陸梅 洪亮 賀黎明 高霏 徐菊 蔣麗娜

摘 要 目的：探討社區(qū)護理干預在養(yǎng)老院吞咽障礙老人中的應用效果。方法：選取2016年12月—2017年5月兩家小型民營養(yǎng)老院內有吞咽障礙的老年患者43例，洼田飲水試驗分級為Ⅱ～Ⅴ級。將北區(qū)養(yǎng)老院的22例作為觀察組，實施社區(qū)護理干預，南區(qū)養(yǎng)老院的21例作為對照組，開展常規(guī)進食安全宣教。6個月后，比較兩組吞咽功能、誤吸發(fā)生率、身體營養(yǎng)狀況。結果：觀察組和對照組干預前的吞咽功能評分分別為（3.32±0.70）分和（3.33±0.64）分，組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2 =0.07，P>0.05）；干預后分別為（2.86±0.55）分和（3.24±0.53）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2 =2.23，P<0.05）。觀察組誤吸發(fā)生率為31.82%（7/22），低于對照組的80.95%（17/21，χ2 =10.52，P<0.01）。干預后觀察組身體營養(yǎng)狀況優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：社區(qū)護理干預可以有效降低養(yǎng)老院吞咽障礙老年患者的誤吸率，改善營養(yǎng)狀況，提高吞咽功能，值得在社區(qū)推廣。

關鍵詞 吞咽障礙；護理干預；養(yǎng)老院

中圖分類號：R571 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）06-0033-03

Effect of community nursing intervention in elderly people with dysphagia in nursing

homes

LU Mei， HONG Liang， HE Liming， GAO Fei， XU Ju， JIANG Lina

（Nursing Department of Yichuan Community Health Service Center of Putuo District， Shanghai 200065， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of community nursing intervention in the elderly people with dysphagia in nursing homes. Methods： From December 2016 to May 2017， 43 elderly patients with dysphagia in the two small private nursing homes were selected. Kubota drinking water test grades were from Ⅱ to Ⅴ levels. Twenty-two cases of the north area of the nursing home were taken as the observation group， and the community nursing intervention was carried out. Twentyone cases in the south area of the nursing home were used as the control group to carry out the routine food safety education. After 6 months， the dysphagia， the incidence of mistaken aspiration and the nutritional status of the two groups were compared. Results： The swallowing function scores of the observation group and the control group before intervention were （3.32±0.70） and（3.33±0.64） points， respectively and there was no significant difference between the two groups（χ2=0.07， P>0.05）. The incidence of mistaken aspiration in the observation group was 31.82%（7/22）， which was lower than that in the control group 80.95%（17/21，χ2=10.52， P<0.01）. The body nutrition status of the observation group was better than that of the control group（P<0.05）. Conclusion： Community nursing intervention can effectively reduce the aspiration rate， improve the nutritional status and improve swallowing function in elderly patients with dysphagia in nursing homes， which is worth promoting in the community.

KEY WORDS dysphagia； community nursing intervention； nursing home

老年人受年齡因素和疾病因素的影響，容易發(fā)生吞咽障礙[1]，輕者因進食量減少發(fā)生營養(yǎng)不良、不同程度脫水、電解質紊亂[2]，重者因誤吸導致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。據文獻報道，養(yǎng)老院中吸入性肺炎的年致死率達40%，吞咽障礙引起的誤吸是首位危險因素，嚴重威脅老年患者的生命安全[3]。在醫(yī)養(yǎng)結合工作大背景下[4-5]，普陀區(qū)宜川社區(qū)衛(wèi)生服務中心對轄區(qū)內兩家小型民營養(yǎng)老院老人進行吞咽障礙篩查，開展防誤吸教育和社區(qū)護理干預，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料

采用洼田飲水試驗[6]篩查出2016年12月至2017年5月長住于轄區(qū)的兩家小型民營養(yǎng)老院內經口進食的老年患者中有吞咽功能障礙者43例，患者均意識基本清楚，能簡單表達個人意愿和配合指令，病情穩(wěn)定，無嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、糖尿病或腫瘤，家屬能積極履行照護義務，能經常到養(yǎng)老院陪護老人。將南區(qū)養(yǎng)老院21例作為對照組，其中男5例，女16例，年齡78～86歲，平均（82.33±2.12）歲；吞咽功能Ⅱ級1例，Ⅲ級13例，Ⅳ級6例，Ⅴ級1例。將北區(qū)養(yǎng)老院22例作為觀察組，其中男6例，女16例，年齡79～86歲，平均（82.73±1.86）歲；吞咽功能Ⅱ級2例，Ⅲ級12例，Ⅳ級6例，Ⅴ級2例。兩組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。宜川社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老院方簽署了合作協(xié)議，對家屬履行了告知義務，明確干預目的和方法。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)社區(qū)護理健康教育方法，社區(qū)護士或家庭醫(yī)生每月1～2次到養(yǎng)老院進行健康宣教，講解吞咽障礙的發(fā)生、誤吸的風險與危害，傳授防誤吸的方法，指導急救處理技能。觀察組在對照組基礎上，采用社區(qū)護理干預模式，具體如下。

1.2.1 組建社區(qū)護理干預小組

由5名護士和1名全科主治醫(yī)生組成社區(qū)護理干預小組，總護士長擔任組長。護士中本科4人，大專1人；主管護師4人，護師1人；護理工作年限12～25年。護理干預小組分成兩組，每周輪流去養(yǎng)老院。工作內容包括信息采集、日常觀察、飲食宣教、技術指導、溝通協(xié)調、效果評價等，組員間既明確分工也相互配合。

1.2.2 干預實施前的準備階段

護理小組用2周進行相關資料的采集工作：①從中心健康檔案信息庫內，采集研究對象營養(yǎng)狀況的同期體檢報告，包括血紅蛋白（Hb）和血清白蛋白（Alb）。②與觀察組養(yǎng)老院的管理方做了前期溝通，對食譜做了基本摸底，了解日常膳食結構和烹飪方法。③與觀察組中的7名護工、17名家屬（以下統(tǒng)稱為照護者）做了面對面訪談，了解他們對吞咽障礙和防誤吸相關知識的認知程度。

1.2.3 社區(qū)護理干預方法

1.2.3.1 開展健康講座、消除認知誤區(qū)

用圖片、視頻、PPT等方式向患者和照護者開展健康教育講座，反復講解吞咽障礙的概念、臨床表現(xiàn)、誤吸的概念、容易發(fā)生的原因及危害；告知食物性狀和喂食方法對防誤吸意義重大，誤吸導致的吸入性肺炎會威脅患者的生命安全；讓患者養(yǎng)成正確的進食習慣，鼓勵自主進食[7]，消除以往認知誤區(qū)，提高照護者對進食安全的重視。

1.2.3.2 選擇合適的餐具

幫助照護者為患者挑選邊緣厚、匙柄長、匙面淺的匙羹；喝水杯可以在網上購買專門給吞咽障礙設計使用的缺口杯，或者瓶身淺的廣口杯；碗選擇廣口平底加防滑墊。

1.2.3.3 改變進食習慣

鼓勵能坐起行走的患者集體到餐桌邊進食；指導患者雙腳面平穩(wěn)接觸地面，雙膝關節(jié)屈曲90°，軀干挺直，雙上肢自然放于桌面；對于行走不變或不能下床的患者，讓照護者協(xié)助在床上盡量坐直上身，鼓勵他們自主進食，盡量少用喂食的方法。進食期間，關閉室內的電視機和收音機，讓患者專心吃飯，減少周圍的干擾，不要跟周圍人說話。

1.2.3.4 改變食物的性狀

吞咽障礙患者飲食應以軟食或糊狀食物為宜，使食物在經過咽部和食管時容易變形而順利通過。護理小組對養(yǎng)老院管理人員提出了合理化建議，希望院方對吞咽障礙患者適當減少飯菜搭配清湯的飲食結構，增加厚粥或爛飯搭配勾芡糊狀菜、小餛飩、菜粥、爛糊面等品種。對于吞咽功能Ⅳ～Ⅴ級的患者，如果經過前期的護理干預方法效果不佳，干預小組則指導照護者利用粉碎機對養(yǎng)老院飲食或家庭自制食物進行加工。三餐所有食物包括主食、蔬菜、肉類、湯等去骨后，倒在食品粉碎機中制成類似蜂蜜稠度的糊狀讓老人進食。

1.2.3.5 正確的喂食方法

喂食時應將患者上身軀體抬高30°，頭頸前屈，偏癱側肩部墊高枕頭，照護者站在喂食患者的健側，將食物送入健側頰部，配合語言告訴患者用力反復吞咽?？刂埔豢谶M食量，喂食速度不易過快，食物全部咽下后，再送第二口。用餐結束，繼續(xù)做幾次吞咽，確?？谇粌葻o食物殘留。如出現(xiàn)嗆咳，必須停止喂食，觀察面色、呼吸，待嗆咳完全好轉，才可再喂食。

1.2.3.6 指導康復訓練

康復訓練可以改善吞咽功能[8]。護理小組成員指導患者和照護者進行吞咽功能康復訓練，設計一套簡單易學的口腔保健操。根據干預對象的自我能力，指導并協(xié)助他們進行咳嗽訓練、發(fā)聲訓練、伸舌運動、頸部活動、點頭樣吞咽、口唇閉合、吹氣等訓練方式。每天循環(huán)做2～3次，每次10 min，以不疲勞能掌握動作要領為訓練原則。照護者要積極鼓勵并督促患者進行康復鍛煉，幫助加強口腔肌群的力量，減緩功能退化。讓患者集體進行康復鍛煉，照護者可以和患者一起做，起到示范指導作用。

1.2.3.7 發(fā)生誤吸的緊急處理

如果進食時突然出現(xiàn)嚴重窒息、嘔吐、紫紺，應考慮可能有異物吸入阻塞氣道的可能。照護者一邊呼救一邊要緊急采取自救措施：將患者頭轉向一側，立即用手指裹以毛巾或布條，甚至衣角，伸指入口感知異物的所在，給予掏除，直至掏凈為止；或者采用海氏手法排除梗阻的異物。

6個月后，評估兩組吞咽功能、干預最后2周內誤吸發(fā)生率、身體營養(yǎng)狀況（Hb、Alb濃度）[9]等，并進行比較。

1.3 吞咽功能分級評估標準

吞咽功能分級采用洼田飲水試驗[6]：Ⅰ級為5 s內1次喝完無嗆咳；Ⅱ級為分2次喝完，無嗆咳；Ⅲ級為能1次咽下，有嗆咳；Ⅳ級為分2次以上喝完，有嗆咳；Ⅴ級為頻繁嗆咳，不能全部咽下。分值越高代表吞咽功能越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

觀察組和對照組干預前的吞咽功能評分分別為（3.32±0.70）分和（3.33±0.64）分，組間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.07，P>0.05），干預后分別為（2.86±0.55）分和（3.24±0.53）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=2.23，P<0.05）。觀察組發(fā)生嗆咳6例，噎食1例，誤吸發(fā)生率為31.82%，對照組發(fā)生嗆咳14例，噎食3例，誤吸發(fā)生率為80.95%，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.52，P<0.01）。兩組身體營養(yǎng)狀況干預前差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后觀察組優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

3 討論

3.1 社區(qū)護理干預有效降低誤吸發(fā)生率

肺炎是誤吸最嚴重的危害，也是高齡患者死亡的主要原因之一[10]。醫(yī)院內對老年人飲食安全管理越來越重視，但是養(yǎng)老院由于缺乏相應的醫(yī)療護理資源，照護者對吞咽障礙和誤吸缺乏正確的認知，并有不少認知誤區(qū)，比如認為混合的半流質飲食容易吞咽，因此很多照護者會用湯泡飯的方式喂食老人；對于自理能力差、長期臥床的老人，大多數(shù)照護者習慣用吸管給老人飲水，這些錯誤的方法都增加了誤吸的發(fā)生概率。社區(qū)護理干預通過改變食物性狀、鼓勵老人自主進食、指導喂食技巧、康復鍛煉提高吞咽功能等措施，觀察組誤吸的發(fā)生率低于對照組（P<0.01），說明社區(qū)護理干預效果顯著。

3.2 社區(qū)護理干預改善營養(yǎng)狀況

通過實驗室數(shù)據采集，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院高齡老人中貧血和低蛋白血癥的發(fā)生比例較高，這與高齡老人咀嚼和吞咽功能下降，飲食量減少，膳食結構不合理等因素有關。護理干預措施減少了老年人進食嗆咳，增加了日常飲食量；通過指導照護者學會全糊狀飲食的制作方法，并且優(yōu)化膳食配比，添加營養(yǎng)輔食，改善了老人的營養(yǎng)狀況，干預前后觀察組Hb和Alb濃度差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），這是因為觀察組中的照護者充分認識到進食安全和營養(yǎng)攝入的重要性，積極配合干預護理實施的整個過程。

3.3 康復鍛煉可以改善吞咽能力

兩組干預前，吞咽功能分級無顯著差異；干預6個月后，觀察組吞咽功能改善優(yōu)于對照組（P<0.05），因此教會老人堅持做舌操、練習發(fā)音、吞咽、吹氣、吸吮等康復運動可以改善吞咽功能，將這些康復運動設計為簡單易學可操作的口腔保健操，讓老年人反復操練，此舉在養(yǎng)老院中值得推廣。

3.4 社區(qū)護理干預對護士人力、工作時間消耗較大

本研究中的兩家養(yǎng)老院內均未設醫(yī)療機構，缺乏醫(yī)療護理專業(yè)人員和技術。對照組在干預進行的6個月里，中心派出護士8人次，累計服務時間約12 h；在觀察組，中心派出護士48人次，累計服務時間約54 h。由此可見，社區(qū)護理干預效果雖好，但是對中心的護士人力和工作時間消耗帶來較大的壓力。

綜上所述，老齡化加劇是當今社會熱點問題，傳統(tǒng)的養(yǎng)老機構服務水平普遍較低，無法滿足基本醫(yī)療需求，因此，醫(yī)養(yǎng)結合是解決當前我國醫(yī)療資源與老年慢病康復需求矛盾，促進社會“健康老齡化”的有效措施。社區(qū)護理作為社區(qū)衛(wèi)生服務工作的一個重要組成部分[11]，養(yǎng)老院老人作為社區(qū)老人的一個特殊群體，老年誤吸的預防應該引起社區(qū)護理工作者的高度重視，加強進食安全管理，提高養(yǎng)老院照護者的護理能力，在養(yǎng)老院內增設醫(yī)療護理機構，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心護理資源與養(yǎng)老院護理資源有機結合，共同提高養(yǎng)老院老人的生活質量。

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