陶水榮

脾臟是腹部閉合性創(chuàng)傷中最容易損傷的實質(zhì)性臟器，約占20%～40%[1]。脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂屬于保留脾臟中較為常規(guī)的一種方法，部分脾動脈栓塞（PSE）是用止血物比如明膠海綿將脾動脈破裂分支處栓上，一般來說，這種明膠海綿閉塞血管的止血時間可以達(dá)到幾周甚至是數(shù)月，這種方法是非永久性閉塞，脾臟組織絕大部分可以得到保留，與此同時其功能自然可以得以完整保留[2]。對于此類患者的護(hù)理需要護(hù)士必須做到迅速、準(zhǔn)確處理，觀察病情仔細(xì)，護(hù)理記錄要及時，觀察到異常問題實時匯報[3]，方能降低手術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，使患者得以早日康復(fù)。我科采用PSE治療28例創(chuàng)傷性脾破裂均取得成功，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年8月-2015年3月在我科住院治療的創(chuàng)傷性脾破裂患者28例，其中男21例，女7例，年齡15～63歲，平均年齡（48.2±12.8）歲，均為閉合性腹部損傷。其中單純性脾破裂23例，多發(fā)傷5例。28例患者腹腔都穿刺抽出不凝聚血液；術(shù)前經(jīng)BUS或CT確診。按美國創(chuàng)傷學(xué)會(AAST)制定的器官損傷標(biāo)準(zhǔn)[4]，Ⅲ級損傷17例，Ⅳ級損傷8例，Ⅱ級損傷3例，Ⅰ級損傷0例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 使用德國西門子Ang iostar Plus DSA操作系統(tǒng)，采用Seldinger 技術(shù)，將5～6 F Cobra導(dǎo)管或RS導(dǎo)管經(jīng)右股動脈插入，根據(jù)出血的情況以及脾臟損傷的情況，選擇性行脾動脈DSA，在透視下，可明顯見到破裂處有很多造影劑出現(xiàn)外滲，此部位局部可以看見呈片狀或者團(tuán)片狀濃染甚至可以看見破裂處動脈中斷，破裂的動脈供血區(qū)不顯影，在破裂的位置得到明確后，可放置導(dǎo)管到脾動脈內(nèi)或者直接通過脾動脈，將15～20粒無菌的明膠海綿顆粒(2 mm×2 mm×2 mm)或明膠海綿條(8 mm×2 mm×2 mm)注入，與此同時可以將造影劑注入，或者將抗生素配好后注入。術(shù)中術(shù)者應(yīng)該盡最大努力將導(dǎo)管插入到為破裂位置供血的脾葉動脈，這樣可以減少栓塞面積。栓塞后再次對脾臟進(jìn)行造影，從而明確止血的效果如何。一般情況下我們選擇右下腹麥?zhǔn)宵c，經(jīng)皮穿刺置入引流管，這樣方便引出腹腔積血，對于那些脾臟破裂出血時間不超過2 d，腹穿積血沒有受到污染的患者，我們收集引流的積血（一般在6 h以內(nèi)），再給患者回輸。

1.2.2 術(shù)前護(hù)理 所有患者術(shù)前均嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑監(jiān)測生命體征及腹部體征變化；迅速建立靜脈通道，擴(kuò)容預(yù)防或治療休克；急查心電圖，快速完善實驗室檢查指標(biāo)，如血常規(guī)、凝血象等；認(rèn)真向患者及其家屬講解介入治療的具體方法及其治療的優(yōu)點，使患者及家屬了解手術(shù)情況，同時降低恐懼；手術(shù)區(qū)備皮、普魯卡因和碘過敏試驗；術(shù)前禁食水6 h、準(zhǔn)備復(fù)方泛影葡胺、0.9%生理鹽水等。

2 結(jié) 果

28例患者病情均及時得以控制，好轉(zhuǎn)后出院，術(shù)后一段時間（一般在15 d以上，但是不超過10個月）行脾臟B超檢查或者腹部CT檢查，證實脾臟無明顯異常，另外再行PLT及IgM、C3、C4 等相關(guān)指標(biāo)測定，指標(biāo)正常表示脾臟免疫功能保留。在術(shù)后治療護(hù)理過程中27例患者均有不同程度的并發(fā)癥，合并1種并發(fā)癥的3例，合并二種并發(fā)癥的8例，合并三種并發(fā)癥的7例，四種并發(fā)癥的9例，只有1例無并發(fā)癥。本組未引起脾膿腫及其它部位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表1。

表1 28例PSE術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 并發(fā)癥觀察及護(hù)理

3.1 發(fā)熱 大多數(shù)的發(fā)熱原因主要為出血后的血液吸收或栓塞后脾臟缺血、壞死物質(zhì)的吸收所致。本組26例患者有不同程度的發(fā)熱，發(fā)生率92.9%。其中7例體溫未達(dá)到38 ℃，除抗炎治療外無特殊處理，持續(xù)4～21 d，3例體溫達(dá)到39 ℃，給予物理降溫及藥物降溫2～5 d后降到38 ℃以下。護(hù)士指導(dǎo)患者多飲水，及時更換衣服和擦洗，同時對患者及家屬講解發(fā)熱的原因，消除顧慮，使其配合治療。

3.2 腹痛 在脾動脈栓塞后，由于栓塞后的局部組織缺血，從而出現(xiàn)壞死，壞死物質(zhì)產(chǎn)生炎性介質(zhì)，從而導(dǎo)致患者左上腹疼痛，有甚者可以放射至左肩。本組25例患者發(fā)生不同程度的腹痛，發(fā)生率89.3%，均遵醫(yī)囑予氟比洛芬酯50 mg靜脈點滴或吲哚美辛栓納肛等對癥治療后緩解，持續(xù)3～5天不等。同時護(hù)士對患者做好心理護(hù)理和知識宣教很重要，消除其緊張恐懼心理，增加治愈的信心。

3.3 肺部感染、肺不張 術(shù)后絕大部分患者可能會放置腹腔引流管，患者不能活動，長期躺在床上為主，患者同時也會出現(xiàn)不同程度的疼痛，從而使得呼吸運動受限，呼吸運動受限后，可能出現(xiàn)支氣管不暢，最后出現(xiàn)肺不張，有甚者出現(xiàn)肺部感染。本組7例患者發(fā)生肺不張，發(fā)生率25.0%，肺部感染2例，發(fā)生率7.1%，遵醫(yī)囑予抗感染治療，護(hù)理予霧化吸入、吹氣球呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽咳痰等措施，在病情容許的情況下幫助患者早日下床走動、指導(dǎo)飲食增加營養(yǎng)，控制肺部感染，減輕肺不張的發(fā)生。

3.4 胸腔積液 由于脾臟栓塞梗死后，脾包膜緊張容易引起胸膜反應(yīng)，由于脾臟的位置居左，胸腔積液一般發(fā)生在左側(cè)。本組16例患者并發(fā)胸腔積液，發(fā)生率57.1%，醫(yī)囑予抗感染、胸穿抽積液、胸腔閉式引流，護(hù)理予鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰及胸腔閉式引流護(hù)理。

3.5 腹腔引流管護(hù)理 本組腹腔置管24例，置管率85.7%，置管時間1～14 d，置管期間密切觀察記錄引流量的大小、引流液的性狀。當(dāng)每小時引流量低于20 mL時，或者拔管前復(fù)查腹腔的B超或CT，提示無出血后方可拔管。

3.6 脾膿腫的觀察 當(dāng)栓塞血管所供脾臟組織的面積較大，這樣壞死的組織就會較多，較多的壞死組織就難以吸收，這樣可能會導(dǎo)致脾臟膿腫的出現(xiàn)，或者感染也可致脾臟壞死部位形成膿腫，本組無病例發(fā)生。為了盡量避免此并發(fā)癥，醫(yī)生手術(shù)過程中需要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后護(hù)士對持續(xù)發(fā)熱的患者嚴(yán)密觀察腹部體征的變化及行B超跟蹤檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)。

3.7 其它部位栓塞的觀察 脾臟栓塞術(shù)后護(hù)士需要嚴(yán)密觀察患者雙下肢的癥狀和體征。明確是否具有“5P”征即疼痛pain，感覺異常paresthesia，麻痹paralysis，無脈pulselessness，蒼白pallor。一旦出現(xiàn)，則可能出現(xiàn)了下肢血栓形成；同時觀察患者胸部體征，倘若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等情況應(yīng)考慮肺栓塞，需急診搶救；如果出現(xiàn)偏癱、言語不清、口角歪斜等應(yīng)考慮腦栓塞可能。如果出現(xiàn)上述情況，護(hù)士需立即通知醫(yī)生，并做好搶救工作。本組資料無此并發(fā)癥發(fā)生。

3.8 穿刺點及術(shù)側(cè)下肢血運情況觀察 術(shù)后常規(guī)右下肢制動，腹股溝穿刺點鹽帶加壓包扎8～12 h，預(yù)防穿刺點局部滲血形成血腫；每半小時觀察局部情況1次，可根據(jù)足背動脈搏動、末梢皮膚顏色、溫度、感覺等情況再適當(dāng)放松加壓包扎。28例患者均未發(fā)生穿刺點滲血和下肢血運障礙。

3.9 胰腺炎、腹膜后血腫的觀察 胰腺炎是由于胰腺壞死胰酶外溢所致。胰腺炎的臨床表現(xiàn)主要有惡心、腹痛、嘔吐、腹脹，實驗室指標(biāo)有血淀粉酶高，腹部CT胰腺可能出現(xiàn)腫脹，一旦出現(xiàn)上述所說的情況，患者可能并發(fā)胰腺炎，此時應(yīng)及時給予禁食、胃腸減壓、抑酸、解痙止痛處理。腹膜后血腫是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥但很少發(fā)生，往往與操作不熟練，血管畸形硬化等造成穿刺、置管不順利損傷血管、器官所致，而不是血管造影導(dǎo)管創(chuàng)傷引起，吳海紅等[5]報道術(shù)中抗凝劑應(yīng)用也有發(fā)生腹膜后血腫的危險。因此術(shù)后護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征及有無腹痛、背痛癥狀，動態(tài)檢測血常規(guī)等，本組病例無胰腺炎、腹膜后血腫的發(fā)生。

3.10 飲食與休息護(hù)理 患者術(shù)后需絕對臥床24小時，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，根據(jù)生命體征變化適當(dāng)延長監(jiān)測時間。術(shù)后1～2 d禁食，經(jīng)靜脈輸液，3 d后逐步過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)，增加蔬菜和水果，防止便秘。因脾臟具有豐富的血管，并且組織脆弱，所以栓塞術(shù)后1周左右無其他禁忌方可下床適當(dāng)活動，出院后3個月內(nèi)不宜從事重體力勞動，防止引起再出血，本組30例病例3個月內(nèi)無再出血發(fā)生。

4 小 結(jié)

外傷性脾破裂引起腹腔內(nèi)大出血易致患者生命危險，治療脾破裂首要措施是止血。脾動脈栓塞治療外傷性脾破裂手術(shù)簡便、快速、可重復(fù)、禁忌癥與并發(fā)癥少，更重要是保留脾臟。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)護(hù)及重視術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,是提高治療效果的重要保證。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉茂輝,周愛國,胡學(xué)捷.超選擇性栓塞治療125例外傷性脾破裂的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2013,27(5):1384～1385.

[2] 謝少清,趙濤.外傷性脾破裂行部分脾動脈栓塞術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理[J].2004,9(10):837～838.

[3] 徐葉梅.外傷性脾破裂保守治療的護(hù)理[J].護(hù)理實踐與研究,2012,21(9):69～70.

[4] 李鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:791.

[5] 吳海紅,魏衛(wèi),崔寧,等.介入治療致腹膜后血腫的原因分析與診治[J].臨床研究,2009,18(10):1095～1096.