錢香 葉琴 芮剛 劉健 謝而付 王宏

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗學部（南京 210029）

瘧疾是瘧原蟲寄生于人體所引起的傳染病，經按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染，不同的瘧原蟲分別引起間日瘧、三日瘧、惡性瘧及卵形瘧。我國主要有間日瘧和惡性瘧。涂制厚、薄血膜后染色鏡檢仍是目前瘧疾診斷最常用的方法。目前自動化血細胞分析儀的廣泛應用，大大減輕了檢驗人員的工作量，但同時白細胞的人工顯微鏡分類已逐漸被儀器分類代替，致使瘧原蟲漏檢率增加。本文通過在臨床工作中遇到的2例瘧原蟲感染病例，結合文獻，收集瘧疾患者Sys?mex系列血細胞分析儀的血常規(guī)參數(shù)及白細胞散點圖，統(tǒng)計各異常散點圖指標篩檢瘧原蟲的檢驗性能。

1 病例資料

病例1，中年男性患者，因“外傷致四肢疼痛、功能障礙4 d”入院?；颊咦栽V4 d前在施工工地（埃塞俄比亞）被挖掘機砸傷，意識不清，立即送往當?shù)蒯t(yī)院治療，急行“左上臂切開減壓術+左手截指術+左小腿截肢術+右足清創(chuàng)縫合內固定術”，術中有輸血，后因傷情較重轉入我院。入院當日血常規(guī)結果：紅細胞（red blood cell，RBC）3.08×1012/L，血紅蛋白（hemoglobin，Hb）88 g/L，其他結果均正常；患者無發(fā)熱癥狀。2周后患者突發(fā)高熱，血常規(guī)結果：中性粒細胞（neutrophile granulocyte，N）百分比97.4%，其他結果均正常。給予抗感染治療后，體溫逐漸恢復正常，高熱考慮為一過性的輸液反應。但2 d后，患者再次高熱，血常規(guī)結果：白細胞（white blood cell，WBC）2.94× 109/L，血小板計數(shù)（platelet，PLT）24 × 109/L，Hb 97 g/L，N 90.8%。儀器報警提示：“Atypical Ly”（異型淋巴細胞）、“Lympho-”（淋巴細胞減少）、“PLT Clumps”（血小板凝集）、“Thrombo-”（血小板減少）。

病例2，中年男性患者，因“發(fā)熱3 d余”入院?；颊?個月余前有非洲居留史50 d，期間曾口服“青蒿素”預防瘧疾。3 d余前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.4℃，伴畏寒，偶有寒戰(zhàn)，發(fā)熱多在夜間12點左右開始，持續(xù)3～4 h后熱退，伴全身大汗，高熱時伴頭暈，無頭痛、嘔吐，無意識障礙及肢體抽搐，無咽痛，偶有咳嗽，無咳痰，無腹痛、腹瀉。2 d前至當?shù)蒯t(yī)院就診，予“左氧氟沙星、地塞米松”等輸液治療2 d，仍發(fā)熱，遂轉入我院治療。入院查血常規(guī)：WBC 5.86×109/L，嗜酸性粒細胞（eosinophile granulocyte，E）占13.3%，PLT 65× 109/L。儀器報警提示：“Atyp?ical Ly”、“Eo+”（嗜酸性粒細胞增多）、“PLT Abn Dst”（血小板分布異常）。

2個病例的WBC/DIFF散點圖和WBC/BASO散點圖均出現(xiàn)以下改變：WBC/DIFF通道顯示：單核細胞（mono?cyte，M）區(qū)向右上方延伸出現(xiàn)明顯彌散顆粒團；E區(qū)與N區(qū)間距消失，甚至融合；細胞碎片增多（圖1）。WBC/BASO通道顯示：在散點圖的右下方出現(xiàn)藍帶（圖2）。對這2份血液標本進行血涂片復檢：查見瘧原蟲環(huán)狀體、配子體及裂殖體（圖3）。

圖1 臨床病例WBC/DIFF散點圖BASO散點圖Fig.1 Clinical case WBC/DIFF scatter diagram

圖2 臨床病例WBC/BASO散點圖Fig.2 Clinical case WBC/BASO scatter diagram

圖3 臨床病例血涂片F(xiàn)ig.3 Clinical case blood smear

圖4 正常人WBC/Fig.4 Normal WBC/BASO scatter diagram

2 討論

筆者由這2例在臨床工作中偶然發(fā)現(xiàn)的瘧原蟲感染病例入手，結合檢索2008-2016年國內醫(yī)學雜志上發(fā)表的瘧疾感染相關文獻進行整理分析。文獻納入標準：（1）有所感染瘧原蟲的分型；（2）有血常規(guī)指標變化；（3）使用Sysmex系列全自動血細胞分析儀進行檢測；（4）有散點圖的異常改變。從納入分析的7篇文獻［1-7］中筆者發(fā)現(xiàn)：確診為瘧疾感染的病例，其血常規(guī)指標均可有以下1種或多種變化：WBC降低、E%假性增高、RBC降低、Hb降低、PLT降低（表1）。同時，瘧疾感染病例在Sysmex系列全自動血細胞分析儀的WBC/DIFF檢測通道、WBC/BASO檢測通道可出現(xiàn)下述1種或多種異常散點圖［2］，如：WBC/DIFF通道E與N間距變小或消失；M區(qū)右上方出現(xiàn)異常散點圖；細胞碎片增多；WBC/BASO通道異淋或嗜堿性粒細胞增多（表2）。本文統(tǒng)計的部分國內中文文獻中，E%假性增高和WBC/DIFF散點圖異常篩檢瘧原蟲的敏感性分別為66.67%～100%和86.96%～100%，特異性均可達100%（表3）。

表1 瘧疾患者血常規(guī)指標變化Tab.1 Changes of blood routine indicators of malaria patients

表2 瘧疾患者血細胞分析儀上散點圖的異常改變Tab.2 Abnormal changes of scatter plots on the hematology analyzer of malaria patients

表3 E%假性增高和WBC/DIFF散點圖異常在診斷瘧原蟲感染中的敏感性和特異性Tab.3 The sensitivity and the specificity of E%false elevation and WBC/DIFF scatter anomaly screening of Plasmodium

Sysmex系列全自動五分類血液分析儀檢測原理為半導體激光流式細胞術及液路聚焦加電阻抗方法［8］，其中，前向散射光強度（FSC）反映細胞體積，側向散射光強度（SSC）反映細胞內容物的復雜程度，側向熒光強度（SFL）反映細胞內DNA和RNA的含量?；颊吒腥警懺x后脾功能亢進，單核-巨噬細胞增生，除吞噬受感染的細胞外，還吞噬未受感染的細胞和PLT，使PLT降低［9］。RBC遭受瘧原蟲的破壞，不僅使患者發(fā)生貧血，導致RBC和Hb降低，也產生大量RBC碎片，使得WBC/DIFF散點圖中細胞碎片增多。同時，受瘧原蟲感染的RBC破裂時，可釋放出裂殖子和代謝產物，這些代謝產物被具有吞噬能力的血細胞（如N、M）吞噬，導致其內容物出現(xiàn)異常，儀器檢測時SSC及SFL均發(fā)生改變，從而在WBC/DIFF圖上呈現(xiàn)特征性的變化［10］。

本文的兩個病例，其散點圖突出的異常改變是國內未見報道的WBC/BASO通道的藍帶。該藍帶在正常人的散點圖中不會出現(xiàn)（圖4）。根據Sysmex系列血液分析儀的檢測原理，在WBC/DIFF通道，WBC均未被破壞；而在WBC/BASO通道，除嗜堿性粒細胞（basophile granulocyte，B）以外的其他WBC和RBC均被溶解，瘧原蟲滋養(yǎng)體、裂殖體及N和M吞噬的瘧色素被釋放出來，且不被溶血劑破壞，使SSC增強，從而在裸核區(qū)的右下方呈現(xiàn)新的藍帶［11］。

利用血常規(guī)指標異?；騑BC異常散點圖篩檢瘧原蟲，國外多位學者也報道過其診斷效能。HEE等［12］的統(tǒng)計數(shù)據顯示：E%假性增高的敏感性為38.9%，WBC/DIFF散點圖異常的敏感性為52.1%，二者共同篩檢瘧原蟲的敏感性為69.4%，而特異性均為100%。國內外篩檢瘧原蟲的敏感性略有差異，國內略高，但是特異性都高達100%。目前國內外均沒有關于異常散點圖篩查瘧原蟲的診斷效能的大樣本研究，且我國兩個復檢協(xié)作組于2008年發(fā)布的復檢規(guī)則中，有關瘧原蟲的復檢條款也是空白。因此，筆者也建議國家相關部門可以發(fā)起全國性的驗證工作，檢驗工作者們在臨床工作中多收集病例，總結不同品牌血細胞分析儀的異常散點圖類型及其篩檢瘧原蟲的敏感性和特異性。專家討論或制定新的復檢規(guī)則時，可以結合各地區(qū)發(fā)表的文獻報道，總結大樣本數(shù)據，加入針對瘧原蟲的篩檢條款，使得自動化儀器全面普及的現(xiàn)狀下，也能夠降低瘧原蟲感染的漏檢率。

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