杜培花，沈 潔，趙文鳳

(重慶市人民醫(yī)院急診科，重慶 400014 )

采血檢測已成為臨床診療過程中常用的檢查方法之一，不僅方便快捷，還能為多種疾病的診治提供重要依據(jù)。但采血過程中，若血液標本不合格，會對檢驗結(jié)果的準確性造成極大的影響，甚至對臨床診療提供誤導，不但耽誤疾病診治，甚至還會引發(fā)醫(yī)療事故[1]。因此，規(guī)范而正確地采集血液標本并進行送檢是保證檢驗質(zhì)量的基本前提，對臨床診療尤為重要。品管圈是一種比較活潑的品管形式，最終目的在于提高產(chǎn)品質(zhì)量和工作效率。大量臨床研究證實，運用品管圈活動不僅能有效解決護士采血的常見問題，還能提高血液標本的合格率[2]?，F(xiàn)探討品管圈活動實施前后血液標本采集的合格率。報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 隨機抽取本院急診科2016年1-6月實施品管圈活動前送檢的500例血液標本作為對照組。抽取2016年7-12月實施品管圈活動后送檢的500例血液標本作為觀察組。

1.2方法

1.2.1成立品管圈小組 急診科品管圈小組成員共8名，其中7名女性，1名男性，平均年齡(30.15±5.4)歲。護士長任輔導員。由1名主管護師擔任圈長，其他護士擔任圈員。

1.2.2確定主題 根據(jù)該科血液采集過程中反復出現(xiàn)的問題，由小組成員討論后確定本活動主題為“降低臨床采血常見問題”，設(shè)定“救生圈”。即通過實施品管圈，提高患者、醫(yī)師滿意度。

1.2.3品管圈活動實施流程 本科品管圈實施流程主要采用PDCA開展，具體如下，(1)計劃階段(P)：針對2016年1―6月送檢的500例血液標本中不合格標本81例要求全部重新采血，并對不合格血液標本作統(tǒng)計，并對護士在臨床采集時存在的問題進行分析。 組織科室相關(guān)護士參與會議，制訂計劃。①開展相關(guān)專題講座并進行操作、理論考試，并對采集流程標準化。包括對護理人員進行標本采集培訓；組織操作、理論考試；對考試結(jié)果不理想者進行單獨培訓；對標本采集流程標準化。②通過QQ、微信等平臺提供標本采集相關(guān)資料。通過QQ、微信平臺提供標本采集培訓PPT及其相關(guān)資料進行自學和統(tǒng)一培訓，將標本采集手冊放在護士站，指導護士正確完成標本采集。③專人使用專用標本運送箱對標本進行運送。要求專人使用運送箱運送標本，并購買專用標本箱，對運送標本的專人進行培訓，標本交接過程中必須完成標本交接記錄。④張貼采血知識相關(guān)海報。將標本采集制作相關(guān)海報粘貼于病區(qū)，制作采血前注意事項，溫馨提示并發(fā)放給采血患者[3]。(2)實施階段(D)：2016年7―12月作為持續(xù)改進時間，執(zhí)行上述制訂的計劃。①每月組織相關(guān)人員參與血液采集、血液標本存放、運送，以及檢驗等知識的專題講座，分批對護士開展培訓。②品管圈小組執(zhí)行《血液科標本采集管理制度》《血液標本檢查核查和對工作流程》《液標本采集、核對、運送記錄單》等，并按照上述規(guī)定將血液采集質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量考核中，每月開展1次檢查。(3)確認階段(C)：①每月對護士開展采血理論和現(xiàn)場操作檢查，考核采血規(guī)范和運送規(guī)范等，進行現(xiàn)場考核或隨機提問。對考試結(jié)果不理想的護士進行單獨培訓以充分保證培訓的效果。②品管圈小組每月抽查送檢血液標本的質(zhì)量，及時將不合格標本進行反饋并重新采血。每周定期組織檢驗科檢驗人員參與臨床科室的晨會，以便面對面指導臨床護士掌握正確的采血技巧。(4)處置階段(A)：針對護士臨床采血存在的常見問題，每月開展1次分析，找出問題存在的相似之處，對計劃進行調(diào)整，然后再進入下一輪循環(huán)。全面提高采血質(zhì)量，將存在的問題在全科護士會上進行通報，每循環(huán)1次就解決1次問題，發(fā)現(xiàn)1次新問題，通過反復循環(huán)實現(xiàn)提高血液標本質(zhì)量持續(xù)改進的目的，使護理質(zhì)量以螺旋式形態(tài)保持持續(xù)上升的良好趨勢[4]。

2 結(jié) 果

2.12組患者血液標本的采集問題結(jié)果比較 見表1、2。

表1 對照組標本采集問題結(jié)果比較(n=500)

表2 觀察組標本采集問題結(jié)果比較(n=500)

2.22組血液標本的合格率結(jié)果比較 對照組500例血液標本中，不合格標本81例，不合格率16.2%；觀察組500例血液標本中，不合格標本37例，不合格率7.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3實施品管圈后目標達標率 目標達標率=(改善后―改善前)/(目標值―改善前)×100%=(37―81)/(37―81)×100%=100%；進步率=(改善前―改善后)/改善前×100%=(81―37)/81×100%=54.3%。

3 討 論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展與進步，血液標本檢驗的項目越來越多，對檢驗結(jié)果的準確性也提出了更高的要求。血液標本不合格不僅影響檢驗結(jié)果的準確性，還可導致正常的檢驗無法順利進行，無法為臨床對疾病診斷提供有效的依據(jù)，失去了開展血液檢驗的價值，嚴重時甚至延誤或者誤導臨床診療。所以，針對當前護士臨床采血存在的問題，分析問題產(chǎn)生的原因再制訂相應(yīng)的改進措施，從而降低血液標本的不合格率[5]。品管圈是指由相同、相近或互補工作場所的人員自動自發(fā)組成數(shù)人1個圈的小圈團體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序解決工作管理、現(xiàn)場與文化等各方面所發(fā)生的問題及課題[6]。品管圈是一種較活潑的品管形式，最終目的是提高產(chǎn)品質(zhì)量和提高工作效率。 陳鵬等[7]研究報道，品管圈的推動能提升患者滿意度、節(jié)約醫(yī)藥成本、提高工作效率、優(yōu)化流程等。通過品管圈活動的開展,優(yōu)化血液標本的采集流程,有效降低臨床標本的不合格例數(shù),從而提高標本采集質(zhì)量和患者滿意度,保證標本檢驗前質(zhì)量安全。王顯柏等[8]研究表明，品管圈活動經(jīng)過全體合作、集思廣益，不僅有利于發(fā)現(xiàn)和整改臨床護理中的各種問題，提高全體成員的主觀能動性，還能加強護理人員之間的溝通，有利于團隊精神的建立和醫(yī)院管理文化的形成。這種文化的形成激起廣大護士的聰明才智和管理熱情，對構(gòu)成護理質(zhì)量的各個要素進行計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制，保證護理服務(wù)達標和滿足服務(wù)對象需求。

3.1臨床采血常見問題及原因分析

3.1.1凝血標本 (1)護士原因。操作不熟練、采血時動作太慢，導致血液在注射器中凝固；另外，血液進入試管后未及時搖勻或者搖勻時間不足，出現(xiàn)微凝血塊。(2)患者因素。個別患者由于靜脈過小，抽血時血管不理想，采血不順暢需反復穿刺，組織破壞過多導致血液在針筒中凝固。(3)容器因素。由于真空管內(nèi)抗凝劑劑量過少，血液和抗凝劑無法充分混勻，不能發(fā)揮抗凝作用。

3.1.2溶血標本 溶血主要是血液標本在采集、運輸、分離、保存等過程中，因各種因素造成紅細胞體外破裂。導致標本溶血的主要原因有采血后注入試管的速度過快，試管中有泡沫，搖動抗凝管的方式錯誤或者幅度過大，另外在溫度較高的環(huán)境下，血液標本擱置時間長也易出現(xiàn)溶血[10]。

3.1.3采血量過多或者過少 標本量過少的主要原因有采血不順利、試管破裂、標本外溢；標本量過多的主要原因有血流過快、護士抽血動作過慢[11]。

3.1.4脂血標本 脂血是所含脂質(zhì)成分明顯高于正常，原因主要為患者血脂太高，抽血之前未做準備。

3.1.5條碼粘貼不規(guī)范 主要為試管上無患者姓名或者血液標本和條碼不吻合。

3.1.6用錯采血管 導致這些問題的原因為護士錯拿不同的抗凝管、空管[12]。

3.2護士臨床采血常見問題解決措施 為了提高血液標本的合格率，通過分析護士臨床采血存在的問題及原因進行品管圈活動：(1)開展相關(guān)專題講座并進行操作、理論考試，并對采集流程標準化，包括對護理人員進行標本采集培訓；組織操作、理論考試；對考試結(jié)果不理想者進行單獨培訓；對標本采集流程標準化。(2)通過QQ、微信平臺提供標本采集培訓PPT及其相關(guān)資料進行自學和統(tǒng)一培訓，將標本采集手冊放護士站，指導護士正確完成標本采集。(3)要求專人使用運送箱運送標本，購買專用標本箱，對運送標本者進行培訓，標本交接必須完成交接記錄。(4)將標本采集制作成相關(guān)海報粘貼于病區(qū)，制作采血前注意事項。

本研究結(jié)果表明，開展品管圈活動后，觀察組不合格率(7.0%)明顯低于對照組(16.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),證實品管圈活動具有降低血液標本不合格率的作用。通過品管圈小組活動，護士首先提升了通過團隊力量解決問題的能力，在團隊中尋找到自己的位置并提升個人的責任意識，體現(xiàn)個人價值。其次，運用品管圈解決工作中最常見的、不起眼、但經(jīng)常發(fā)生的問題，使圈員們掌握了品管圈的活動流程，將工作從小事、細節(jié)做起。再次，品管圈活動提高了小組成員工作積極性，解決了工作中存在的問題，達到了品管圈活動的目標，獲得了可觀的無形成果。最后，品管圈活動凝聚了團隊的力量，提高了護理安全質(zhì)量，減少護患之間的矛盾，最終提高患者對護士及醫(yī)院的滿意度。

綜上所述，通過實施品管圈活動，醫(yī)師與護理人員對檢驗項目的熟悉度顯著增加，標本運送人員對標本運送相關(guān)知識知曉率達到100%，患者采血準備知曉率提高，依從性顯著上升，由患者準備不足而造成的不合格標本明顯減少。

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