張艷麗，武 麗，楊 衛(wèi)

肺結(jié)核占結(jié)核病的80%以上，目前發(fā)病率呈上升趨勢[1]。當(dāng)前隨著現(xiàn)代結(jié)核病控制策略的廣泛實施，肺結(jié)核患者病死率有了明顯下降，但是治療周期仍然維持在1年左右，而化療治療不良反應(yīng)較多，導(dǎo)致患者依從性差。另外有研究表明，肺結(jié)核是一種營養(yǎng)不良性疾病，同時不良反應(yīng)也會加重患者的營養(yǎng)不良癥狀。目前對肺結(jié)核患者的營養(yǎng)支持已經(jīng)成為臨床的常規(guī)治療方法，但常規(guī)的營養(yǎng)支持無法滿足患者的個性化需求，對患者治療的依從性改善不明顯。因此，本研究根據(jù)化療有無不良反應(yīng)對患者進(jìn)行個性化飲食干預(yù)，旨在為臨床個性化營養(yǎng)支持及依從性的改善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年7月～2017年7月保定市傳染病醫(yī)院診治的肺結(jié)核患者110例，年齡20～86歲，臨床主要表現(xiàn)為體質(zhì)量下降、乏力感等癥狀；肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000年中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核分會制定的《肺結(jié)核病診斷和治療指南》；痰結(jié)核菌陽性；均為繼發(fā)型結(jié)核，即曾感染肺結(jié)核，治療后已靜止或痊愈后，又發(fā)生了活動性肺結(jié)核。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核及其他肺外結(jié)核者；妊娠與哺乳期婦女；存在心、肝、腦、腎等重要器官功能不全。按照患者入院順序編號，采用奇偶數(shù)法分為觀察組和對照組，各55例，兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05，表1）。患者對本研究均簽署知情同意書，并得到醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

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1.2 治療與飲食干預(yù)方法 所有患者都給予規(guī)范化抗結(jié)核治療，治療方案為（2EHRZ/4HR）：異煙肼0.3 g、利福平 0.45 g、吡嗪酰胺 1.5 g、乙胺丁醇0.75 g，1次/d，頓服，治療2個月為強(qiáng)化期。后4個月為鞏固期，僅用異煙肼、利福平。治療觀察6個月。

對照組：在治療期間，由責(zé)任護(hù)士給予常規(guī)護(hù)理，包括用藥護(hù)理、飲食護(hù)理及健康宣教等，了解患者日常飲食規(guī)律、結(jié)構(gòu)及食量等情況，糾正其不合理的飲食習(xí)慣，并向患者及家屬提供食品等值交換表，便于患者自行選擇合理的飲食配比，出院后由社區(qū)進(jìn)行督導(dǎo)管理。

觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)有無不良反應(yīng)給予個性化飲食干預(yù)，具體措施如下：（1）建立個性化飲食干預(yù)小組，護(hù)士長兼職組長，包含主管醫(yī)師1名、責(zé)任護(hù)士3～5名、營養(yǎng)師2名、康復(fù)師1名，同時邀請1名患者家屬參與。（2）患者入院后，由個性化飲食干預(yù)小組進(jìn)行健康教育，采用發(fā)放肺結(jié)核防治手冊、播放視頻等形式，使患者對結(jié)核病及治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及注意事項等方面有更深的認(rèn)識。（3）由個性化飲食干預(yù)小組根據(jù)有無不良反應(yīng)制定個性化飲食方案，具體如下：無藥物不良反應(yīng)者，每天攝入的糖類、蛋白質(zhì)和脂肪比例分別為55%、25%和20%，按照患者的身高、體重和活動量個性化計算每個患者所需的總熱量。每日三餐后2 h加餐1次，共6餐，按照3/10、1/10、3/10、1/10、1/10、1/10 比例分配熱量。 不良反應(yīng)為惡心嘔吐者，進(jìn)食易消化、無刺激性的食物，避免油膩和過甜食物，餐后勿立即躺下?？菇Y(jié)核藥物改為餐后服用，若出現(xiàn)惡心，立即深呼吸、嚼冰片直至癥狀消失。不良反應(yīng)為便秘者，多食清熱的食物，如冬瓜、苦瓜、甲魚等；多食產(chǎn)氣食物，如蘿卜、洋蔥等。搭配粗糧，多飲水，每日飲水量應(yīng)在2000～3000 ml，增加含脂肪多的食物如核桃、豆油等。不良反應(yīng)為肝功能異常者，選擇高效價的蛋白質(zhì)，如甲魚、肉、牛奶、雞蛋等；肝功能嚴(yán)重受損時，則要限制蛋白質(zhì)的攝入，多食高糖食物如甘蔗、蜂王漿等。夜間增加葡萄糖的攝入，多吃富含維生素的食物如蘋果、蔬菜等，注意控制脂肪的攝入量。（4）所有患者出院后由個性化飲食干預(yù)小組以微信的形式進(jìn)行延續(xù)護(hù)理，對患者的飲食情況、藥物使用情況進(jìn)行隨訪，對于錯誤的飲食問題及時糾正。

1.3 觀察指標(biāo) （1）營養(yǎng)狀況：在治療前后，采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險篩查法對患者營養(yǎng)狀況進(jìn)行評分，總分17～28.5分，評分≤21分為營養(yǎng)不良。（2）飲食依從性：在治療后，采用自制飲食依從性調(diào)查問卷，對患者均衡飲食的依從行為程度進(jìn)行評分，滿分80分，得分＞60分為依從性好，41～60分為依從性中等，≤40分為依從性差。（3）服藥依從性：治療后對患者的服藥依從性進(jìn)行評估，采用自制患者服藥依從性調(diào)查問卷，包括：①患者基本情況；②服藥情況；③不規(guī)范服藥情況；④服藥態(tài)度；⑤患者的病情及治療情況。分為3類，完全依從：遵照醫(yī)囑長期規(guī)律服藥，不擅自停藥，定期復(fù)診及檢查肝功能，服藥態(tài)度積極；不依從：不遵照醫(yī)囑服藥，擅自停藥，不定期復(fù)診，服藥態(tài)度不積極；部分依從：介于完全依從與不依從之間。（4）營養(yǎng)指標(biāo)：在治療前后，采用生化分析法測定血清白蛋白（ALB）和前白蛋白（PA）含量。（5）治療后，檢測患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況，痰菌涂片采用厚涂片法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.00軟件分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)以±s表示，計數(shù)數(shù)據(jù)以例和百分率表示，分別采用 t檢驗及χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況與飲食依從性比較 治療前，觀察組與對照組的營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為56.36%（31/55）和 54.55%（30/55）；治療后，分別為 1.82%（1/55）和21.82%（12/55）。治療后兩組的營養(yǎng)不良發(fā)生率均明顯降低，且觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。

治療期間，觀察組與對照組的均衡飲食依從性評分分別為（4.45±0.52）分和（3.54±0.66）分，觀察組評分顯著高于對照組（P<0.05）。

2.2 營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后，兩組的血清白蛋白與前白蛋白水平都明顯升高，且觀察組顯著高于對照組（P<0.05，表 2）。

2.3 服藥依從性比較 治療后，觀察組服藥完全依從性顯著高于對照組（P<0.05，表3）。

2.4 治療后兩組痰菌陰轉(zhuǎn)率比較 治療后，觀察組的痰菌陰轉(zhuǎn)率為98.18%，對照組為74.55%。觀察組的痰菌陰轉(zhuǎn)率顯著高于對照組（P<0.05）。

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3 討論

結(jié)核病當(dāng)前仍然是全球疾病三大死因之一，隨著我國流動人口增多以及耐藥結(jié)核病的發(fā)展，肺結(jié)核已經(jīng)重新成為我國的公共衛(wèi)生的重點問題。研究表明，肺結(jié)核是一種慢性消耗性疾病，在治療中，需加強(qiáng)飲食干預(yù)，以利于患者的恢復(fù)[2]。

血清白蛋白與前白蛋白都反映人體內(nèi)蛋白質(zhì)的水平，也可反映結(jié)核患者在整個患病過程中營養(yǎng)變化及療效。有研究報道，肺結(jié)核患者有顯著的白蛋白與前白蛋白下降，而在使用抗結(jié)核藥物治療后，二者有明顯恢復(fù)[3]。本研究顯示，治療后兩組的血清白蛋白與前白蛋白水平都明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組，治營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯低于對照組，表明個性化飲食干預(yù)能改善患者的營養(yǎng)指標(biāo)，提高患者營養(yǎng)水平，減少營養(yǎng)不良發(fā)生率。

提高患者飲食行為的依從性，對控制肺結(jié)核具有重要意義[4]。肺結(jié)核患者由于服藥療程長，不良反應(yīng)多等原因，遵醫(yī)的依從性差。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組均衡飲食依從性評分和服藥依從性明顯高于對照組，表明個性化飲食干預(yù)可明顯提高患者均衡飲食和服藥依從性，可鞏固治療效果，保證肺結(jié)核患者早期、聯(lián)合、適量、全程規(guī)范服藥。這是因為個性化飲食干預(yù)通過向患者提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)，針對患者的不同不良反應(yīng)情況個性化制定飲食方案，使患者遵從醫(yī)囑，減輕患者不良反應(yīng)，進(jìn)而養(yǎng)成良好的飲食和用藥習(xí)慣。并且本研究采用的個性化飲食干預(yù)是一個合作的過程，個性化飲食干預(yù)小組是合作者、結(jié)合者和協(xié)調(diào)者，可將個性化飲食護(hù)理服務(wù)貫穿于患者的整個醫(yī)療過程。

痰結(jié)核菌檢查陽性是肺結(jié)核早期診治主要且可靠的依據(jù)，可有效指導(dǎo)臨床用藥及耐藥性監(jiān)測。本研究顯示，治療后觀察組與對照組的痰菌陰轉(zhuǎn)率分別為98.18%和74.55%，觀察組的痰菌陰轉(zhuǎn)率明顯高于對照組，表明個性化飲食干預(yù)可提高患者的痰菌陰轉(zhuǎn)率。個性化飲食干預(yù)是針對不同不良反應(yīng)的患者個性化制定飲食方案，提高了患者的營養(yǎng)水平和服藥依從性，從而提高了痰菌陰轉(zhuǎn)率，達(dá)到了預(yù)期治療效果。

總之，個性化飲食干預(yù)能提高結(jié)核患者均衡飲食和服藥依從性，減少營養(yǎng)不良發(fā)生率，提高痰菌陰轉(zhuǎn)率，發(fā)揮輔助治療作用，對促進(jìn)患者的康復(fù)、提高生活質(zhì)量有一定的意義。

【參考文獻(xiàn)】

[1]楊蕾,張丹,劉寶軍.營養(yǎng)治療在重度營養(yǎng)不良肺結(jié)核患者中的應(yīng)用體會[J].中國臨床實用醫(yī)學(xué),2017,8(2):15-19.

[2]徐九云,汪苗,潘陳麗,等.聯(lián)合營養(yǎng)管理在肺結(jié)核住院患者中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2017,52(1):67-71.

[3]侯婧,劉剛,韓莙,等.老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)指標(biāo)與疾病相關(guān)性分析[J].中國臨床研究,2017,30(4):459-462.

[4]張建儀,蔡何文,溫劍鋒,等.營養(yǎng)支持輔助治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2017,19(4):664-666.