張麗麗，李琴幸子，劉 鳳，陳安林，喬 森

(遵義醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系，貴州遵義 563000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑及抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用，使細(xì)菌的耐藥性越來越嚴(yán)重，各種介入性檢查治療和導(dǎo)管留置普遍開展，導(dǎo)致血流感染的發(fā)病率明顯增多，臨床敗血癥、菌血癥、真菌血癥(統(tǒng)稱血流感染)的發(fā)生率明顯增加，因此，血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥性分析成為血流感染診斷和病情監(jiān)測(cè)的重要手段[1]。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該定期對(duì)本地區(qū)細(xì)菌的分布及其耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè),掌握細(xì)菌譜的變化及耐藥性變遷,為臨床合理用藥提供有效幫助?，F(xiàn)對(duì)遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院近4年從血培養(yǎng)中分離到的3 919株病原菌及其耐藥性進(jìn)行回顧性分析，為臨床有效地治療感染和合理用藥提供依據(jù),結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來源 遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2012-2015年臨床各科室送檢血培養(yǎng)中培養(yǎng)分離的3 919株病原菌。血培養(yǎng)采用BD BACTEC9240、BACTEC FX400全自動(dòng)血培養(yǎng)儀，陽性轉(zhuǎn)種相應(yīng)平板,分離細(xì)菌。

1.2檢測(cè)方法 采用VITEK-2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定和藥敏分析系統(tǒng)，配套專用試劑及鑒定卡進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn),方法嚴(yán)格按說明書操作。藥敏結(jié)果判斷參照2011-2014年版美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3質(zhì)控菌株 大腸埃希菌 (ATCC 25922)、金黃色葡萄球菌 (ATCC 25923)、銅綠假單胞菌 (ATCC 27853)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Whonet5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1病原菌構(gòu)成比及排序變化 4年共分離出病原菌3 919株，革蘭陽性球菌共1 929株，所占構(gòu)成比為49.2%，革蘭陰性細(xì)菌共1 903株，所占構(gòu)成比為48.6%，真菌共77株，所占構(gòu)成比為2.0%；2012-2015年，排名前3位的細(xì)菌為大腸埃希菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌。在2012-2015年居首位的均是大腸埃希菌。真菌的構(gòu)成比在2012-2014年，比例不斷增高(0.8%～2.5%)，2015年為1.8%。見表1。

表1 2012-2015年病原菌的株數(shù)及構(gòu)成比[n(%)]

2.2大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)情況 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs呈逐年上升的趨勢(shì)。見表2。

2.3常見病原菌的耐藥性變化 金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌針對(duì)慶大霉素的耐藥率呈現(xiàn)逐年降低的趨勢(shì)，對(duì)萬古霉素和利奈唑胺的耐藥率為0。2012-2015年常見革蘭陰性桿菌耐藥率見表4，大腸埃希菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率前3年逐年下降，由2012年的2.0%降至2014年的0.5%；而肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率逐年上升。見表3、4。

表2 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs情況[n(%)]

表3 2012-2015年金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌的耐藥率比較(%)

注：-為無數(shù)據(jù)

表4 2012-2015年常見革蘭陰性桿菌耐藥率比較(%)

3 討 論

血液細(xì)菌培養(yǎng)有助于明確感染性患者感染部位和病原菌[2]，對(duì)臨床針對(duì)性的抗菌治療及控制細(xì)菌耐藥性至關(guān)重要，可明顯減少病死率，大大提高治愈率[3]。如需時(shí)刻檢測(cè)本地區(qū)血培養(yǎng)細(xì)菌分布，臨床實(shí)驗(yàn)室須定期對(duì)血培養(yǎng)陽性結(jié)果的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和統(tǒng)計(jì)分析[4]。

本研究對(duì)本院近4年從血培養(yǎng)中分離到的3 919株病原菌及耐藥性進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌構(gòu)成比在2012-2015年呈逐年遞減趨勢(shì)，而革蘭陽性球菌構(gòu)成比呈逐年遞增趨勢(shì)，由2012年的46.0%增長(zhǎng)到2015年的51.1%，只有2012年，革蘭陰性桿菌構(gòu)成比高于革蘭陽性球菌，2013年革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌數(shù)量相等，2014-2015年革蘭陽性球菌超過了革蘭陰性桿菌。導(dǎo)致這種變化趨勢(shì)的原因可能和本院臨床使用抗菌藥物的習(xí)慣有關(guān)。革蘭陰性桿菌的分離率基本呈緩慢下降趨勢(shì)，幾年均以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和甲型副傷寒沙門菌為主，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌構(gòu)成比的變化趨勢(shì)不明顯，這與其他報(bào)道基本一致[3-6]，但第3位為甲型副傷寒沙門菌，而非其他文獻(xiàn)報(bào)道的鮑曼不動(dòng)桿菌或銅綠假單胞菌[7-8]，說明本地區(qū)是沙門菌感染的主要疫區(qū)。而甲型副傷寒沙門菌的構(gòu)成比逐年下降，從2012年的2.9%降到2015年的0.7%，說明本地區(qū)衛(wèi)生部門對(duì)傳染病傷寒的預(yù)防是有效果的。

本研究結(jié)果還顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs率呈逐年上升的趨勢(shì)。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)的對(duì)第3代頭孢菌素及單酰胺類抗菌藥物耐藥的一類酶[9]。雖然目前CLSI規(guī)定，使用現(xiàn)行判讀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，在報(bào)告之前不再常規(guī)做ESBLs試驗(yàn)。但是，ESBLs的統(tǒng)計(jì)仍扮演著流行病學(xué)調(diào)查或控制感染的一個(gè)角色。

另外，近幾年金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對(duì)一些常用抗菌藥物的耐藥性有明顯變化。金黃色葡萄球菌對(duì)紅霉素的耐藥性由2013年的69.5%降至2014年的47.5%，對(duì)利福平由2012年的41.0%降至2013年的8.5%，2014-2015年耐藥率穩(wěn)定在11.0%左右，對(duì)左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率分別從47.5%降至13.6%，從30.0%降至13.6%，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)慶大霉素的耐藥率在2012-2015年都逐年下降，這一方面和近些年國(guó)家嚴(yán)格管控抗菌藥物和要求臨床醫(yī)生合理規(guī)范使用抗菌藥物有密切的關(guān)聯(lián)，另一方面可能和本院臨床使用抗菌藥物的習(xí)慣有關(guān)系。2013年金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率最高(20.3%)，2015年最低(7.7%)；這可能和臨床不常使用復(fù)方磺胺甲噁唑有關(guān)系。這4年內(nèi)未分離出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)所列出的抗菌藥物耐藥率總體沒多大改變，除了2012年的大腸埃希菌對(duì)頭孢吡肟的耐藥率為49.7%，但到了2014年則下降為12.0%，肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林/舒巴坦的耐藥率由74.4%降至32.7%，大腸埃希菌對(duì)氨芐西林的耐藥最嚴(yán)重，高達(dá)94.0%；大腸埃希菌對(duì)氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率均超過60.8%，而對(duì)頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星有較好的敏感性。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢替坦耐藥率低，因此可作為治療由肺炎克雷伯菌所致血流感染的有效抗菌藥物。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為(0～0.4%)和(0～2.3%)，這一數(shù)據(jù)說明本院分離耐碳青霉烯的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌逐年增多，應(yīng)引起重視。

以上數(shù)據(jù)表明，本院血流感染性疾病逐年上升，革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌的構(gòu)成比在變化，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性也有變化。臨床醫(yī)生一定要依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗菌藥物,減少不合理的經(jīng)驗(yàn)性治療,并力爭(zhēng)降低或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。而臨床一旦確診血流感染，就應(yīng)該根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果合理、足量地應(yīng)用敏感而合適的抗菌藥物，而且，還需適時(shí)對(duì)臨床上常見病原菌的耐藥率進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果選用與之相對(duì)應(yīng)的有效措施加以干預(yù)和控制。

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