黃莉 周娜 齊詮 易艷紅 董梅 劉風(fēng)華

廣東省婦幼保健院生殖健康與不孕癥科（廣州 511442）

在IVF/ICSI治療過(guò)程中，雙胎妊娠的發(fā)生率可以達(dá)到15%～50%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)雙胎的自然發(fā)生率［1］。雙胎妊娠通常伴隨著嚴(yán)重的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，在孕產(chǎn)婦方面表現(xiàn)為妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇前期、前置胚胎、子宮破裂和產(chǎn)后大出血等，在子代方面表現(xiàn)為胎兒窘迫、早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量?jī)?、出生缺陷或畸形等，這不僅嚴(yán)重威脅母嬰健康，甚至影響著子代長(zhǎng)期的生長(zhǎng)發(fā)育［2-4］。IVF/ICSI的成功不應(yīng)該只是單一看中臨床妊娠率，單胎足月妊娠、新生兒健康和圍產(chǎn)期狀態(tài)良好都應(yīng)該納入IVF/ICSI成功的標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)方面的研究多聚焦在IVF/ICSI技術(shù)雙胎妊娠所帶來(lái)的不良結(jié)局方面，而針對(duì)如何在高臨床妊娠率和低雙胎率之間尋求一個(gè)平衡，特別是不同年齡層雙胎率如何有效控制的研究較少。本文選取了我科2015年1月至2016年7月IVF/ICSI技術(shù)中首次移植后獲得單胎或雙胎的年輕患者（年齡＜35歲）為特定研究人群，回顧性分析了雙胎妊娠的不良妊娠結(jié)局及其影響因素，以期為年輕患者在不影響臨床妊娠的情況下降低雙胎風(fēng)險(xiǎn)，得到更好的圍產(chǎn)期結(jié)局提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究選取我科2015年1月至2016年7月第1次行IVF/ICSI治療的年輕患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜ 35歲；（2）常規(guī) IVF/ICSI?ET助孕；（3）首次新鮮或者凍融胚胎移植；（4）移植后4～5周B超確定單胎或雙胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）異位妊娠或?qū)m內(nèi)外復(fù)合妊娠；（2）手術(shù)減胎；（3）分娩結(jié)局失訪。根據(jù)移植后4～5周陰道B超結(jié)果分為單胎組和雙胎組。

1.2 研究方案 根據(jù)患者不同病情選擇我科常規(guī)控制性促排卵方案，選擇合適劑量的重組人促性腺激素（gonadotropin，Gn）進(jìn)行促排卵，監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)和激素水平，當(dāng)主卵泡直徑≥18 mm，雌二醇（estradiol，E2）、孕酮（progesteroneprog，P）、黃體生成素（luteotropic hormone，LH）理想時(shí)停用Gn，晚上11時(shí)左右肌注5 000～10 000 U人絨毛膜促性腺激素或0.2 mg西曲瑞克，35～36 h后取卵，術(shù)后4～6 h將處理后的卵子和精子共同孵育16～18 h，或在取卵4～6 h后去除卵子顆粒細(xì)胞，對(duì)MII卵子行卵泡漿內(nèi)單精子注射（ICSI）后，將受精卵移入培養(yǎng)皿內(nèi)培養(yǎng)16～18 h，觀察其受精情況，再次培養(yǎng)48 h后觀察胚胎形態(tài)并評(píng)估胚胎質(zhì)量，選擇1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎進(jìn)行移植，或繼續(xù)行囊胚培養(yǎng)48～72 h后選擇1～2個(gè)優(yōu)質(zhì)囊胚期胚胎進(jìn)行移植，取卵次日開(kāi)始予以黃體支持。因各種原因取消新鮮胚移植的，則實(shí)行全胚冷凍，擇期行凍融胚胎移植。

1.3 妊娠結(jié)局 胚胎移植后2周查血β?HCG，陽(yáng)性診斷為生化妊娠；移植后4周陰道B超下可見(jiàn)孕囊診斷為臨床妊娠，隨后每周復(fù)查，監(jiān)測(cè)胎兒胎心胎芽情況至孕8周，觀察到胚胎停止發(fā)育定為早期流產(chǎn)。根據(jù)患者孕檢情況或重新入周就診記錄及時(shí)記錄流產(chǎn)情況，至預(yù)產(chǎn)期后1個(gè)月內(nèi)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢患者住院分娩情況（包括產(chǎn)婦分娩方式、孕周、胎數(shù)、妊娠期并發(fā)癥、中晚期流產(chǎn)；新生兒存活情況、性別、體質(zhì)量、畸形及疾病等）。若未在我院分娩，則電話隨訪患者相關(guān)情況，拒絕配合隨訪則致電或寄信當(dāng)?shù)赜?jì)生部門追蹤分娩結(jié)局。所有隨訪均由專職醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)完成。孕12周前的妊娠終止為早期流產(chǎn)，12～28周內(nèi)的流產(chǎn)為中期流產(chǎn)，28周后的流產(chǎn)為晚期流產(chǎn)，妊娠囊丟失率=臨床妊娠后丟失的總?cè)焉锬?總臨床妊娠胎數(shù)×100%。早產(chǎn)率=孕周不足37周的活胎分娩周期數(shù)/總活胎分娩周期數(shù)×100%。低出生體質(zhì)量率=出生體質(zhì)量小于2 500 g的活胎數(shù)/總活胎分娩數(shù)×100%。出生缺陷率=分娩的畸形兒總數(shù)/總活胎分娩數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析采用SPSS 18.0軟件，服從正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間均數(shù)比較用t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位間距）［M（25%QR，75%QR）］描述，組間比較用Mann?WhitneyU檢驗(yàn)。定性資料比較用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用非條件Logistic回歸模型。α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基本情況 2015年1月至2016年7月我中心移植周期共5 538例，成功妊娠3 211例，其中多胎率為41.54%，雙胎率為39.61%。本研究共納入1 321例符合要求的妊娠周期，其中單胎698例，雙胎623例。雙胎組在取卵年齡（29.17±2.97vs.29.43 ± 3.04）歲、不孕年限［3（2，5）vs.3（2，5）］歲、體質(zhì)量指數(shù)（21.40±2.90vs.21.19±2.81）kg/m2、基礎(chǔ) FSH［6.62（5.63，7.82）vs.6.69（5.76，7.87）］mIU/mL、基礎(chǔ) LH［5.2（3.91，6.93）vs.5.11（3.89，6.91）］mIU/mL、基礎(chǔ)E2［40.35（30.01，52.52）vs.40.56（30.03，54.00）］pg/mL上與單胎組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組在圍產(chǎn)期結(jié)局方面的比較 雙胎組的整體流產(chǎn)率、早期流產(chǎn)率和出生體質(zhì)量低于單胎組（P＜0.05），中期流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和低出生體質(zhì)量率顯著高于單胎組（P＜0.05），兩組的妊娠囊丟失率和出生缺陷率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 單、雙胎組不同圍產(chǎn)期結(jié)局比較Tab.1 Complication of perinatal outcomes between the two groups （%）例

2.3 影響年輕患者雙胎妊娠的單因素分析 單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組在Gn用量、Gn天數(shù)和移植日內(nèi)膜厚度上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在獲卵數(shù)、移植類型、胚胎分期和移植胚胎數(shù)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 雙胎妊娠的單因素分析Tab.2 Single factor analysis of the two groups in young patients ±s

表2 雙胎妊娠的單因素分析Tab.2 Single factor analysis of the two groups in young patients ±s

注：*為資料不服從正態(tài)分布，采用Mann?Whitney U檢驗(yàn)

指標(biāo)Gn用量（IU）Gn天數(shù)（d）獲卵數(shù)（個(gè)）*移植日內(nèi)膜厚度（mm）移植類型［例（%）］新鮮胚胎移植凍融胚胎移植胚胎分期［例（%）］卵裂期胚胎囊胚期胚胎移植胚胎數(shù)［例（%）］1個(gè)2個(gè)單胎組（n=698）2 075.13±867.50 11.85±2.55 15（9，21）10.53±2.48雙胎組（n=623）1 999.96±821.79 11.82±2.36 16（11，23）10.50±2.38 Z/t/χ2值1.612 0.202 3.539 0.218 15.18 P值0.107 0.840 0.000 0.827 0.000 465（33.38）233（66.62）350（56.18）273（43.82）10.8670.001 545（78.08）153（21.92）437（70.14）186（29.86）50.9550.000 66（9.46）632（90.54）4（0.64）619（99.36）

2.4 影響年輕患者雙胎妊娠的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有意義的4個(gè)變量（獲卵數(shù)、移植類型、胚胎分期和移植胚胎數(shù)）作為自變量納入多因素分析，以是否雙胎妊娠作為因變量，采用非條件Logistic回歸模型，選擇條件向前法，α入=0.05，α出=0.10。最終進(jìn)入回歸模型的變量有3個(gè)：移植類型（OR=1.392）、胚胎分期（OR=1.492）、移植胚胎數(shù)（OR=20.108），見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 雙胎妊娠帶來(lái)的不良圍產(chǎn)期結(jié)局 本中心研究時(shí)間段的雙胎率為39.61%，但首次移植的年輕患者的雙胎率卻高達(dá)47.16%。可見(jiàn)控制好首次移植的年輕患者的雙胎情況即可明顯控制整體的多胎率。單胎流產(chǎn)率為14.04%，而雙胎流產(chǎn)率僅為6.26%，進(jìn)一步分析，單胎患者早期流產(chǎn)率遠(yuǎn)高于雙胎患者，但雙胎患者的中期流產(chǎn)率高于單胎。這與劉會(huì)平等［5］的研究結(jié)果類似，＜35歲患者雙胎妊娠的早期流產(chǎn)率更低（17.31%vs.6.19%），考慮早期雙胎妊娠胚胎不僅著床潛能優(yōu)于單胎妊娠，還具有良好的后期發(fā)育潛能，更有利于早期的繼續(xù)妊娠［6］，即使有一胎因發(fā)育不佳或染色體異常發(fā)生胚胎停育仍能繼續(xù)維持妊娠狀態(tài)。而孕中晚期，雙胎妊娠由于宮內(nèi)過(guò)度擁擠，宮腔內(nèi)壓力異常增大，更容易導(dǎo)致妊娠終止。＜35歲患者雙胎的剖宮產(chǎn)率高達(dá)84.08%，單胎也達(dá)到了52.33%，顯著高于自然受孕者，略低于國(guó)內(nèi)同年齡層的相關(guān)研究（86.96%vs.71.43%）［5］。IVF/ICSI患者除具備一般高危妊娠因素，其自身引起不孕的疾病、家庭對(duì)于胎兒的期待都會(huì)高于自然受孕的產(chǎn)婦，特別是雙胎產(chǎn)婦，會(huì)更傾向選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。隨著我國(guó)全面開(kāi)放二胎，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的圍產(chǎn)期結(jié)局將會(huì)帶來(lái)更大挑戰(zhàn)。

表3 雙胎妊娠的多因素Logistic分析（n=1 321）Tab.3 Multivariate Logistic regression analysis of the twin pregnancy

早產(chǎn)在不同年齡層之間發(fā)生無(wú)明顯差異，但雙胎早產(chǎn)率明顯高于單胎［5］。雙胎的子宮體積過(guò)度膨脹，張力增大，更容易誘發(fā)宮縮和胎膜早破，此外雙胎帶來(lái)的妊娠合并癥及并發(fā)癥都大大增加早產(chǎn)的發(fā)生。KUSHNIR等［7］通過(guò)對(duì)澳大利亞、美國(guó)、日本等多個(gè)國(guó)家2004-2013年輔助生殖技術(shù)情況研究發(fā)現(xiàn)，雙胎早產(chǎn)率為53.9%～67.3%，而單胎僅9.0% ～ 16.6%。WENNERHOLM［8］的研究則表明多胎妊娠會(huì)使早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加7～40倍，低出生體質(zhì)量?jī)旱娘L(fēng)險(xiǎn)增加10～75倍，出生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)增加1.5倍。本研究中新生兒出生缺陷率為1.71%，單胎為1.0%，雙胎為2.11%，遠(yuǎn)低于全國(guó)發(fā)生率，進(jìn)一步證實(shí)了輔助生殖技術(shù)并不會(huì)增加新生兒出生缺陷的發(fā)生率［9］。

3.2 提高妊娠率，減少雙胎妊娠的措施 具備優(yōu)質(zhì)發(fā)育潛能的胚胎和母體子宮內(nèi)膜良好的容受性都是胚胎著床的關(guān)鍵。新鮮移植周期促排后異常激素水平不僅容易引起胚胎-內(nèi)膜界面改變，影響著床，還會(huì)導(dǎo)致前置胎盤、妊娠期高血壓、子癇前期等妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率增加，從而增加早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量的發(fā)生率［10］。而在凍融周期，通過(guò)添加外源性雌激素控制子宮內(nèi)膜的發(fā)育，調(diào)整宮內(nèi)環(huán)境和激素水平，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性，在時(shí)機(jī)成熟時(shí)轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，啟動(dòng)種植窗開(kāi)放，最大限度地保證胚胎發(fā)育與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性，促進(jìn)胚胎成功著床以及胎兒胎盤發(fā)育。不同年齡層患者中凍融胚胎移植都能達(dá)到和新鮮周期類似的妊娠率和活產(chǎn)率，而在年齡＜35歲時(shí)這一優(yōu)勢(shì)尤為明顯，年齡＞40歲開(kāi)始拉開(kāi)差距但仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［11］。囊胚移植比卵裂期移植具有更大優(yōu)勢(shì)，從胚胎培養(yǎng)到囊胚培養(yǎng)，經(jīng)歷了小細(xì)胞融合、囊胚腔出現(xiàn)及擴(kuò)張，再次實(shí)現(xiàn)了胚胎的自我篩選，淘汰了非整倍體高的胚胎，在基因上由母型調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)變成向胚胎型調(diào)節(jié)，縮短了胚胎植入后著床和發(fā)育的時(shí)間間隔。經(jīng)過(guò)囊胚培養(yǎng)后的胚胎具備更好的發(fā)育潛能，移植同樣數(shù)目的胚胎，囊胚移植明顯優(yōu)于卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎移植［12］。

移植胚胎數(shù)則直接影響IVF/ICSI?ET的臨床妊娠率和多胎率。本研究中雙胚胎移植發(fā)生雙胎的風(fēng)險(xiǎn)是單胚胎移植的20.108倍，而凍融周期移植后雙胎的風(fēng)險(xiǎn)僅為鮮胚移植的1.392倍，囊胚移植后雙胎的風(fēng)險(xiǎn)僅為卵裂期移植的1.492倍，遠(yuǎn)不及雙胚胎移植帶來(lái)雙胎的風(fēng)險(xiǎn)高。多個(gè)研究表明對(duì)于＜35歲的年輕患者，移植單個(gè)優(yōu)胚可以獲得和移植2個(gè)優(yōu)胚接近的臨床妊娠率，而后者雙胎妊娠率卻顯著高于前者，只有在年齡＜35歲時(shí)移植單個(gè)優(yōu)胚能最大化活產(chǎn)率的同時(shí)最小化雙胎妊娠［11-12］。為減少多胎妊娠帶來(lái)的不良圍產(chǎn)期結(jié)局，越來(lái)越多的國(guó)家開(kāi)始倡導(dǎo)選擇性單胚移植，澳大利亞和新西蘭（73.2%）、芬蘭（72.5%）、挪威（58.2%）、瑞典（73.3%）、比利時(shí)（51.2%）甚至超過(guò)了50%［7］。GLEICHER等［13］的研究則表明雖然單胎比雙胎妊娠有著更好地圍產(chǎn)期結(jié)局，但是推行選擇性單胚移植會(huì)降低臨床妊娠率乃至活產(chǎn)率，對(duì)于患者而言臨床妊娠比雙胎帶來(lái)的不良圍產(chǎn)期結(jié)局更為重要，除非患者堅(jiān)持只要一個(gè)孩子或者有雙胎的醫(yī)學(xué)禁忌證，選擇性單胚移植會(huì)損害患者的懷孕機(jī)會(huì)，延長(zhǎng)其醫(yī)療成本和周期，但該研究并未細(xì)分不同年齡層的差別。因而如何在保證臨床妊娠的情況下減少雙胎風(fēng)險(xiǎn)則至關(guān)重要。

綜上所述，針對(duì)條件良好的年輕患者，在首次IVF/ICSI?ET時(shí)可以考慮全胚冷凍，在凍融周期調(diào)理好宮內(nèi)環(huán)境后選擇單囊胚移植，盡量保證胚胎著床的情況下有效減少多胎妊娠，獲得更好的圍產(chǎn)期結(jié)局，從而在高臨床妊娠率和低多胎率之間達(dá)到最佳平衡。當(dāng)然由于本研究?jī)H為回顧性分析，可能還存在某些未知的混雜因素的干擾，因果論證強(qiáng)度有限，后期還需多中心大樣本前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步支持我們的推論。

參考文獻(xiàn)

［1］CALHAZ?JORGE C，DE GEYTER C，KUPKA M S，et al.As?sisted reproductive technology in Europe，2012：results gener?ated from European registers by ESHRE［J］.Hum Reprod，2016，31（8）：1638?1652.

［2］VULIC M，ROJE D，MESTROVIC Z，et al.Is there difference in perinatal outcome of singleton and twin pregnancies after as?sisted conception：two?year experience［J］.Acta Clin Croat，2013，52（2）：241?246.

［3］OMBELET W，MARTENS G，BRUCKERS L.Pregnant after as?sisted reproduction：a risk pregnancy is born！ 18?years perina?tal outcome results from a population?based registry in Flanders，Belgium［J］.Facts Views Vis Obgyn，2016，8（4）：193?204.

［4］侯麗，鄭劍蘭，汪文雁.IVF?ET后雙胎與自然受孕雙胎的臨床結(jié)局分析［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（14）：2343?2345.

［5］劉會(huì)平，劉俊芬，吳媛霞，等.IVF/ICSI?ET成功率與年齡、移植胚胎數(shù)的相關(guān)性分析［J］.中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2015，23（8）：104?106.

［6］TUMMERS P，DE SUTTER P，DHONT M.Risk of spontane?ous abortion in singleton and twin pregnancies after IVF/ICSI［J］.Hum Reprod，2003，18（8）：1720?1723.

［7］KUSHNIR V A，BARAD D H，ALBERTINI D F，et al.Sys?tematic review of worldwide trends in assisted reproductive tech?nology 2004?2013［J］.Reprod Biol Endocrinol，2017，15（1）：6.

［8］WENNERHOLM U.Obstetric risks and Neonatal Complications of Twin Pregnancy and Higher?order Multiple Pregnancy［M］.New York：CRC Press，2004：23?38.

［9］YAN J，HUANG G，SUN Y，et al.Birth defects after assisted reproductive technologies in China：analysis of 15，405 off?spring in seven centers（2004 to 2008）［J］.Fertil Steril，2011，95（1）：458?460.

［10］ IMUDIA A N，AWONUGA A O，DOYLE J O，et al.Peak se?rum estradiol level during controlled ovarian hyperstimulation is associated with increased risk of small for gestational age and preeclampsia in singleton pregnancies after in vitro fertilization［J］.Fertil Steril，2012，97（6）：1374?1379.

［11］ BALASSIANO E，MALIK S，VAID P，et al.The presence of multiple gestational sacs confers a higher live birth rate in wom?en with infertility who achieve a positive pregnancy test after fresh and frozen embryo transfer：a retrospective local cohort［J］.Reprod Biol Endocrinol，2014，12：104-109.

［12］ GLUJOVSKY D，F(xiàn)ARQUHAR C，QUINTEIRO R A，et al.Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assist?ed reproductive technology［J］.Cochrane Database Syst Rev，2016，6（6）：D2118.

［13］ GLEICHER N，KUSHNIR V A，BARAD D H.Risks of sponta?neously and IVF?conceived singleton and twin pregnancies dif?fer，requiring reassessment of statistical premises favoring elec?tive single embryo transfer（eSET）［J］.Reprod Biol Endocri?nol，2016，14（1）：25.