谷海洋，孫 靜

(山東省龍口市人民醫(yī)院，山東 煙臺 265700)

腰椎間盤突出癥是推拿科的常見病、多發(fā)病，是臨床引起腰腿疼痛、麻木的主要原因之一。多數(shù)腰椎間盤突出癥患者可通過手法、牽引、用藥等非手術(shù)療法取得良好療效。袁相龍主任醫(yī)師從事推拿臨床、教學(xué)及科研40余年，他在總結(jié)前人手法治療腰椎間盤突出癥基礎(chǔ)上，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，通過對手法反復(fù)研究及臨床整理，形成了一套治療腰椎間盤突出癥行之有效的方法，筆者有幸進(jìn)入袁相龍主任醫(yī)師門下，從師臨證，受益匪淺。現(xiàn)將袁相龍主任醫(yī)師麻醉下正骨推拿治療腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 明確診斷，重視專科檢查

腰椎間盤突出癥是由于腰椎退行性改變或外力作用引起的腰椎間盤內(nèi)、外壓力失衡引起腰椎纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而壓迫腰椎管內(nèi)神經(jīng)根、血管、脊髓或馬尾神經(jīng)導(dǎo)致的一系列臨床癥狀，主要表現(xiàn)為腰痛和下肢放射性痛麻，甚至出現(xiàn)大小便失禁等[1]，是推拿治療的主要疾病之一。袁相龍主任醫(yī)師認(rèn)為，根據(jù)患者的病史、臨床癥狀、?？企w征及結(jié)合腰椎CT、MRI等影像學(xué)檢查的椎間盤的病理改變，即可明確診斷腰椎間盤突出癥。在診斷本病時(shí)，根據(jù)椎間隙改變、椎間盤突出方向、突出物大小、神經(jīng)根是否受壓及由此產(chǎn)生的癥狀與患者表現(xiàn)的臨床癥狀是否一致，臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)一致時(shí)，方可確診。有些患者腰椎CT或MRI顯示椎間盤突出比較明顯，但生活中無臨床癥狀，應(yīng)診斷為腰椎間盤突出，而非腰椎間盤突出癥。

臨床中，袁相龍主任醫(yī)師經(jīng)常采用三步診斷法：先問診，再進(jìn)行?？企w格檢查，后看影像學(xué)表現(xiàn)，三位一體，避免本病的誤診及漏診。袁相龍主任醫(yī)師尤其重視觸診和特殊檢查在推拿診療中的作用，他經(jīng)常舉腰椎間盤突出癥與梨狀肌綜合征的例子，二者均可引起坐骨神經(jīng)痛，診斷與治療卻差別甚遠(yuǎn)。腰椎間盤突出癥患者腰部和/或下肢痛麻，病變腰椎棘突間和/或棘突旁壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性；梨狀肌綜合征患者臀部及下肢有痛麻癥狀，梨狀肌處壓痛，腰部無壓痛點(diǎn)，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)陽性，直腿抬高試驗(yàn)在30°～60°時(shí)疼痛明顯、超過60°疼痛減輕[2]。通過上述癥狀及體征可以對二者進(jìn)行鑒別診斷，選擇不同部位的治療。若診斷不明確，則治療費(fèi)時(shí)費(fèi)力，且增加患者痛苦。袁相龍主任醫(yī)師經(jīng)常強(qiáng)調(diào)臨床診斷時(shí)要勤動手，才能在臨床治療時(shí)少走彎路。

2 麻醉下正骨推拿治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 手法操作適應(yīng)證 本法針對年齡為18～60歲的腰椎間盤膨出及腰椎間盤輕、中度突出者，合并有(或無)下肢癥狀患者。嚴(yán)重椎間盤突出及脫出或伴有馬尾綜合征者，腰椎嚴(yán)重滑脫、腰椎椎管狹窄者等不是本療法的適應(yīng)證。

2.2 具體操作 本法具體操作如下：①硬膜外麻醉。于L4～5棘突間進(jìn)針，至硬膜外后注入2%利多卡因5 mL、復(fù)方倍他米松1 mL、彌可保針1 mg混合液，10～15 min可麻醉成功。予以血壓監(jiān)測、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，若正常則予以手法。②手法操作。第1步：腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法?；颊呷⊙雠P位，助手按壓固定患者雙肩，術(shù)者將患者雙下肢屈膝、屈髖后做腰椎旋轉(zhuǎn)扳法，先做患側(cè)，后做健側(cè)。左右各2次。第2步：直腿抬高壓腿法?；颊呷⊙雠P位，術(shù)者將患腿屈膝、屈髖，一手固定足跟部，一手扶住膝部，再緩慢伸直膝關(guān)節(jié)，直至被動抬高至90°,做直腿抬高扳法，重復(fù)做2次。注意觀察患者的表情，不可強(qiáng)行牽拉，以免損傷腘繩肌。第3步：腰椎斜扳法?；颊呷?cè)臥位，先做患側(cè)，后做健側(cè)，左右各1次。第4步：腰椎機(jī)械牽引法?；颊呷「┡P位，將牽引帶分別固定在上腰部及骨盆，松緊適中，予以腰椎后伸位15°～30°，牽引時(shí)間約20 min，牽引重量以患者體重的1/3～1/2為宜。第5步：牽引下腰椎后伸擠壓扳法?；颊呷『笊鞝恳唬g(shù)者立于患側(cè)，用肘部壓在病變部位椎旁處，進(jìn)行有節(jié)奏地?cái)D壓，一松一緊，重復(fù)10余次。操作結(jié)束，用平車將患者送入病房。

2.3 后續(xù)治療與功能鍛煉相結(jié)合 正骨推拿治療后患者絕對臥床休息7 d。前3 d予以20%甘露醇100 mL靜脈滴注和甲強(qiáng)龍40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注治療，消除神經(jīng)根及局部軟組織水腫。同時(shí)指導(dǎo)患者床上腰部肌肉功能鍛煉，俯臥位時(shí)行上身俯臥撐運(yùn)動，仰臥位時(shí)行直腿抬高運(yùn)動及五點(diǎn)支撐式運(yùn)動。上述3項(xiàng)運(yùn)動為1組，每日3～5次，每次10 min，逐漸增加次數(shù)和力量，以腰腿不痛為原則，1周后在腰圍保護(hù)下下床活動。

3 典型病例

4 小結(jié)

麻醉下正骨推拿是目前保守治療腰椎間盤突出癥的常用方法，有操作簡便安全、療效好、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。硬膜外麻醉可以緩解神經(jīng)疼痛，消除局部組織痙攣，利于手法操作，充分發(fā)揮手法的作用。甲強(qiáng)龍及甘露醇可在推拿手法后改善局部循環(huán)，促進(jìn)炎癥的消退和腰腿癥狀的恢復(fù)。推拿手法可以緩解肌肉痙攣，松解神經(jīng)根粘連，達(dá)到活血通絡(luò)止痛、理筋整復(fù)的目的。

4.1 手法作用力 本法治療以運(yùn)動類手法為主，以“穩(wěn)、準(zhǔn)、巧、快”為原則。即用力要穩(wěn)，對腰椎間盤突出處關(guān)節(jié)的固定要穩(wěn)；腰椎間盤突出節(jié)段及突出方向定位要準(zhǔn)；手法操作用力輕巧，不能使用蠻勁或爆發(fā)力，不能超越正常關(guān)節(jié)活動的生理范圍；復(fù)位手法動作要快，動作過慢不能達(dá)到整復(fù)要求，容易造成人為的關(guān)節(jié)損傷。治療時(shí)做到機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手從心轉(zhuǎn)，法從手出，使患者不知所苦。

4.2 手法治療作用機(jī)制 本組手法作用力為牽拉、旋轉(zhuǎn)、后伸及擠壓作用力的復(fù)合。旋轉(zhuǎn)整復(fù)法及腰椎斜扳法可有效糾正旋轉(zhuǎn)錯位和腰椎后關(guān)節(jié)紊亂，旋轉(zhuǎn)時(shí)可在瞬間牽拉椎間軟組織。扭轉(zhuǎn)和剪切的復(fù)合作用力，易松解粘連，使椎間盤發(fā)生輕度移位，使緊壓神經(jīng)根的突出物遠(yuǎn)離神經(jīng)根，解除其與周圍神經(jīng)根的緊張關(guān)系。腰椎機(jī)械牽引可使后縱韌帶形成對椎間盤的推力,還能使椎間盤內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，形成向椎間盤中央的吸引力[3]。同時(shí)予牽引下腰椎后伸位擠壓法，有利于突出物的部分回納，恢復(fù)腰椎生理曲度。研究顯示，直腿抬高時(shí)，坐骨神經(jīng)受到牽拉，神經(jīng)根在椎間孔中向下移動，L4神經(jīng)根移動1.5 cm，L5神經(jīng)根移動3.0 cm[4]。故直腿抬高扳法可以使神經(jīng)根牽連位移，松解神經(jīng)根與周邊組織的粘連。后期治療和功能鍛煉，可加強(qiáng)腰椎脊柱兩側(cè)肌肉力量，促進(jìn)脊柱內(nèi)外力學(xué)平衡的恢復(fù)，具有治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

4.3 手法操作注意事項(xiàng) 腰椎間盤突出的方向，決定手法作用力的方向。單側(cè)腰椎間盤突出癥，治療以患側(cè)為主，中央型及偏中央型腰椎間盤突出癥，手法作用于脊柱兩側(cè)。治療時(shí)嚴(yán)格遵循手法的操作規(guī)程，做到作用力的精準(zhǔn)定位、定方向，以確保良好的療效，同時(shí)避免不必要的損傷。

[1]許權(quán)，楊鳳云，段裕庭.手法配合牽引治療腰椎間盤突出癥的研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2016，31(22)：3371-3373.

[2]柳登順，趙立連，張劍赤.實(shí)用頸腰肢痛診療手冊[M]. 鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，2002：306.

[3]燕鐵斌.現(xiàn)代骨科康復(fù)評定與治療技術(shù)[M]. 2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006：322.

[4]胡有谷.腰椎間盤突出癥[M]. 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011：238.