龔國杰，牛偉亞，孟 塬，艾尼瓦爾·巴高，王 俊，許 婧

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院北院普外科，烏魯木齊 830054)

肛門失禁是排便功能紊亂的一種癥狀，患者失去控制排氣、排便的能力，是一種無意識(shí)的狀態(tài)，雖不直接威脅生命，但造成身體和精神上的痛苦，嚴(yán)重干擾患者正常生活和工作[1]。成人的發(fā)病率為1.4%～3.0% ，有報(bào)道顯示可以高達(dá)12.0%[2]。而且由于患者隱瞞病情也會(huì)導(dǎo)致發(fā)病率被低估。一般認(rèn)為女性通常由于分娩有關(guān)的損傷導(dǎo)致發(fā)病率高于男性，但是并沒有找到確切的兩性之間差異的流行病學(xué)證據(jù)，且還有一些研究報(bào)道稱男性發(fā)病率高于女性[3]。肛門失禁被認(rèn)為是由于多種致病因素共同作用所導(dǎo)致[4]。本研究的主要目的是評(píng)估肛門失禁患者女性和男性之間生活質(zhì)量的差異，次要目標(biāo)是評(píng)估男性和女性發(fā)病機(jī)制、病理、生理學(xué)差異，以及對(duì)其生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年1月至2016年1月本院收治的61例肛門失禁患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡為18～80歲；(2)結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史確診為肛門失禁；(3)無心、肺、腎等重要器官功能不全；(4)入院前未接受過系統(tǒng)治療；(5)有完整的臨床隨訪資料。所有患者均簽署知情同意書并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2方法 收集入組患者的教育程度、社會(huì)地位、婚姻狀況等人口統(tǒng)計(jì)特征。所有患者均接受肛門直腸測(cè)壓和直腸腔內(nèi)超聲檢查。運(yùn)用肛門直腸測(cè)壓檢查肛門內(nèi)外括約肌的完整性，以及恥骨直腸肌有無異常，主要采用直徑為5 mm的標(biāo)準(zhǔn)灌注式導(dǎo)管，導(dǎo)管頂端連接于一氣囊，用于充盈直腸，其上方7 cm有4～8個(gè)放射狀排列的通道，每?jī)赏ǖ篱g成45°～90°角。采用多導(dǎo)記錄定儀(Medtronic,USA)記錄數(shù)據(jù)，肛門直腸測(cè)壓分析軟件(Medtronic)進(jìn)行分析。具體方法：(1) 患者左側(cè)曲膝臥位，左側(cè)臀部下置一便盆。(2)灌注式測(cè)壓導(dǎo)管經(jīng)潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑后經(jīng)肛門插入6 cm。(3)檢測(cè)前休息2～10 min，以便患者適應(yīng)導(dǎo)管。(4)以直腸和/或肛管內(nèi)壓做基線進(jìn)行檢測(cè)。運(yùn)用直腸腔內(nèi)超聲檢查(日立VISION 9500超聲儀，可提供360°的軸向圖像)評(píng)估肛管直腸黏膜下層、內(nèi)外括約肌及其周圍組織結(jié)構(gòu)，觀察有無括約肌受損。發(fā)病機(jī)制參考Thekkinkattil和Munoz-Duyos 肛門失禁分類方法進(jìn)行評(píng)估。Thekkinkattil分類考慮4個(gè)原因，包括創(chuàng)傷性、神經(jīng)源性、多發(fā)性和特發(fā)性,而Munoz-Duyos分類主要包括分娩損傷、肌肉源性、神經(jīng)源性、先天性、多因性和特發(fā)性6個(gè)原因。

大便組成由Bristol大便性狀量表評(píng)分進(jìn)行分析。臨床癥狀嚴(yán)重程度運(yùn)用Wexner評(píng)分表和Vaizey評(píng)分表；Wexner評(píng)分表包括固體糞便、液體糞便、腸胃氣失禁、需要穿戴護(hù)墊、生活方式改變5個(gè)項(xiàng)目，需要持續(xù)4周以上。對(duì)于每個(gè)項(xiàng)目來說，根據(jù)從不給予至始終/每日給予0～4分評(píng)分。5個(gè)項(xiàng)目總和是總分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)范圍為0～20分，表示完全可控至完全失禁。Vaizey評(píng)分表的目的是通過考慮排便急迫性和止瀉劑的使用，對(duì)Wexner評(píng)分表進(jìn)一步完善，增加了需要墊糞墊或阻塞肛門、需要服用止瀉藥、缺乏超過15 min的控便能力3個(gè)項(xiàng)目。評(píng)分范圍為0～24分，表示完全可控至完全失禁。

運(yùn)用肛門失禁生活質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)(FIQL)和歐洲五維健康量表(EQ-5D)來評(píng)估患者一般生活質(zhì)量，F(xiàn)IQL為29個(gè)條件特異性生活質(zhì)量問卷，包含4個(gè)維度:生活方式(10個(gè)問題)、行為方式(9個(gè)問題)、抑郁/自我接受(7個(gè)問題)和應(yīng)對(duì)尷尬(3個(gè)問題)，評(píng)分越高代表生活質(zhì)量越好，分為1分(總是)、2分(從無)、3分(強(qiáng)烈同意)、4分(強(qiáng)烈反對(duì))。EQ-5D量表從5個(gè)維度對(duì)自我健康情況進(jìn)行描述，包括行動(dòng)能力、自己照顧自己能力、日常活動(dòng)能力、疼痛或不舒服、焦慮或抑郁。每個(gè)維度又包含3個(gè)水平：沒有任何困難、有些困難、有極度困難。它還包括一個(gè)患者自評(píng)總體健康狀況視覺類比量表(EQ-VAS)得分，參考值介于0分(最差的健康狀態(tài))至100分(最佳的健康狀態(tài))。EQ-5D系統(tǒng)性描述可以轉(zhuǎn)換為單指數(shù)，總結(jié)其評(píng)分范圍為0～1分，表示糟糕的健康狀態(tài)到最佳健康狀態(tài)。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床特征 61例入選患者中肥胖患者16例，即體質(zhì)量指數(shù)(BMI)>30 kg/m2。男性與女性之間在既往病史中，有過盆腔放療或低位直腸切除術(shù)的患者例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在病程上，有76.9%的男性患者和62.9%的女性患者病程小于1年，見表1。

表1 患者一般臨床資料比較或n(%)]

2.2肛門失禁患者的病理生理學(xué)及發(fā)病機(jī)制 61例患者中，94.3%的女性和50.0%的男性有外括約肌功能受損，42.3%的男性和71.4%的女性有內(nèi)括約肌功能受損，男性與女性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，直腸敏感性下降的男性例數(shù)明顯多于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在發(fā)病機(jī)制方面，女性由于分娩導(dǎo)致的損傷比例明顯高于其他因素，而男性多因素共同作用最終導(dǎo)致的損傷比例明顯高于其他因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 肛門失禁的病理生理分類及發(fā)病機(jī)制[n(%)]

注：與多因素比較，*P<0.05；與分娩因素比較，#P<0.05

2.3肛門失禁有關(guān)量表結(jié)果 Bristol大便性狀量表分析顯示32例(52.5%)患者為腹瀉型，20例(32.8%)為便秘型，6例(9.8%)為混合型，除混合型，其他各個(gè)分型之間女性與男性患病例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)于肛門失禁臨床癥狀嚴(yán)重程度的量表分析顯示，Wexner評(píng)分小于或等于9分時(shí)，女性的FIQL評(píng)分結(jié)果低于男性，即對(duì)女性的影響更為嚴(yán)重(P<0.05),在Wexner評(píng)分>9分時(shí)，除了生活方式上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)外，其余均顯示男性得分高于女性(P<0.05)，即男性生活質(zhì)量高于女性。見表3。

表3 肛門失禁量表評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分或n(%)]

續(xù)表3 肛門失禁量表評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分或n(%)]

2.4肛門失禁EQ-5D生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果 EQ-5D評(píng)分結(jié)果表明男性和女性在焦慮和抑郁維度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。在EQ-VAS評(píng)分上男性和女性之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。EQ-5D指數(shù)顯示女性的健康狀況明顯比男性差，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 肛門失禁EQ-5D生活質(zhì)量評(píng)分結(jié)果或n(%)]

表5 對(duì)肛門失禁生活質(zhì)量多因素分析結(jié)果

2.5影響FIQL評(píng)分的多因素分析 Cox回歸分析顯示，Wexner評(píng)分、性別、年齡、焦慮或抑郁都是FIQL評(píng)分的影響因素。Wexner評(píng)分與FIQL評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，即評(píng)分越高生活質(zhì)量越差，年齡每增加1歲，F(xiàn)IQL評(píng)分上升0.055分。EQ-5D評(píng)分中的焦慮或抑郁維度也會(huì)導(dǎo)致FIQL評(píng)分下降。見表5。

3 討 論

肛門失禁是一個(gè)復(fù)雜的生理功能，涉及肛門括約肌的解剖和功能的完整性，糞便的組成，肛門和直腸敏感性，以及內(nèi)在和外在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配情況[1-3]。肛門失禁的病因主要包括神經(jīng)障礙和損傷，肌肉功能障礙和損傷，手術(shù)或外傷，先天性疾病[4]。肛門失禁患者的生活質(zhì)量通常較低，性別對(duì)患者生活質(zhì)量的影響仍存在爭(zhēng)議，有研究發(fā)現(xiàn)性別間沒有差異[5]，還有研究表明女性的平均生活質(zhì)量顯著降低，而男性具有較好應(yīng)對(duì)尷尬的能力[6]。因此了解性別如何影響肛門失禁患者的生活質(zhì)量在治療和幫助患者上具有十分重要的意義。

病理生理學(xué)評(píng)價(jià)旨在確定肛門失禁是否由排便功能和解剖結(jié)構(gòu)因素引起。在發(fā)病機(jī)制上傷害到外部肛門括約肌會(huì)直接導(dǎo)致肛門失禁，而損壞內(nèi)部肛門括約肌或肛門血管內(nèi)墊缺陷也會(huì)引起繼發(fā)性肛門失禁[7]。肛門直腸測(cè)壓可測(cè)定內(nèi)、外括約肌及恥骨直腸肌有無異常[8]。失禁患者肛管基礎(chǔ)收縮壓降低，內(nèi)括約肌反射松弛消失，感覺直腸膨脹，耐受容量減少。直腸腔內(nèi)超聲檢查能清晰地顯示出肛管直腸黏膜下層、內(nèi)外括約肌及其周圍組織結(jié)構(gòu)，可協(xié)助診斷肛門失禁，觀察有無括約肌受損。

肛門失禁分類方法主要參照Munoz-Duyos分類及Thekkinkattil分類，兩種分類的區(qū)別在于前者將創(chuàng)傷性分為分娩損傷和肌肉損傷兩類，增加了與性別有關(guān)的影響因素。男性和女性不同的病理生理學(xué)和發(fā)病機(jī)制已經(jīng)被其他研究證實(shí)[9]。本研究中，94.3%的女性和50.0%的男性存在外括約肌功能受損，而只有71.4%的女性和42.3%的男性存在內(nèi)括約肌功能受損。Wexner 和Vaizey肛門失禁評(píng)分結(jié)果與生活質(zhì)量嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)。但是Vaizey評(píng)分中排便能力控制的維度對(duì)于生活質(zhì)量的評(píng)估至關(guān)重要。本研究表明幾乎一半的患者都有腹瀉的傾向，Bristol糞便評(píng)分為5或6分，本研究中有8.6%的女性和19.2%的男性為腸易激綜合征，有嚴(yán)重胃腸病的患者通常表現(xiàn)為腹瀉。

本研究中，F(xiàn)IQL量表中應(yīng)對(duì)尷尬維度得分較低最為常見，表明尷尬是患者最常感受的情緒，患者在工作生活中努力避免尿失禁發(fā)作。COHAN等[6]研究發(fā)現(xiàn)FIQL評(píng)分量表中男性在提高應(yīng)對(duì)尷尬的評(píng)分上具有明顯優(yōu)勢(shì)。但是，其他研究中并沒有發(fā)現(xiàn)性別的明顯差異[7]。女性和男性有關(guān)生活質(zhì)量差異的影響可以解釋為存在不同的社會(huì)期望，傳統(tǒng)上女性的個(gè)人形象被認(rèn)為更重要。EQ-5D已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于糞便及尿失禁在內(nèi)的評(píng)估和治療中[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀嚴(yán)重程度相同的患者，男性和女性之間在FIQL量表和EQ-5D指數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對(duì)生活質(zhì)量的影響女性大于男性。根據(jù)Wexner肛門失禁評(píng)分情況分為2組，Wexner< 9分和Wexner≥9分，評(píng)分為9分被認(rèn)為是肛門失禁影響生活質(zhì)量的截點(diǎn)[11]。本研究顯示其他因素相同的患者，性別對(duì)生活質(zhì)量的影響大于嚴(yán)重程度、年齡和焦慮/抑郁等其他因素。肛門失禁的女性可能會(huì)經(jīng)歷個(gè)人形象認(rèn)知的不和諧，使其容易抑郁，甚至與社會(huì)隔離。這種社會(huì)影響也可以解釋其他研究中因社會(huì)環(huán)境不同而引起的差異。

本研究的缺陷在于糞便組成的數(shù)據(jù)，并沒有進(jìn)行系統(tǒng)的日常記錄，此外由于男性更容易隱瞞病情，導(dǎo)致男性患者例數(shù)較少。肛門失禁患者的治療和預(yù)后管理較復(fù)雜，在臨床實(shí)踐中，改善生活質(zhì)量是治療的最終目標(biāo)，因此，了解影響生活質(zhì)量的所有因素非常重要。本研究表明，臨床嚴(yán)重程度只是肛門失禁的一個(gè)方面，即使嚴(yán)重程度是中度或輕度，肛門失禁也會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，其中性別是影響肛門失禁患者生活質(zhì)量的重要因素，并且對(duì)女性的影響明顯大于男性。

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