孟杰 洪莉 劉成 肖航 陳輝

1武漢大學(xué)人民醫(yī)院婦二科（武漢 430060）；2孝感市中心醫(yī)院麻醉科（湖北孝感 432000）

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）是指各種原因引起的持續(xù)6個月以上的，排除妊娠、惡性腫瘤或僅在性交或經(jīng)期時疼痛的、持續(xù)性或周期性的以骨盆及周圍組織、器官非周期性的疼痛為主要表現(xiàn)的一組疾病或綜合征［1］。CPP臨床上多表現(xiàn)為下腹部墜脹疼痛、腰骶部酸痛，勞累或性交后加重，常伴有精神不振、焦慮、失眠、抑郁等神經(jīng)癥狀，給女性生存質(zhì)量和身心健康帶來極大危害。

目前，針對CPP，尚無理想的臨床治療方法。生物反饋電刺激近年來被廣泛應(yīng)用于女性盆底康復(fù)治療，其通過對盆底神經(jīng)肌肉的刺激和訓(xùn)練，達(dá)到強(qiáng)化盆底肌肉組織［2］，并緩解疼痛［3］，該治療手段存在的主要不足在于有效率尚待進(jìn)一步提高，且電刺激治療期間常伴隨疼痛等不適。神經(jīng)阻滯療法是使用藥物阻斷感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，阻斷交感神經(jīng)改善局部微循環(huán)，以達(dá)到緩解疼痛的目的［4］。據(jù)此，我們設(shè)想：生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢阻滯可能提高CPP的臨床療效，尚無相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究針對CPP患者進(jìn)行分組治療，對比生物反饋電刺激、腹下叢阻滯及聯(lián)合治療CPP的療效及副反應(yīng)，旨在尋找更優(yōu)化的治療策略，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料與分組 選擇我院2011年3月至2015年12月診斷為CPP的婦、產(chǎn)科術(shù)后患者60例，年齡22～44歲，平均30歲，病程6～60個月，平均30個月，同意參加本試驗(yàn)者。研究通過了本院倫理委員會的批準(zhǔn)，研究前納入患者均簽署了治療知情同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［5］：滿足慢性盆腔痛的女性患者（持續(xù)6個月以上各種功能性和（或）器質(zhì)性原因引起的以骨盆及其周圍組織疼痛）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有泌尿系統(tǒng)或盆腔臟器腫瘤或其他器質(zhì)性病變病史者；（2）有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史者；（3）嚴(yán)重的腰椎椎體畸形、腰椎手術(shù)術(shù)后及腰椎穿刺點(diǎn)感染者；（4）生殖系統(tǒng)有未控制感染不適宜操作治療者；（5）凝血功能障礙患者；（6）不同意參加本研究者。符合以上其中1項(xiàng)即排除。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥者；（2）患者依從性差或不能堅(jiān)持完成療程者；（3）失訪者。將滿足標(biāo)準(zhǔn)的60例患者，隨機(jī)分為生物反饋電刺激組（BF組）20例、腹下叢連續(xù)阻滯組（NB組）20例和聯(lián)合組（BF?NB組）20例。見表1。

1.2 治療方法 （1）生物反饋電刺激組（BF組）：采用PHENIX神經(jīng)肌肉刺激治療儀治療。治療前產(chǎn)婦排空膀胱，取仰臥位，可視電腦顯示器放在患者可視位置，褪去患者一邊褲腿，雙膝分開，露出會陰部；用酒精擦凈下腹部粘貼中性電極部位，減少皮屑的干擾，貼上電極片（骨性組織表面部位置一片，腹肌表面置兩片）；治療探頭表面均勻涂上導(dǎo)電膏，輕柔地放進(jìn)陰道內(nèi)5 cm處；將電極片和探頭與PHENIX設(shè)備通道接通，將儀器調(diào)整至產(chǎn)后康復(fù)訓(xùn)練模塊，讓產(chǎn)婦按照生物反饋模塊指示來收縮放松盆底肌肉，同時檢測盆底肌肉收縮功能基線值。由專職的醫(yī)務(wù)工作者針對患者的情況制定治療方案，一般治療每次20～30 min，每周2次，共計(jì)16次。（2）腹下叢連續(xù)阻滯組（NB 組）：在手術(shù)室中，患者取俯臥位，C型臂以腰5-骶1為中心拍攝腰椎側(cè)位片，確定穿刺針的穿刺路徑以及針尖的目標(biāo)區(qū)域。腰椎棘突旁開6 cm處為穿刺點(diǎn)，采用1%的利多卡因局部麻醉，將13 cm的穿刺針以向尾側(cè) 30°和向中線 30°的方向，朝 L5?S1椎間隙的前外側(cè)刺入。將裝有生理鹽水的5 mL玻璃注射器與穿刺針相連接，當(dāng)穿刺針刺破腰大肌前筋膜到達(dá)椎前間隙時可感到突破感和阻力消失。經(jīng)穿刺針置入軟導(dǎo)管，回抽無血無腦脊液，推入造影劑碘海醇5 mL，C型臂確認(rèn)針尖位置及造影劑擴(kuò)散范圍，如導(dǎo)管位于腹下叢神經(jīng)叢周圍，保留導(dǎo)管退出穿刺針，見圖1，將導(dǎo)管置入皮下隧道后連接電子輸液泵。電子泵內(nèi)藥物為利多卡因60 mg、慶大霉素4萬單位、甲強(qiáng)龍20 mg混合生理鹽水配成100 mL，泵注速度為5 mL/h。腹下叢連續(xù)阻滯時間為2周。（3）聯(lián)合組（BF?NB組）：先在進(jìn)行生物反饋電刺激的同時佩帶輸液泵進(jìn)行腹下叢連續(xù)阻滯2周，2周后單獨(dú)進(jìn)行生物反饋電刺激，共計(jì)16次。

圖1 腹下叢連續(xù)阻滯操作示意圖Fig.1 The operation of hypogastric plexus block

1.3 觀察指標(biāo) （1）根據(jù)可視疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)VAS疼痛評分對3組CPP患者治療前、治療2周、治療4周，治療8周和治療后3個月的盆腔疼痛程度進(jìn)行評分（visual analog scale，VAS）；（2）治療后3個月療效的評價標(biāo)準(zhǔn)：顯效：治療后盆腔疼痛癥狀消失或明顯減輕，治療前后VAS評分下降＞70%；有效：治療后盆腔疼痛癥狀減輕，治療前后VAS評分下降＞50%，＜70%；無效：盆腔疼痛癥狀沒有明顯任何變化或加重，治療前后VAS評分下降＜50%；總有效率為顯效率和有效率之和；（3）記錄進(jìn)行腹下叢連續(xù)阻滯患者治療中出現(xiàn)感染（傷口處紅腫壓痛）、腹瀉、體位性低血壓、下肢麻木者的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 3組在年齡、平均病程和術(shù)前疼痛評分比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），且無因?yàn)闈M足剔除標(biāo)準(zhǔn)被剔除的病例。

2.2 3組患者治療前后VAS評分比較 NB組治療2周的疼痛VAS評分明顯低于治療前和BF組（P＜0.05），但NB組治療4周、治療8周和治療后3個月與BF組無明顯差異（P＞0.05）；BF?NB組的治療2周、治療4周、治療8周和治療后3個月疼痛VAS評分明顯低于治療前和其他組（P＜0.05）（表2）。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of basic information between each group of patients ±s

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of basic information between each group of patients ±s

組別BF?NB 組BF組NB組例數(shù)20 20 20年齡（歲）29.83±9.06 29.67±7.30 30.37±7.19病程（月）18.4±8.03 20.5±8.82 20.2±9.25治療前VAS評分5.07±2.29 5.10±2.71 5.10±2.53

表2 3組患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS score before and after treatment in each group ±s

表2 3組患者治療前后VAS評分比較Tab.2 Comparison of VAS score before and after treatment in each group ±s

注：與治療前比較，*P＜0.05；與BF組比較，#P＜0.05；與NB組比較，△P＜0.05

組別BF?NB 組BF組NB組例數(shù)20 20 20治療前5.67±2.29 5.70±2.71 5.77±2.53治療2周2.51±1.36*#△4.93±2.61 2.57±1.76#治療4周2.67±1.56*#△4.03±1.81 3.67±1.56治療8周2.37±1.56*#△3.83±1.73 3.82±1.41治療后3個月2.07±0.76*#△3.93±1.61 4.03±1.87

2.3 3組患者臨床療效比較 BF?NB組的顯效率及總有效率分別為50%、95%，BF組為15%、75%，NB組為15%、80%，BF?NB組顯效率及總有效率明顯高于BF組和NB組（P＜0.05）（表3）。

表3 3組患者臨床療效比較Tab.3 Comparison of clinical efficacy among three groups of patients例（%）

2.4 神經(jīng)阻滯患者并發(fā)癥的比較 BF?NB組出現(xiàn)1例腹瀉，可能的原因是腹下叢內(nèi)臟神經(jīng)阻滯后腸管蠕動增加引起的腹瀉。對癥處理后第2天癥狀緩解，無脫水及電解質(zhì)紊亂征象。其他神經(jīng)阻滯患者未出現(xiàn)感染、發(fā)熱、腹瀉、低血壓和下肢麻木等不良反應(yīng)。兩組患者不良反應(yīng)比例無明顯差異（P＞ 0.05）（表4）。

表4 神經(jīng)阻滯患者并發(fā)癥的比較Tab.4 Comparison of the incidence of postoperative complications after nerve block例

3 討論

慢性盆腔疼痛（CPP）是婦科常見的癥狀之一，分娩、婦科腹腔鏡手術(shù)、剖宮產(chǎn)手術(shù)、盆腔炎性疾病、外傷是常見誘因，盆腔內(nèi)組織病理改變并不一定是疼痛產(chǎn)生的單一原因，神經(jīng)系統(tǒng)損傷及由此引起的神經(jīng)重建和盆底肌肉功能障礙可能起到重要作用［6］。慢性盆腔疼痛的發(fā)生發(fā)展過程中，反復(fù)刺激可促使脊髓背角細(xì)胞發(fā)生病理改變，產(chǎn)生逆向動作電位，神經(jīng)末梢釋放物質(zhì)和神經(jīng)生長因子，增強(qiáng)外周痛覺信號向中樞傳遞，同時誘發(fā)異位電活動，使異常神經(jīng)在無外部刺激的條件下產(chǎn)生電活動，導(dǎo)致痛覺過敏和痛覺超敏［7-8］。

生物反饋聯(lián)合電刺激可將人體肌電、腦電等意識不到的身體信號轉(zhuǎn)換為可以視聽的信號，患者自己觀察到自身的盆底肌肉收縮，有意識地對盆底肌肉進(jìn)行自主性收縮，從而達(dá)到改善和協(xié)調(diào)局部肌肉和臟器功能，緩解盆底肌痙攣，打斷痙攣和疼痛循環(huán)的目的，而不同頻率電刺激亦可以起到鎮(zhèn)痛或阻斷疼痛信號傳遞作用［10］。上腹下叢位于腰5和骶1椎體前，腹主動脈及兩髂前動脈之間，由來自腹主動脈叢、腸系膜下叢及腰神經(jīng)節(jié)的第3、4內(nèi)臟神經(jīng)交感纖維組成，向下隨髂內(nèi)動脈發(fā)出左、右腹下神經(jīng)，與同側(cè)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)和骶交感神經(jīng)的節(jié)后纖維組成左、右下腹下神經(jīng)叢，并發(fā)出分支至雙側(cè)輸尿管叢、子宮陰道叢、膀胱叢、直腸叢及髂叢，見圖2［11］。女性來自子宮宮底和子宮體的痛覺纖維經(jīng)子宮陰道叢，至腹下叢、T12?L2脊髓后角，將痛覺傳遞至大腦皮層。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，阻滯上腹下叢可以減輕子宮切除術(shù)后或盆腔癌癥的疼痛［12］。

在本研究中我們發(fā)現(xiàn)，生物反饋電刺激組治療后3個月疼痛VAS評分有所降低，總有效率達(dá)到75%，但其中顯效率只有15%，這可能是因?yàn)樯锓答侂姶碳ぶ会槍浗M織疼痛和肌肉功能進(jìn)行治療而忽略神經(jīng)損傷在疼痛中的作用，且患者訴在治療的過程中電刺激引起的不適常難以接受。腹下叢連續(xù)阻滯組只在治療2周時疼痛VAS評分有明顯改善，移除輸液泵后疼痛VAS評分和治療后3個月顯效率和總有效率卻與生物反饋電刺激組無明顯區(qū)別。這說明單獨(dú)使用一種治療辦法只能針對其中一種病因，很難達(dá)到良好的治療效果。聯(lián)合組的疼痛VAS評分相對于術(shù)前、腹下叢連續(xù)阻滯組和生物反饋電刺激組都有明顯改善，在臨床療效比較中，聯(lián)合組顯效和總有效率也比其他兩組高。這可能的原因是：（1）生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢連續(xù)阻滯治療，分別得到緩解盆底肌痙攣和阻斷感覺神經(jīng)疼痛傳導(dǎo)，阻斷交感神經(jīng)改善局部微循環(huán)目的，較全面地解決疼痛病因［13］；（2）腹下叢連續(xù)阻滯快速高效阻斷疼痛路徑使疼痛感消失，能使患者更好更愿意與生物反饋聯(lián)合電刺激治療儀配合達(dá)到治療目的；（3）腹下叢連續(xù)阻滯能阻斷疼痛傳導(dǎo)通路達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，快速高效地使患者疼痛消失，增強(qiáng)康復(fù)的信心，減輕精神不振、焦慮、失眠、抑郁等神經(jīng)癥狀［14］。

本研究的局限性：本研究為單中心小樣本研究，研究中僅觀察阻滯了腹下叢的臨床效果，在以后的研究中我們或可選擇脊神經(jīng)根的阻滯、聯(lián)合阻滯、脊髓電刺激增加治療的效果。此外，本研究只觀察了治療后3個月的鎮(zhèn)痛效果，沒有對患者3個月以后疼痛的復(fù)發(fā)率以及盆底肌肉功能進(jìn)行觀察。故對于生物反饋電刺激聯(lián)合神經(jīng)阻滯治療女性慢性盆腔痛的有效性和安全性尚待多中心大樣本的研究驗(yàn)證。但本研究可為今后的相關(guān)研究提供一定的參考。

綜上所述，生物反饋電刺激聯(lián)合腹下叢連續(xù)阻滯可安全有效的緩解女性慢性盆腔痛，減輕患者精神不振、焦慮、失眠、抑郁等神經(jīng)癥狀，提高生存質(zhì)量。

圖2 腹下叢神經(jīng)解剖圖Fig.2 Anatomy of hypogastric plexus

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