王韋江，王園園，范金鵬

周圍神經損傷是臨床常見病、多發(fā)病[1]，其所帶來的社會、經濟負擔與日聚增，而且神經修復后功能恢復和再生仍是困擾臨床的復雜問題。神經生長因子（NGF）具有促進神經再生、修復的作用[2]，被廣泛應用于臨床。目前NGF多采用全身給藥，很難達到局部有效藥物濃度。本課題在以往的研究中證實，局部持續(xù)灌注NGF對于促進神經修復具有更加理想的作用，但灌注劑量仍缺乏相關實驗和數據。為進一步探討灌注不同劑量NGF對神經修復的影響，特進行了本實驗。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

1.1.1 實驗動物 雄性SD大鼠30只，200～220 g，動物合格證號：SCXK(冀)2013-1-003。隨機分為3組，每組10只，單籠普通喂養(yǎng)。

1.1.2 試劑與設備 注射用鼠NGF（麗珠集團麗珠制藥廠）；JZB-1800單道注射泵（長沙健源醫(yī)療科技有限公司），Medtronic Keypoint肌電誘發(fā)電位儀（9031A070，丹麥）。

1.2 實驗方法

1.2.1 手術方法 大鼠腹腔內注射0.1%戊巴比妥鈉30 mg/kg麻醉后，固定大鼠于操作平臺上，于大鼠左側股后部縱行切口，顯露分離坐骨神經，距梨狀肌下緣約1.5cm處切斷坐骨神經，采用10-0無創(chuàng)尼龍線做神經外膜間斷縫合，保持適當張力。制作神經吻合口包埋鞘：選用內徑1.5 mm、外徑2 mm的醫(yī)用T形硅膠管 （深圳市泰華硅膠制品有限公司），修剪為T形橫端長1 cm，縱端長1.5 cm。將T形硅膠管橫端在神經吻合前套入神經遠側斷端，神經斷端吻合后將T形硅膠管平穩(wěn)移至吻合口處，遠近端距離相等，T形硅膠管遠近端分別與相鄰神經外膜縫合3針固定，T形硅膠管縱端末尾縫合固定于皮下組織，縱端末尾與持續(xù)灌注系統(tǒng)相連。

1.2.2 鞘內灌注 所有動物均于術后立即開始灌注NGF，使用生理鹽水及NGF配制灌注液，A組灌注濃度為15 μg/2 ml，灌注速度0.1 ml/h；B組和C組灌注濃度分別為 30 μg/2 ml和 60 μg/2 ml， 灌注速度與A組相同。3組灌注時間均為3 w。

1.3 觀察指標

1.3.1 動物行為變化 術后3 w內，觀察大鼠術側后肢及足趾的運動情況，潰瘍廣度、深度及潰瘍愈合情況，足趾搔趴試驗、展爪試驗等。

1.3.2 神經電生理檢查 于術后3 w，每組隨機取5只大鼠行神經電生理檢查：暴露術側坐骨神經吻合口及遠近端，電極刺激吻合口遠近端神經，使用Medtronic Keypoint肌電誘發(fā)電位儀(9031A070，丹麥)記錄兩點間潛伏期，依據兩點間距離計算神經傳導速度。

1.3.3 吻合口大體觀察和鏡下觀察 電生理檢查完畢后，處死大鼠，觀察吻合口大體情況，并制作切片進行光鏡觀察。鏡下觀察瘢痕組織增生、髓鞘細胞數量、軸突數量及直徑等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS16.0軟件分析，計量資料以±s表示，各組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動物行為學觀察 所有實驗大鼠術后均立即出現術側足下垂，足趾屈曲、足背著地，后肢運動受限明顯。大鼠術側后肢均于術后1 w開始出現足背脫毛、紅腫，遠端皮膚潰瘍、糜爛，并逐漸擴大、加深；約2 w時，足部創(chuàng)面逐漸停止擴大，基底出現少量肉芽組織；3 w后創(chuàng)面基本愈合，術肢步態(tài)有所恢復。3組在出現潰瘍時間、潰瘍深度、面積及潰瘍愈合時間等方面無明顯差異。

2.2 吻合口大體觀察 術后3 w各組神經吻合口愈合良好，各組間吻合口大體觀察未見明顯差異。

2.3 電生理學檢查 3組間比較，C組神經傳導速度最快，潛伏期最短，其后依次為B組和C組（P<0.05，表 1）。

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2.4 光鏡觀察結果 B、C組增生纖維組織較多，排列相對規(guī)整，有髓神經纖維數量多，直徑粗，排列相對整齊；A組增生纖維組織排列較雜亂，有髓神經纖維相對少，直徑細。B、C組軸突數量多、直徑粗；A組軸突再生較差，軸突數目較少。在軸突數量和軸突直徑 C組＞B組＞A組（P<0.05）。見表2、圖1。

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3 討論

圖1 3組光鏡觀察結果

周圍神經一旦發(fā)生損傷，神經遠端立即出現壞死、凋亡過程，之后才能進行神經再生。神經再生具有以下特點[3]：（1）周圍神經即軸突具有再生能力；（2）新生軸突沒有穿透能力；（3）神經再生必須在合適的微環(huán)境內進行。神經吻合口與周圍組織粘連、瘢痕侵入神經斷端、血運障礙、局部水腫等因素均影響神經再生。多數學者支持應用神經導管技術修復損傷神經，促進其再生[4-6]。

本實驗發(fā)現，經過包埋的神經吻合口與周圍組織基本沒有粘連，亦無明顯神經瘤形成，與文獻報道結果一致[7]。但神經斷端的愈合只是神經功能恢復的第一步，并且是目前能做到的最簡單的一步。如何更好地促進神經功能的恢復，更好地保留肢體的感覺、運動功能，更全面地恢復神經受損前的狀態(tài)，需要面臨和解決更加復雜的問題，需要更加優(yōu)化的微環(huán)境，而NGF在其中發(fā)揮著巨大的作用。

NGF及其受體在胚胎時期廣泛分布，在出生后其分布及含量均明顯下降，成年后則保持較低水平。但出現神經損傷時，NGF則再次大量表達[8]，提示神經修復過程需要大量NGF，但其本身無法產生足量的NGF。因此，提供外源性NGF可以促進神經再生和修復。外源性NGF無法通過血-神經屏障，因此，全身給藥很難使其到達神經軸突，通過局部給藥才能發(fā)揮其最大的生物學活性[9]。由于NGF半衰期只有幾分鐘，單次給藥無法保持其有效藥物濃度[10]。目前國內外一些學者研究NGF復合導管、明膠浸潤NGF等緩釋系統(tǒng)已經取得了一定成果[11-13]，但對于緩釋系統(tǒng)維持藥物的有效濃度、生物活性時間、緩釋速度等方面問題尚無統(tǒng)一的定論。

本實驗結果表明，持續(xù)灌注NGF對于神經恢復的促進作用具有量效關系，即在一定范圍內，劑量越高，效果越明顯，說明增加外源性NGF可有效促進神經功能修復，且劑量越大效果越好。分析原因可能是，在NGF受體尚未飽和前，增加外源性NGF可持續(xù)增加其與NGF受體的結合量，提高促進神經再生的作用。但陳恒勝等[14]在大鼠損傷后周圍肌肉注射不同劑量NGF，連續(xù)2 w，結果顯示，中劑量組與低劑量組存在統(tǒng)計學差異，而中劑量組與高劑量組無統(tǒng)計學差異。與本實驗結果略有不同，可能與實驗模型、給藥方式、持續(xù)給藥時間等因素不同有關。但本研究未灌注更高劑量的NGF，對于更高劑量NGF的量效性、安全性等方面尚需深一步的驗證。

綜上所述，神經離斷吻合后，包埋鞘內灌注NGF可促進神經修復，且呈劑量依賴性。但本實驗目前仍處于動物實驗階段，且對于藥物的安全性、藥代動力學、不良反應等未進行更深一步的研究。由于神經損傷修復是一個系統(tǒng)復雜的過程，人體內各種影響因素繁多，對于臨床用藥最佳方式、最佳劑量等尚需進一步研究。

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