郭麗萍 于麗 袁冬冬

摘 要 目的：探討抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)我院心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的影響。方法：隨機(jī)抽取整治前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病例各200份，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治后，圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的合理性明顯提高，頭孢呋辛使用比例由整治前的2.5%上升至89.0%；術(shù)前0.5～1 h給予抗菌藥物的比例由63.5%上升至100.0%；用藥療程在48～72 h的比例由4.5%提高至50.5%；圍術(shù)期無(wú)聯(lián)合用藥的情況，術(shù)后感染率由19.5%降至8.5%。結(jié)論：我院開(kāi)展的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)效果顯著，對(duì)圍術(shù)期抗菌藥物的合理使用起到了積極的促進(jìn)作用。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物 圍手術(shù)期 專(zhuān)項(xiàng)整治 合理用藥

中圖分類(lèi)號(hào)：R969.3； R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2018）07-0056-03

Analysis of antibiotic prophylaxis for type I incision of cardiac operation during perioperative period before and after special rectification*

GUO Liping**， YU Li， YUAN Dongdong**

（Department of Pharmacy， the Seventh Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of antibiotics prophylaxis for type I incision of cardiac operations during perioperative period before and after the special rectification of antibiotic use. Methods： Two hundred cases each before and after the rectification were randomly selected. The preventive use of antibiotics during perioperative period was statistically analyzed. Results： The rational use of antibiotics as prophylaxis was significantly improved after rectification. The ratio of the utilization of cefuroxime was increased from 2.5% to 89.0%， the proportion of the application of antibiotics within 0.5～1 h before operation was increased from 63.5% to 100.0%， and the proportion of medication course in 48～72 h was increased from 4.5% to 50.5%. The combinatory use of antibiotics was completely eradicated and the incidence of postoperative infection was decreased from 19.5% to 8.5%. Conclusion： The effect of the special rectification of antibiotic use is remarkable， which plays a positive role in promoting the rational use of antibiotics during perioperative period.

KEy WORDS antibiotics； perioperative period； special rectification； rational drug use

心血管外科手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，手術(shù)通常伴有異物植入，污染機(jī)會(huì)大大增加，一旦發(fā)生手術(shù)部位切口感染后果尤為嚴(yán)重，不僅延長(zhǎng)患者住院時(shí)間、增加患者的住院費(fèi)用，而且也會(huì)極大地增高患者死亡率[1-2]。因此，心外科預(yù)防性使用抗菌藥物是保障手術(shù)成功、降低術(shù)后感染發(fā)生率的重要措施之一[3]。然而，臨床上普遍存在抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，不僅達(dá)不到預(yù)防感染的目的，還會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，導(dǎo)致耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)流行與傳播[4]。2011年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委開(kāi)展了連續(xù)3年的抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，我院藥事管理委員會(huì)在院領(lǐng)導(dǎo)的指揮部署下，積極開(kāi)展綜合干預(yù)措施，深入臨床規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用。為評(píng)價(jià)我院心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用整治效果，本文對(duì)我院抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治前后心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取我院2011年1—12月和2016年1—12月心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷各200份分別作為整治前和整治后病例。排除手術(shù)前存在感染的治療性應(yīng)用抗菌藥物的病歷。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性研究分析方法，根據(jù)抽取出的400份病例信息填寫(xiě)“圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況調(diào)查表”，對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。調(diào)查表具體內(nèi)容包括：①患者基本情況，如性別、年齡、藥物過(guò)敏史、住院天數(shù)等；②手術(shù)信息，如手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)日期及持續(xù)時(shí)間等；③抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用情況，如藥物名稱(chēng)、藥物劑量、首次用藥時(shí)間、術(shù)中是否追加、用藥持續(xù)時(shí)間、聯(lián)合用藥情況等；④術(shù)后情況，如手術(shù)切口愈合情況、術(shù)后體溫轉(zhuǎn)歸正常天數(shù)、血象轉(zhuǎn)歸正常天數(shù)、是否送檢及微生物病原菌培養(yǎng)結(jié)果、術(shù)后影像學(xué)資料等。

1.3 手術(shù)部位感染判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[3]，對(duì)抽取的400份病例進(jìn)行診斷，判斷其是否存在術(shù)后手術(shù)部位感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

專(zhuān)項(xiàng)整治前抽取的病例中，男性85例，女性115例，男女比例約1∶1.35；患者年齡6個(gè)月～71歲，平均年齡（13.6±19.4）歲；平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（3.5±2.8）h，平均住院天數(shù)（15.6±5.2）d。專(zhuān)項(xiàng)整治后抽取的病例中，男性91例，女性109例，男女比例約1∶1.20；患者年齡 4個(gè)月～73歲，平均年齡（14.8±21.2）歲；平均手術(shù)時(shí)長(zhǎng)（3.4±2.3）h，平均住院天數(shù)（14.2±4.5）d。專(zhuān)項(xiàng)整治前后患者基本情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 圍術(shù)期抗菌藥物使用情況

抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治前后心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用情況見(jiàn)表1。

2.3 圍術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及術(shù)中追加情況

整治前、后心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及術(shù)中追加情況見(jiàn)表2。整治后術(shù)中追加抗菌藥物的比例也由17.6%上升至92.6%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.4 抗菌藥物術(shù)后用藥時(shí)間

抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治前，心外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用療程<48 h、48～72 h、3～7 d、>7 d的病例數(shù)分別為1例（0.5%）、9例（4.5%）、64例（32.0%）和126例（63.0%）。整治后，圍術(shù)期預(yù)防用藥療程以48～72 h為主，共有101例（50.5%），40.5%的病例用藥療程為3～7 d，9.0%的病例用藥療程<48 h，無(wú)病例用藥時(shí)間超過(guò)7 d。

2.5 抗菌藥物聯(lián)合用藥及術(shù)后感染情況

整治前心外科圍術(shù)期使用一種抗菌藥物的病例數(shù)有160例（80%），二聯(lián)用藥和三聯(lián)用藥病例數(shù)分別占18%和2%。專(zhuān)項(xiàng)整治后，心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期均使用單一抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位切口感染，術(shù)后感染率由整治前19.5%降至8.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

抗菌藥物的合理使用一直是醫(yī)院感染管理工作中的重點(diǎn)，其中外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的規(guī)范化管理更是備受關(guān)注[5]。2011年全國(guó)開(kāi)展了抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，我院積極響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，成立抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治管理小組，依照衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布的38號(hào)文件和《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》）[6-7]，通過(guò)開(kāi)展抗菌藥物合理應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)講座、定期考核并公示考核結(jié)果、臨床藥師深入科室宣教督導(dǎo)等一系列措施，進(jìn)一步促進(jìn)我院抗菌藥物的合理使用。

本次調(diào)查顯示，實(shí)施抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后我院心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物使用品種明顯減少，98.5%的病例均選擇頭孢呋辛或頭孢唑琳作為圍術(shù)期預(yù)防用藥，僅有3例頭孢菌素過(guò)敏的患者使用萬(wàn)古霉素。根據(jù)我院醫(yī)院感染細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果，克林霉素針對(duì)院內(nèi)感染常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌的耐藥率偏高，因此我們推薦萬(wàn)古霉素作為頭孢菌素過(guò)敏患者圍術(shù)期的預(yù)防用藥。調(diào)查結(jié)果也顯示，經(jīng)過(guò)整治后我院心外科圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防時(shí)機(jī)均為術(shù)前0.5～1 h，且手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h追加劑量的病例數(shù)比例顯著上升，圍術(shù)期抗菌藥物的選擇、使用更加規(guī)范化。

研究表明[8]，抗菌藥物的合理使用可有效降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，同時(shí)減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，整治前我院心外科普遍存在圍術(shù)期二聯(lián)或三聯(lián)使用抗菌藥物預(yù)防感染的情況，如頭孢唑琳與頭孢曲松聯(lián)合使用，兩者均為頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，因作用機(jī)制相同而競(jìng)爭(zhēng)同一靶點(diǎn)，不僅無(wú)法獲得協(xié)同作用增加療效，反而會(huì)相互作用增加肝腎毒性和不良反應(yīng)發(fā)生率；此外，我院還存在頭孢孟多與阿奇霉素聯(lián)合使用的情況，心外科手術(shù)部位感染常見(jiàn)致病菌不包括非典型致病菌[9]，且我院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果表明大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌耐藥率極高，頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合使用不僅無(wú)法有效降低術(shù)后感染，還會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我院通過(guò)開(kāi)展一系列合理用藥講座培訓(xùn)、加強(qiáng)職能部門(mén)監(jiān)管、督促臨床手衛(wèi)生及無(wú)菌操作的執(zhí)行等干預(yù)措施，心外科現(xiàn)已完全杜絕圍術(shù)期聯(lián)合用藥的發(fā)生，術(shù)后感染率也顯著降低。

總體上看，開(kāi)展抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)后我院心外科Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理率明顯提高，抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)取得了一定的成效，但仍然存在一些不足之處。調(diào)查結(jié)果顯示，整治后心外科圍術(shù)期預(yù)防用藥療程雖明顯縮短，但仍與《指導(dǎo)原則》規(guī)定的用藥療程控制在48 h內(nèi)有一定差距。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥物并不會(huì)降低手術(shù)部位感染發(fā)生率，過(guò)度應(yīng)用抗菌藥物反而會(huì)增加細(xì)菌耐藥、誘發(fā)二重感染[10]。因此，今后我們將進(jìn)一步加大合理使用抗菌藥物宣教力度，提升臨床藥師藥學(xué)服務(wù)水平，改變醫(yī)師過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物的觀念，提高醫(yī)師合理用藥意識(shí)，加大職能部門(mén)干預(yù)力度，定期召開(kāi)抗菌藥物點(diǎn)評(píng)會(huì)議，建立督導(dǎo)長(zhǎng)效機(jī)制，將抗菌藥物的合理使用作為一項(xiàng)常規(guī)管理工作，促使我院抗菌藥物的使用更趨于安全、合理、有效。

參考文獻(xiàn)

[1] 閆燕， 邵院玲. 心外科圍手術(shù)期規(guī)范預(yù)防應(yīng)用抗生素的效果分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2013， 42（12）： 1688-1689.

[2] 張國(guó)， 賈連海， 李興華， 等. 手術(shù)患者切口感染的病原菌分布及藥物敏感性研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2013， 23（23）： 5860-5862.

[3] 王澤， 殷鵬. 心外科圍術(shù)期抗生素合理預(yù)防用藥管理[J].中國(guó)藥物與臨床， 2016， 16（10）： 1523-1525.

[4] 史占軍， 張亞莉， 景宗森， 等. 規(guī)范化與長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后傷口感染的效果對(duì)比[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2003， 13（1）： 57-59.

[5] 張金秀， 吳振波， 王榮土， 等. 專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用的效果評(píng)價(jià)[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2015， 25（11）： 2468-2470.

[6] 衛(wèi)生部辦公廳. 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[EB/OL]. （2009-03-23）[2018-01-08]. http：//www.moh.gov. cn/mohbgt/s9508/200903/39723.shtml.

[7] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》修訂工作組. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2015.

[8] 項(xiàng)寧武， 呂芳， 祝超穎. 臨床藥師干預(yù)在胸外科圍術(shù)期患者預(yù)防用抗菌藥物中的作用[J]. 臨床合理用藥雜志， 2017， 10（27）： 141-142.

[9] 楊平， 蒲亨萍， 劉榜英， 等. 心臟外科術(shù)后深部胸骨切口感染患者臨床分型及病原學(xué)特點(diǎn)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2017， 27（21）： 4923-4926.

[10] 喬進(jìn)， 陸群， 石禹， 等. 抗菌藥物在專(zhuān)項(xiàng)整治過(guò)程中清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的調(diào)查[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2017， 27（5）： 1058-1061.