī)，僅有1臺鈷60機(jī)和1臺X線常規(guī)模擬定位機(jī)；X醫(yī)院也尚未配備后裝機(jī)，目前配有單光子加速器、鈷60機(jī)和X線常規(guī)模擬定位機(jī)各1臺。見表1。

2.2 放射治療技術(shù)開展及設(shè)備使用情況 在放療技術(shù)開展方面，S醫(yī)院開展了常規(guī)放療、三維適形放療(3D-CRT)、調(diào)強(qiáng)適型放療（IMRT）、圖像像引導(dǎo)下的精確放療（IGRT）和立體定向放療（SBRT），其他3家醫(yī)院有兩家開展了常規(guī)放療和三維適形放療，L醫(yī)院僅開展了常規(guī)放療。見表2。設(shè)備使用情況方面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)11臺加速器的平均年治療患者量為1075例，S醫(yī)院9臺加速器的平均治療量為1160例，高出M醫(yī)院160.0%，高出X醫(yī)院20.8%。直線加速器是目前最為理想的放療設(shè)備，但鈷60機(jī)由于其投資小，運(yùn)行成本低，在X和L醫(yī)院仍在使用，在L醫(yī)院仍為放療主力機(jī)型。而且用于近距離照射治療的后裝機(jī)和用于放療定位的模擬定位機(jī)，4家醫(yī)院的單臺平均使用量也有相當(dāng)大的差距。見表3。

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2.3 放療主要質(zhì)控設(shè)備配備情況 放療設(shè)備結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作涉及計(jì)算機(jī)、自動化控制、機(jī)械、核物理等多學(xué)科知識和技術(shù)[6]。根據(jù)ISO14971《醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理和對醫(yī)療器械的應(yīng)用》推薦的方法，對醫(yī)療衛(wèi)生裝備進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，醫(yī)用加速器的RL值＞40，屬于超高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療設(shè)備[7]。因此，需要嚴(yán)格的質(zhì)量控制來保證放射治療的準(zhǔn)確性和精度，以便較好處理腫瘤與其周圍正常組織的劑量關(guān)系，確保治療效果[8-9]。放療質(zhì)控分日檢、周檢、月檢和年檢，質(zhì)控設(shè)備的數(shù)量種類繁多。表4所列的是目前醫(yī)院常用的主要質(zhì)控設(shè)備。S醫(yī)院作為三甲領(lǐng)頭醫(yī)院質(zhì)控設(shè)備最齊全，由于質(zhì)控設(shè)備種類多、成本高，又不能直接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，其他3家腫瘤醫(yī)院僅配備有基本質(zhì)控設(shè)備。

3 討論

3.1 現(xiàn)狀及問題 從調(diào)查中不難發(fā)現(xiàn)，4家醫(yī)院中，優(yōu)質(zhì)資源主要集中在三甲S醫(yī)院，S醫(yī)院的患者量也遠(yuǎn)超其他3家二級醫(yī)院。雖然三甲醫(yī)院設(shè)備配備多，但仍處于超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)，為完成患者的基本治療任務(wù)，一部分臨床研究型的高端設(shè)備不得不用于完成眾多患者的常規(guī)治療，沒有能夠充分發(fā)揮設(shè)備的科研作用。而二級醫(yī)院的設(shè)備治療量卻未達(dá)到飽和，導(dǎo)致雙重資源浪費(fèi)。

放療效果的好壞很大程度上取決于設(shè)備的日常質(zhì)量控制工作。在放療質(zhì)量控制方面，S醫(yī)院投入了大量的資金，建立了完善的質(zhì)量控制體系，其質(zhì)控設(shè)備和技術(shù)全國領(lǐng)先。其部分質(zhì)控設(shè)備用于周檢、月檢和年檢，完全有條件與另外3家醫(yī)院共享資源，提高醫(yī)聯(lián)體內(nèi)放療設(shè)備的整體質(zhì)控水平。

在腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體成立之后，醫(yī)聯(lián)體做了大量的工作，建立了雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系，聯(lián)通了遠(yuǎn)程會診平臺，領(lǐng)頭的S醫(yī)院持續(xù)派專家對下級醫(yī)院進(jìn)行對口支援，各成員單位也積極參加醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各種培訓(xùn)、學(xué)習(xí)和交流。但是，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的病員流動和資源調(diào)配并無明顯改善，分析其原因：（1）由于各級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管轄權(quán)和財(cái)政經(jīng)費(fèi)來源不同，都是獨(dú)立的法人單位，加之地方財(cái)政投入有限，部分醫(yī)院還存在生存壓力，導(dǎo)致公益性淡化，競爭性突出，很難在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)形成合力。（2）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院分工不明確，且腫瘤治療水平差距較大，加上基層醫(yī)院設(shè)備設(shè)施的限制，很多規(guī)范化的治療方案難以往下推，容易延誤患者的治療。

3.2 對策和建議 （1）建議政府根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，從頂層設(shè)計(jì)來推動解決醫(yī)改實(shí)踐中亟需變革的相關(guān)問題，以資源共享為導(dǎo)向，大力促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體構(gòu)建成為利益共同體、責(zé)任共同體、發(fā)展共同體，形成責(zé)權(quán)利明晰的區(qū)域協(xié)同服務(wù)模式[10]。（2）建立適合腫瘤患者的?？铺厣旨壴\療模式，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)院進(jìn)行明確分工。如肺癌患者一旦確診，就迅速轉(zhuǎn)到上級?？漆t(yī)院，制定相應(yīng)的治療方案，然后就近轉(zhuǎn)下級?？漆t(yī)院進(jìn)行常規(guī)治療；部分疑難病例留在大型?？漆t(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)下級醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。類似這樣的倒分級模式可以在一些區(qū)域試點(diǎn)，成功后進(jìn)行推廣。在十二屆全國人大代表第五次會議上，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中指出，要全面啟動多種形式的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)試點(diǎn)。今后，將從更多的層面進(jìn)行調(diào)查分析，探索更加符合腫瘤?？漆t(yī)院特色的醫(yī)聯(lián)體合作方式，促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源合理化利用，提高基層醫(yī)院的?？品?wù)能力，方便人民群眾就近醫(yī)療。

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