李學(xué)鋒 朱梅剛 丁向東 馮曉冬 張志魁 徐煒

廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心病理科（廣州 510005）

PAX?5基因是近年來發(fā)現(xiàn)的一種B細(xì)胞核反式轉(zhuǎn)錄因子，編碼B細(xì)胞特異性激活蛋白（B cell?specific activator protein，BSAP），對正常B細(xì)胞的生長、發(fā)育、分化過程發(fā)揮重要調(diào)控作用［1-2］。PAX?5在原始B細(xì)胞到成熟B細(xì)胞中均表達(dá)，不表達(dá)于漿細(xì)胞和T細(xì)胞，被認(rèn)為是特異的B細(xì)胞標(biāo)記［3］。PAX?5陽性表達(dá)定位于細(xì)胞核，易于識別，已廣泛應(yīng)用于B細(xì)胞淋巴瘤的病理診斷［4］。此外，前期研究發(fā)現(xiàn)，約90%的經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤H/RS細(xì)胞特征性地表現(xiàn)為PAX?5弱陽性表達(dá)，而在間變性大細(xì)胞淋巴瘤中不表達(dá)，認(rèn)為PAX?5對某些經(jīng)典霍奇金淋巴瘤及形態(tài)學(xué)有重疊的ALK陰性間變性大細(xì)胞淋巴瘤的鑒別診斷有重要價值［5-6］。本實驗對2012-2015年本中心診斷的淋巴瘤病例進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合文獻(xiàn)調(diào)研，研究PAX?5在T細(xì)胞淋巴瘤中的異常表達(dá)情況，對PAX?5在淋巴瘤病理診斷和鑒別診斷中的意義、存在的局限性以及鑒別診斷需注意的問題進(jìn)行探討。

1 材料與方法

1.1 材料 回顧2012-2015年廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心確診的T細(xì)胞淋巴瘤病例269例，包括前驅(qū)T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤/白血病8例，外周T細(xì)胞淋巴瘤非特殊類型85例，血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤73例，NK/T細(xì)胞淋巴瘤66例，間變性大細(xì)胞淋巴瘤37例，所有病例均依據(jù)2008年版WHO造血和淋巴組織腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)進(jìn)行診斷和分類［7］。

1.2 方法 異常表達(dá)PAX?5的間變性大細(xì)胞淋巴瘤病例CD3/PAX?5免疫組化雙染一抗為CD3、PAX?5混合抗體，切片4℃孵育過夜，其余步驟與常規(guī)免疫組化相同。其中1例異常表達(dá)PAX?5的病例免疫球蛋白重鏈（IgH）和T細(xì)胞受體（TCR）基因重排檢測均按美國病理家學(xué)會（CAP）的標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行［8］。

2 結(jié)果

2.1 組織學(xué)改變 經(jīng)回顧性分析，共發(fā)現(xiàn)2例間變性大細(xì)胞淋巴瘤，ALK?異常表達(dá)PAX?5。鏡下，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，在淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞背景上，可見片狀或散在分布的體積中～大的異型淋巴細(xì)胞，細(xì)胞核不規(guī)則，核分裂象易見，部分腫瘤細(xì)胞核呈腎形、胚胎樣，為典型的“標(biāo)志性細(xì)胞”（圖1）。其中1例淋巴結(jié)內(nèi)部分區(qū)域瘤細(xì)胞散在分布，核仁明顯，似RS細(xì)胞。

2.2 免疫表型 腫瘤性大細(xì)胞CD3、CD4（+）（圖2、3），CD2、CD20、CD79a、CD15、ALK（-），CD30為典型的膜、點陽性模式（圖4）；幾乎所有的腫瘤性大細(xì)胞PAX?5均為細(xì)胞核弱陽性，PAX?5/CD3免疫組化雙染顯示同一個腫瘤細(xì)胞CD3（細(xì)胞膜）和PAX?5（細(xì)胞核）均陽性，證實PAX?5陽性的細(xì)胞為腫瘤性T細(xì)胞（圖5）。

2.3 分子生物學(xué)檢測結(jié)果 1例間變性大細(xì)胞淋巴瘤TCRγ基因重排陽性，IGH基因重排陰性。另外1例為會診病例，未作基因重排檢測。

圖1 中～大異型淋巴細(xì)胞增生，可見標(biāo)志性細(xì)胞 圖2 CD3陽性（SABC法） 圖3 CD4陽性（SABC法） 圖4 CD30陽性（SABC法） 圖5 PAX?5弱陽性，右下插圖CD3/PAX5雙染示同一個腫瘤細(xì)胞CD3（細(xì)胞膜）PAX?5（細(xì)胞核）陽性（SABC法）Fig.1 Proliferation of medium to large?sized atypical lymphocytes，Hallmark cells can be seen Fig.2 Neoplastic cells showed posi?tive staining for CD3（SABC） Fig.3 Neoplastic cells showed positive staining for CD4（SABC） Fig.4 Neoplastic cells showed positive staining for CD30（SABC） Fig.5 Neoplastic cells showed weakly positive staining for PAX?5.Immunohistochemical double?staining showed positive staining for CD3（membran）and PAX-5（nuclei）in the same neoplastic cells（lower right illustration）

3 討論

淋巴瘤的正確診斷和分類是淋巴瘤治療的基礎(chǔ)和前提。腫瘤性淋巴細(xì)胞的細(xì)胞譜系（cell lin?eage）和來源是淋巴瘤分類的主要依據(jù)。目前，以HE形態(tài)為基礎(chǔ)，通過免疫組化技術(shù)檢測淋巴細(xì)胞譜系相關(guān)免疫標(biāo)記，以及PCR技術(shù)檢測IGH或TCR基因重排，已成為淋巴瘤診斷和分類的主要手段。

BSAP/PAX?5是1990年由BARBERIS等［3］發(fā)現(xiàn)的一種新的B細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子，屬于PAX基因家族成員，通過識別啟動子、啟動子近側(cè)元件及增強(qiáng)子等順式作用元件的特異性靶序列，調(diào)控與B細(xì)胞發(fā)育、分化等相關(guān)基因的表達(dá)，在B細(xì)胞的發(fā)育、增殖及終末分化等階段都具有重要的調(diào)控作用。PAX?5基因在B細(xì)胞發(fā)育早期階段即表達(dá)升高，并持續(xù)表達(dá)于B細(xì)胞分化成熟的整個階段，不表達(dá)于漿細(xì)胞。

前期研究顯示，PAX?5在絕大部分的B細(xì)胞淋巴瘤中均表達(dá)，其敏感性和特異性均優(yōu)于經(jīng)典的B細(xì)胞標(biāo)記CD20、CD79a，且陽性定位于細(xì)胞核，易于識別，是非常有應(yīng)用價值的可靠的B細(xì)胞標(biāo)記［4］。而且，PAX?5更有意義的應(yīng)用價值，在于隨后發(fā)現(xiàn)大部分的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤中，H/RS細(xì)胞核PAX?5弱陽性表達(dá)，這一特征有助于其與形態(tài)有重疊的間變性大細(xì)胞淋巴瘤鑒別，一些文獻(xiàn)［5-6］將這一特征作為經(jīng)典霍奇金淋巴瘤與間變性大細(xì)胞淋巴瘤鑒別的重要依據(jù)。

然而，作為細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子，其細(xì)胞譜系的特異性是相對的?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)其他一些先前認(rèn)為是B細(xì)胞特異性的轉(zhuǎn)錄因子如BOB?1、OCT?2，均可在T細(xì)胞淋巴瘤中表達(dá)，不具有細(xì)胞譜系的特異性［7］。本研究和前期的文獻(xiàn)報導(dǎo)證實，雖然PAX?5是較為特異的B細(xì)胞標(biāo)記，但亦可表達(dá)于T細(xì)胞，這種異常表達(dá)最多見于間變性大細(xì)胞淋巴瘤［6，8-10］。這一發(fā)現(xiàn)提示，對于形態(tài)學(xué)特點介于經(jīng)典霍奇金淋巴瘤與間變性大細(xì)胞淋巴瘤之間的病例，如在相關(guān)免疫標(biāo)記不全的情況下，將PAX?5的表達(dá)情況作為二者的鑒別依據(jù)，可能導(dǎo)致誤診。間變性大細(xì)胞淋巴瘤腫瘤性T細(xì)胞可出現(xiàn)一個或幾個T細(xì)胞抗原丟失，甚至呈“裸細(xì)胞”表型，但大多數(shù)病例均表達(dá)一個或多個T細(xì)胞抗原，其中，CD2、CD4、CD3較為常見，基因重排檢測通常能檢測到TCR重排；間變性大細(xì)胞淋巴瘤通常CD45陽性，不表達(dá)CD15，即使表達(dá)，也僅少數(shù)細(xì)胞陽性；相反，經(jīng)典霍奇金淋巴瘤通常不表達(dá)CD45，部分病例CD15陽性，TCR基因重排陰性，因腫瘤細(xì)胞數(shù)量較少，一般檢測不到IgH基因重排。因此，在淋巴瘤診斷和分類時，必須應(yīng)用并綜合評價系列免疫標(biāo)記的表達(dá)情況，必要時行IgH和TCR基因重排檢測，確定腫瘤性淋巴細(xì)胞的來源。

PAX?5在T細(xì)胞淋巴瘤中異常表達(dá)的機(jī)制，還需要進(jìn)一步深入研究。部分B細(xì)胞淋巴瘤中，存在PAX?5/IgH基因易位，導(dǎo)致PAX?5高表達(dá)［11-12］；ANDREW等［9］用PAX?5分離探針對4例PAX?5陽性的間變性大細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行檢測，均未發(fā)現(xiàn)PAX?5基因異位，但發(fā)現(xiàn)所有病例均存在額外的PAX?5等位基因拷貝，PAX?5等位基因拷貝數(shù)的增多，可能是PAX?5異常表達(dá)的分子遺傳學(xué)基礎(chǔ)。研究顯示，PAX?5不僅作為B細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)控與B細(xì)胞發(fā)育、分化等相關(guān)基因的表達(dá)，PAX?5還具有癌基因的生物學(xué)特性，與多種腫瘤的發(fā)生、進(jìn)展、侵襲相關(guān)。體外實驗性高表達(dá)PAX?5的胸腺細(xì)胞，可轉(zhuǎn)化為T細(xì)胞淋巴瘤［13］；膀胱癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、星形細(xì)胞瘤中，均可出現(xiàn)PAX?5的高表達(dá)，并且與腫瘤的侵襲、進(jìn)展和預(yù)后不良相關(guān)［14-16］。PAX?5在T細(xì)胞淋巴瘤中的異常表達(dá)，更有可能是作為癌基因在發(fā)揮其生物學(xué)作用，PAX?5異常表達(dá)的T細(xì)胞淋巴瘤可能更具有侵襲性［6］。這一方面，需要積累更多的病例和隨訪資料，并進(jìn)行全面的臨床病理研究和深入的分子遺傳學(xué)分析。

總之，盡管PAX?5是比較特異的B細(xì)胞標(biāo)記，但也可以表達(dá)于腫瘤性T細(xì)胞。PAX?5表達(dá)情況對形態(tài)有重疊的經(jīng)典霍奇金淋巴瘤和間變性大細(xì)胞淋巴瘤的鑒別診斷有價值，但如缺乏其他免疫表型的支持，則可能導(dǎo)致誤診；在淋巴瘤的診斷和分類，特別是某些經(jīng)典霍奇金淋巴瘤和間變性大細(xì)胞淋巴瘤的鑒別診斷過程中，必須結(jié)合臨床特征、病理形態(tài)學(xué)特點，合理選用并綜合評價系列免疫標(biāo)記表達(dá)情況，鑒別診斷困難的病例，應(yīng)進(jìn)行IgH和TCR基因重排檢測，方能做出正確診斷。

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